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INTRODUCCIÓN
El envejecimiento en la provincia de Segovia se presenta como una realidad ineludible y que se mantiene estable en los últimos años, de acuerdo con los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), que muestra una población mayor de 65 años de 34347 personas en el año 2000 y de 34538 personas en el año 20181. Dicho envejecimiento genera que las cohortes de edades más jóvenes deban asumir el cuidado de las personas de más edad2.
El maltrato en la vejez es una situación que se presenta en dicho grupo poblacional y que es difícil de detectar. Este maltrato es entendido como una acción única o repetida de un agresor a una persona anciana, que provoca cualquier tipo de daño físico, psíquico, sexual, social y/o económico3.
La asistencia de enfermería en el medio extrahospitalario no se limita a la resolución de un problema de salud, sino que se hace uso del proceso enfermero con una visión holística del sujeto, atendiendo a las personas ancianas en su contexto4. Por ello, la detección de factores de riesgo de maltrato se muestra como una oportunidad asistencial que permite alertar al sistema de dicha situación para que pueda ser evaluado en profundidad5.
OBJETIVOS
Objetivo general: determinar la frecuencia de factores de riesgo de maltrato en personas ancianas asistidas por la unidad móvil de emergencias extrahospitalarias de Segovia.
Objetivos específicos:
Indicar las características sociodemográficas de las personas ancianas asistidas por la unidad móvil de emergencias extrahospitalarias de Segovia.
Analizar el estado de salud holística de las personas ancianas asistidas por la unidad móvil de emergencias extrahospitalarias de Segovia.
Identificar el tipo de hogar, la relación con el cuidador principal y las circunstancias individuales desfavorables de las personas ancianas asistidas por la unidad móvil de emergencias extrahospitalarias de Segovia.
Estimar la distribución de factores de riesgo de maltrato destacados en las personas ancianas asistidas por la unidad móvil de emergencias extrahospitalarias de Segovia.
Establecer la correlación entre el factor edad y los factores de riesgo de maltrato destacados en las personas ancianas asistidas por la unidad móvil de emergencias extrahospitalarias de Segovia.
METODOLOGÍA
Diseño del estudio
Se trata de un estudio englobado en el paradigma cuantitativo, transversal, de tipo exploratorio, por medio de un análisis descriptivo.
Muestra y su obtención
La muestra está compuesta por un total de 365 ancianos de edad igual o mayor de 65 años, que fueron atendidos por la unidad de emergencias extrahospitalarias de Segovia durante el periodo que va desde el 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2018. Se rechazaron 19 casos en los que no se pudo obtener información de todas las variables de estudio: 11 de ellos por requerir información adicional de un familiar o cuidador y no estar disponible, 3 por ser pacientes desplazados y no contar con informes clínicos que completaran los datos de todas las variables y 5 por contar el paciente con dificultades de audición que imposibilitaron la comunicación. La selección de los participantes se llevó a cabo a través de un muestreo no aleatorio de conveniencia por consecución de casos, en el que se incluyen las personas ancianas que fueron atendidas durante las jornadas laborales de una de las autoras en dicho periodo de tiempo.
Variables de estudio
Las variables que se describen se engloban en 5 categorías:
Características sociodemográficas: edad (65-70 años: senectud; 71-90 años: vejez; más de 91 años: grandes ancianos) y género.
Salud holística: enfermedades crónicas, incontinencia urinaria y/o fecal, deterioro cognitivo, grado de dependencia.
Tipo de hogar y relación con el cuidador: vivir en institución u hogar y relación con el cuidador.
Circunstancias individuales desfavorables: aislamiento social, antecedentes de malos tratos, situación familiar estresante, depresión, consumo de alcohol.
Factores de riesgo de maltrato destacados: coherencia del mecanismo lesional, demora en la solicitud de ayuda, hiperfrecuentación de los servicios asistenciales, administración correcta de la medicación, desnutrición, deshidratación, caídas repetidas, respuesta del anciano excesivamente ansiosa, respuesta del anciano excesivamente pasiva y rechazo del cuidador a dejar solo al paciente.
Método de recogida de datos
Se emplea un cuaderno de campo para la recogida de información, donde se anotan los resultados de las variables, que se obtienen por la observación directa de la investigadora, antecedentes que aparecen en informes clínicos que aporta el paciente o persona que se encarga de sus cuidados, y mediante datos suministrados por el anciano o cuidador tanto de variables aisladas como de las escalas de medida empleadas. Si la persona anciana tiene algún problema que impida la comunicación, se realiza la entrevista a familiar o cuidador y si no se consiguen todos los datos necesarios se descarta al participante. En todo caso se informa del objeto de estudio al anciano y en caso de deterioro cognitivo al cuidador, obteniendo el consentimiento informado verbal, dadas las circunstancias asistenciales de emergencias.
El momento en que se toman los datos en el cuaderno de campo es inmediatamente después de terminar la asistencia emergente, bien en el lugar del incidente, en caso de determinarse el alta in situ, o tras la transferencia del paciente en el centro hospitalario. Teniendo en cuenta la variabilidad asistencial de la unidad de Segovia, en la que pueden darse tiempos de traslados cortos, de menos de 10 minutos, y largos de alrededor de 60 minutos, cuando se trate de un traslado largo, se irá recabando información a lo largo del mismo. La entrevista a familiares y cuidadores para obtener datos que no hayan podido obtenerse del propio paciente o sus informes clínicos siempre se realiza una vez finalizada la asistencia en el centro hospitalario.
Para facilitar la obtención de resultados de las tres escalas validadas empleadas, se lleva en el cuaderno de campo impresas dichas escalas y su interpretación, evitando de ese modo tener que memorizarlas.
En ningún caso, el estudio supuso retraso asistencial de otros pacientes de la unidad de emergencias de Segovia.
Instrumentos
El Cuestionario de Pfeiffer es una encuesta breve pero efectiva. Valora el estado cognitivo en cuanto a la memoria y la orientación. Consta de 10 ítems, determinando que existe alteración con 2 errores. La fiabilidad test-retest oscila entre 0,82 y 0,85, la sensibilidad varía del 68% al 82% y la especificidad, del 92% al 96%6.
El Índice de Katz es una escala que valora el estado funcional. Su característica más destacable es la ordenación jerárquica de sus ítems reflejando la progresión natural en la pérdida y la recuperación de la función. Consta de 6 ítems dicotómicos y 8 niveles posibles (desde A hasta G). Los grados A y B indican ausencia de incapacidad o incapacidad leve, C y D incapacidad moderada y de E a G incapacidad severa. Tiene buena reproducibilidad tanto intraobservador (con coeficientes de correlación entre 0,73 y 0,98) como interobservador con una concordancia del 79,4%7,8.
La Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage permite detectar estados depresivos en ancianos. La versión abreviada consta de 5 ítems y las respuestas correctas son afirmativas en los ítems 2, 3, 4 y 5, y negativas en el ítem 1. Cada respuesta errónea puntúa 1. Se considera que existe depresión con un resultado mayor o igual a 4. La fiabilidad intraobservador es del 0,95 y la interobservador del 0,65. Tiene una sensibilidad del 81,1% y una especificidad del 76,7%9,10.
Análisis de los datos
Para el tratamiento estadístico de los datos se emplea el paquete informático IBM SPSS® en su versión 24.0, obteniéndose una descripción clásica de la muestra (frecuencias y porcentajes en variables cualitativas y media, mediana, desviación estándar y varianza en variables cuantitativas), además del cruce de la variable edad y factores de riesgo de maltrato.
RESULTADOS
Características sociodemográficas
La muestra seleccionada es homogénea por género: 188 (51,5%) hombres y 177 (48,5%) mujeres. Por edad, el grupo mayoritario es el de 71 a 90 años (67,9%), seguido del grupo de 65 a 70 años (21,4%) y del grupo de 91 o más años (10,7%). La media es de 80 años ( = 8.91).
Estado de salud holística
El estado de salud mayoritario es medio en el 41,6% de los participantes. Los grados de dependencia leve y moderada suponen en total un 56,7%, y los independientes son 116 (31,8%) personas. La frecuencia de incontinencia urinaria es de un 72,1%, mientras que incontinencia fecal la padecen el 15,1% (55 personas) y ambas solo un 0,8% (3 personas). El 12,1% de los participantes son continentes. La mitad de la muestra no presenta deterioro cognitivo (50,4%), 95 personas tienen deterioro leve (26%) y el deterioro moderado y grave supone un 23,5% del total (86).
Tipo de hogar y relación con el cuidador
Casi una cuarta parte de la muestra vive en situación de aislamiento social (89; 24,4%), pocos viven en instituciones (57; 15,6%). La relación con el cuidador presente en el momento de la asistencia es buena en el 86% (314 de los casos).
Circunstancias individuales desfavorables
La mayoría no presenta antecedentes de maltrato (355; 97,3%). La situación en el momento asistencial fue estresante en la mitad de los casos (187; 51,2%). El 24,4% (89) tiene algún trastorno depresivo. En cuanto a hábitos nocivos, el 13,2% (48 individuos) realiza o ha realizado un consumo de alcohol en exceso.
Factores de riesgo de maltrato destacados
Respecto a los ítems definidos por autores como fuertemente relacionados con el maltrato en ancianos se encuentra que el mecanismo lesional es coherente casi siempre con la lesión que presentan las personas atendidas [338 (92,6%) vs. 27 (7,4%)] y en un 36,2% (132) se demoró la solicitud de asistencia. Poco más de la mitad son hiperfrecuentadores (55,3%), entendido como requerir algún tipo de asistencia al menos 5 veces al mes. En 65 (17,8%) casos se comprobó que se administra incorrectamente la medicación. Los desnutridos son un 17% (62) y los deshidratados un 8,5% (31). Se caen de forma repetida, es decir, más de 1 vez a la semana, el 21,6% (79). La mitad muestran ansiedad (178; 48,8%) y un 23% (84) parecen pasivos ante el estado emergente en que se encuentran. En 77 (21,1%) casos el cuidador no quiere dejar solo al paciente, aunque se le requiera.
Edad y factores de riesgo de maltrato destacados
La edad se presenta, de acuerdo con otras investigaciones, como un factor fundamental que debe tenerse en cuenta. Por grupo de edad, el mecanismo lesional aparece como no coherente con el tipo de lesión en 23 casos de entre 71 y 90 años, en 91 personas del grupo de edad previo se demora la solicitud de la asistencia; también es en dicho grupo donde más hiperfrecuentadores se encuentra (142) y es, además, el grupo más numeroso en cuanto a administración errónea de medicación (42 personas). La deshidratación y la desnutrición también es más común entre los de mediana edad (32 y 21), del mismo modo que son los que sufren caídas con más frecuencia (55). La ansiedad se distribuye casi al 50% en todos los grupos de edad (≥65 años: sí 45 vs. no 33; 71-90 años: sí 118 vs. no 129; ≥91 años: sí 15 vs. no 24); en cambio, la pasividad no sigue ese patrón y es más frecuente en todos los grupos de edad la ausencia de esta (≥65 años: 58; 71-90 años: 199; ≥91 años: 24). Por último, la negativa del cuidador a dejar al paciente solo con el personal de emergencias es más común en la categoría de 71 a 90 años (49) (tabla 1).
DISCUSIÓN
Teniendo en cuenta la observación llevada a cabo durante la labor asistencial de una de las investigadoras, los resultados encontrados eran los que se podría esperar. La edad genera vulnerabilidad, de acuerdo con Fang y Yan11, y Molinelli et al.12, que además indican que, a mayor edad, mayor riesgo. La muestra del estudio es bastante envejecida, lo cual ya en sí supone riesgo. Bownell afirma que el atributo de género femenino es un factor de riesgo de maltrato en la vejez simplemente por el hecho de ser mujer, de forma que, aunque la muestra sea similar por género, sería lógico encontrar más casos de violencia en ellas13. El hecho de tener un estado de salud malo, con pluripatologías y padecimiento de enfermedades crónicas, se relaciona con mayores tasas de maltrato, como revelan varios estudios, pero en este caso no parece que este factor tenga alta prevalencia14,15,16,17. Ser dependiente es también un factor de riesgo frecuente. Wijnand Laan et al. demostraron en 2014 una relación directa entre el Índice de Katz y el riesgo de maltrato18. La mitad de los participantes de la investigación están en riesgo por este motivo. La incontinencia es una causa frecuente de lesiones en ancianos ocasionadas por los cuidadores, que ven limitada su capacidad de controlarla y prevenirla, como indican Joan Ostaszkiewicz et al19. En el grupo de estudio, la incontinencia es el factor de mayor frecuencia. En cuanto al riesgo de maltrato, tener deterioro cognitivo demuestra una alta prevalencia, ya que limita la capacidad de defenderse del mayor, pero en esta ocasión no es frecuente este factor20,21. Aunque el anciano viva en su domicilio, la literatura científica nos indica que el 86,9% se siente solo. Además, la frecuencia de maltrato es mayor en caso de vivir institucionalizado22. La muestra es mayoritaria en cuanto a residir en su propio hogar y por tanto son menos vulnerables23. La relación con el cuidador es también un factor clave, que en los participantes es mayoritariamente buena. Cuando aparece cansancio del cuidador y sobrecarga, el riesgo de negligencia del cuidador se multiplica14,24,25. También se muestra importante la relación previa entre anciano y cuidador, según Ryan y Roman26. Las personas que pueden padecer maltrato en la ancianidad ya lo han padecido anteriormente en el 66,6% de los casos27. Del mismo modo, se sabe que los ancianos deprimidos que sufren maltrato son aproximadamente un 80% y con baja autoestima, el 81,2%14,21,28,29. La dependencia del alcohol produce más afecciones crónicas y comorbilidad psíquica, lo que hace que la persona anciana esté más en riesgo, de acuerdo con Wolter. Estas dos últimas circunstancias no tienen gran frecuencia de aparición en la muestra, pero en los casos en los que se presenta, ponderan muy alto30.
Es interesante destacar que la demora en solicitar ayuda es alta, son muchos los hiperfrecuentadores, y algunos están malnutridos y se caen de forma repetida.
CONCLUSIONES
Atendiendo a los resultados encontrados, se puede afirmar que:
Dentro de las características sociodemográficas de la muestra, la edad avanzada se presenta como factor de riesgo frecuente en ella.
En términos generales, las personas ancianas gozan de una salud holística regular o buena y solo la incontinencia urinaria aparece con alta prevalencia como un factor de riesgo en esta categoría.
En general, son mayoritarias las personas que viven en su propio hogar y que cuentan con buena relación con su cuidador, lo que es un factor protector de maltrato relevante.
Aunque dentro de las circunstancias individuales desfavorables el abuso de alcohol no es altamente prevalente, en los casos en que se da, es frecuente que la relación con el cuidador no sea satisfactoria.
De los factores de riesgo destacados, el más prevalente es la hiperfrecuentación.
El grupo de edad más desfavorable en cuanto a presencia de factores de riesgo destacados es el que va de 71 a 90 años.
Finalmente, queremos matizar que el maltrato en la vejez se presenta como un problema multifactorial, en el que los instrumentos de detección tienen un alcance limitado, por lo que la identificación de factores de riesgo es fundamental en todos los niveles asistenciales, incluidos los servicios de emergencias. Ante una asistencia urgente es complicado esconder los factores de riesgo que presenta un anciano de ser maltratado y, por tanto, no se debe mirar a otro lado en estos casos. Se echa en falta la implantación de programas de coordinación entre niveles asistenciales que hagan posible el seguimiento de un anciano en riesgo, que presente alguno de los factores estudiados.
