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INTRODUCCIÓN
Las lesiones por presión son eventos adversos que representan una carga agregada a la enfermedad y una menor calidad de vida para el paciente y para los que están a su cuidado, además de los costos en salud representados por el aumento en la estancia hospitalaria, tratamiento para el alivio del dolor o para el control de la infección, intervenciones quirúrgicas e insumos utilizados para la curación de las lesiones. Se debe considerar también que pueden generarse implicaciones legales, ya que en la mayoría de los casos son prevenibles y su prevención requiere un manejo integral e interdisciplinario en el abordaje del paciente1,2,3,4.
Tradicionalmente, todas las alteraciones que presentaban los pacientes en la piel eran consideradas como úlceras por presión (UPP); sin embargo, en años recientes, el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) y el National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) propusieron utilizar el término lesión en lugar de úlcera, debido a que puede haber un daño del tejido tegumentario sin que se presente alteración de la integridad cutánea, con lo cual se comienza a hablar de lesiones por presión (LPP). Así mismo, ya que no todas las lesiones son ocasionadas por la presión, García Fernández et al. proponen, según el mecanismo de producción, un nuevo término: lesiones asociadas a la dependencia, las cuales pueden ser clasificadas como: UPP y cizalla o combinación de ambas; úlceras por humedad; lesiones por fricción, y lesiones mixtas o combinadas5. Posteriormente, se comienza a hablar de lesiones relacionadas con adhesivos o MARSI (Medical Adhesive-Related Skin Injuries) por sus siglas en inglés6.
La UPP se define como: "Una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. En ocasiones, también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos"5. Con base en esta definición se pueden diferenciar dos tipos de lesiones cuya causa es la presión: a) las que se presentan sobre prominencias óseas y que están relacionadas con las superficies donde se apoyan los pacientes al estar acostados o sentados, también llamadas lesiones por apoyo y b) las lesiones que están asociadas al uso de los dispositivos médicos al estar en contacto con la piel o las mucosas del paciente: lesiones por dispositivo (LPD).
La clasificación de las LPP se realiza de acuerdo con su gravedad y profundidad. En la categoría 1, la piel está intacta y presenta un enrojecimiento no blanqueable al retirar la presión, generalmente ubicada sobre una prominencia ósea. En la categoría 2 hay pérdida del espesor parcial de la dermis que se presenta como una lesión poco profunda y con un lecho rojo o rosado. En la categoría 3 hay pérdida total del grosor de la piel, la grasa subcutánea puede ser visible, pero los huesos, tendones o músculos no están expuestos. En la categoría 4 hay pérdida total del espesor del tejido con exposición de hueso, tendón o músculo. En la lesión no clasificable o de profundidad desconocida hay pérdida total del espesor de los tejidos en donde la base de la herida está cubierta por tejido de esfacelo y/o necrosis seca, y en la sospecha de lesión de tejidos profundos hay un área de piel púrpura, marrón o de decoloración intacta o ampolla (flictena) llena de sangre, producida por la lesión a tejidos subyacentes por la presión y/o cizalla7.
Las LPD se presentan porque el dispositivo por sí solo crea presión, lo que junto con la humedad y el calor que se desarrolla entre este y la piel cambian el microclima de la misma, lo que hace al paciente más susceptible de padecer una lesión. Además, estos dispositivos deben fijarse adecuadamente para evitar su salida accidental o para mantener un sellado adecuado, como es el caso de las máscaras de ventilación no invasiva, creando presión en sitios diferentes a las prominencias óseas. La lesión resultante de la presión por el dispositivo clínico se adapta al patrón o la forma del dispositivo8,9 (figs. 1 y 2).
Base de datos de la Clínica de heridas. Cardio VID, 2018.
Figura 1. Lesión por dispositivo médico. Máscara de ventilación no invasiva.
Base de datos de la Clínica de heridas. Cardio VID, 2018.
Figura 2. Lesión por dispositivo médico. Tubo orotraqueal.
Las lesiones por fricción (LPF) son lesiones localizadas en la piel, que generalmente no afecta a los tejidos subyacentes, provocadas por las fuerzas derivadas del roce-fricción entre la piel del paciente y otra superficie paralela, que al contacto con él se mueven en sentido contrario5.
Las lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH) son lesiones que se presentan por la exposición prolongada a diversas fuentes de humedad como orina, heces, exudados de heridas, efluentes de estomas que generan inflamación y/o erosión de la piel5,10,11.
El daño de la piel por uso de adhesivo o MARSI es una lesión traumática que aparece como resultado de la ruptura de la epidermis y su separación de la dermis, debido a las fuerzas de tracción del adhesivo sobre la piel ocasionada por una inadecuada colocación y/o retirada del adhesivo, el cual puede ser una cinta, tejido poroso, apósito transparente o cualquier otro dispositivo que se fije a la piel por medio de adhesivo6. Esta anormalidad cutánea permanece 30 minutos o más después de retirar dicho adhesivo (fig. 3).
La epidemiología de las LPP es muy variable y difiere de una región a otra. En países europeos, la prevalencia se encuentra entre el 8,0% y el 18,1%12-14; en Estados Unidos es del 10,6%15; en Latinoamérica reportan prevalencias hasta del 23,0%16, y en Colombia se encuentran prevalencias desde el 5,6% hasta el 31,2%, siendo mayor en las unidades de cuidados intensivos17,18,19,20,21.
La literatura científica reporta que la prevalencia de lesiones secundarias a dispositivos médicos llega hasta el 25,0%22,23,24,25. La incidencia de LESCAH es del 13,2% y la de LPF del 15,8%26. La incidencia acumulada de MARSI se reporta en un 15,5% en pacientes adultos mayores27.
Este estudio pretende describir las características de las lesiones relacionadas con la dependencia que presentaron los pacientes adultos y pediátricos atendidos en una institución cardiovascular de alta complejidad.
METODOLOGÍA
Estudio observacional descriptivo retrospectivo de enero a diciembre de 2018. La población fueron pacientes adultos, pediátricos y neonatos ingresados en la institución en este periodo. Los criterios de inclusión fueron: pacientes adultos, pediátricos y neonatos que presentaron lesiones por dependencia asociadas a la atención en salud. Los criterios de exclusión: pacientes que al momento del ingreso a la institución presentaban lesiones por dependencia, eventos adversos reportados como incidentes e historia clínica incompleta. Muestra no probabilista a conveniencia de 167 pacientes. Fuentes secundarias de historias clínicas, reporte de eventos adversos y base de datos de clínica de heridas. Los datos fueron recolectados por los investigadores principales, y para asegurar la calidad de la información fueron revisados con el fin de verificar datos faltantes o errores de digitación. La clasificación de la lesión relacionada con la dependencia fue realizada por la coordinadora de gestión de la seguridad del paciente y la coordinadora de la clínica de heridas, basada en las definiciones del GNEAUPP, con el fin de evitar el sesgo de selección. Las variables evaluadas fueron: tipo de paciente y edad; características de la lesión por: tipo, categoría, sitio anatómico, tiempo de aparición, servicio de origen, clasificación del riesgo de acuerdo con la escala Braden, Braden Q modificada y Neonatal Skin Risk Assessment Scale (NSRAS); clasificación del evento en evitable y no evitable como parámetro de calidad.
El análisis de la información se realizó con el paquete estadístico SPSS® versión 21 (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, USA). Las variables cualitativas se analizaron con frecuencias absolutas y relativas, y las cuantitativas, previa prueba de normalidad de Shapiro Wilk, con medidas de tendencia central, dispersión o de posición.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
De acuerdo con la Resolución 8430 de 1993 de la legislación colombiana, este es un estudio sin riesgo, ya que implementó técnicas y métodos de forma retrospectiva y no se realizó ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de los individuos de investigación. Los investigadores siguieron los lineamientos de la declaración de Helsinki actualizada de 2013.
La privacidad se conservó utilizando los números de historia clínica de los pacientes y no los nombres. Los datos han sido utilizados exclusivamente para fines investigativos y mejora de los procesos de atención y seguridad del paciente.
Se respetaron los principios éticos fundamentales y se solicitó autorización al Comité de ética en investigación de la institución para acceder a la información de los pacientes.
RESULTADOS
Se presentaron 167 lesiones por dependencia que representaron una tasa global del 2,8%. Por servicios, la unidad de cuidados intensivos cardiopediátrica (UCICP) presentó una incidencia del 10,8% y la unidad de cuidados intensivos adultos (UCIA), del 6,1%. La mayoría de las lesiones se presentaron en pacientes mayores de 51 años; las lesiones más frecuentes fueron causadas por dispositivos médicos (50,9%) (tabla 1).
Tabla 1. Características de las lesiones por dependencia.
aUnidad de Cuidados Intensivos.
MARSI: Medical Adhesive-Related Skin Injuries; UCI: unidad de cuidados intensivos.
De acuerdo con el sitio anatómico, la mayoría de las lesiones se presentaron en cara y cuello con un 47,9%; de estas, los sitios más frecuentes fueron los labios (10,8%) y la fosa nasal (10,2%). El 40,1% del total de lesiones se presentaron en la pelvis y miembros inferiores, siendo la región sacra (13,2%), el meato urinario (9,0%) y los glúteos (8,4%) los sitios más recurrentes (tabla 2).
LESIONES POR DISPOSITIVOS MÉDICOS
La mayoría de las lesiones (85, 50,9%) fueron ocasionadas por el uso de dispositivos médicos, de las cuales el 48,2% se presentaron en UCIA, el 22,3% en UCIP y el 21,1% en el servicio de hospitalización adultos. En cuanto al compromiso, el 43,0% fue de categoría 2 y el 57,0% de categoría 1. El 62,3% se presentó en pacientes mayores de 51 años y el 16,4% en pacientes entre 1 y 6 meses de edad. El 88,2% de los pacientes tenía clasificación de riesgo alto.
El dispositivo que más generó lesiones fue el tubo orotraqueal con un 35,3%. La incidencia de lesiones por este dispositivo fue del 4,3% en adultos y del 3,3% en pacientes pediátricos. De acuerdo con el sitio anatómico, el 63,3% se presentó en los labios, el 20,0% en las encías y el 16,7% en el paladar. El 100% tuvo clasificación de riesgo alto.
La lesión por sonda vesical representó el 18,8%; solo en adultos, la incidencia fue del 3,1%. El 75,0% se presentó en la UCIA. El 67,5% fue de categoría 2. Por ubicación anatómica, el 93,0% se presentó en el meato urinario y el 7,0% en el testículo. El 93,0% de los pacientes tenía clasificación de riesgo alto.
La sonda nasogástrica ocasionó el 16,5% de las LPD, y solo se dieron en adultos. La incidencia fue del 2,3%. El 64,2% se presentó en el servicio de hospitalización y el 35,8% en la UCIA. El 64,2% fue de categoría 2. El 100% se presentó en la fosa nasal. El 71,4% de los pacientes tenía clasificación de riesgo alto.
Las lesiones secundarias a la presencia de máscara de ventilación no invasiva fueron del 9,4%; el 87,5% se dio en la UCICP. La incidencia en el paciente pediátrico fue del 7,7%. El 75,0% fue de categoría 1. De acuerdo con el sitio anatómico, el 37,5% se presentó en el tabique nasal, el 25,0% en fosa nasal, y el 12,5% en pómulo, frente y pabellón auricular, respectivamente. El 100% tenía clasificación de riesgo alto.
En cuanto al tiempo de aparición, las lesiones por tubo orotraqueal en el 50% de los casos se presentaron a las 18 horas de colocado el dispositivo (rango intercuartílico [RIC] 5-48) en adultos; en los pacientes pediátricos fue de 24 horas (RIC 21-29). Con respecto a las lesiones por sonda vesical, la mediana fue de 72 horas (RIC 63-96). La mediana de sonda nasogástrica fue de 24 horas (RIC 17-36). La mediana de máscara de ventilación no invasiva en pacientes pediátricos fue de 72 horas (RIC 26-96).
LESIONES POR APOYO
Se presentaron 48 lesiones por apoyo, que corresponde al 28,7%. La incidencia fue del 0,8%. El 87,5% se presentó en pacientes adultos. El 56,3% fue de categoría 1 y el 4,2% de categoría 3. El servicio donde más se dieron fue en la UCIA (41,6%), seguido por hospitalización de adultos (39,5%) y en la UCICP (6,2%). Los sitios más frecuentes fueron en la región sacra (43,8%) y en la región glútea (25,0%). En el 50,0% de los casos, las lesiones aparecieron a los 5 días (RIC 3-10). El 62,5% tenía clasificación de riesgo alto.
LESIONES POR HUMEDAD
Se encontraron 3 casos que corresponden al 1,8%. Los pacientes eran mayores de 54 años. Dos se encontraban en la UCIA y uno en hospitalización. Las lesiones aparecieron entre las 24 y 48 horas. Dentro de los factores de riesgo se halló incontinencia urinaria y diarrea. Ninguna de las lesiones fue evitable.
No se presentaron lesiones por fricción.
MARSI
Se produjeron 31 casos (18,6%). En la UCICP se presentó en un 51,6% y en la UCIA y hospitalización de adultos en un 16,2%, respectivamente; en cirugía, 9,6% y en pediatría y hemodinámica, 3,2%. El 22,6% se presentó en mejilla, el 19,4% en pómulo, el 16,2% en región subnasal y labios, y el 12,9% en ingle. Por clasificación, el 67,7% era de riesgo alto y el 45,2% fue MARSI evitable.
DISCUSIÓN
La incidencia de lesiones por dependencia encontrada en este estudio es menor en comparación con otros estudios realizados en el mundo y en Colombia12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23, lo que puede deberse a la falta de cultura de reporte al ser consideradas como un daño colateral inherente a la atención de pacientes hospitalizados y no como un evento adverso que en la mayoría de los casos es prevenible21.
La categoría de las lesiones fue similar a la encontrada en una investigación en Burgos28. Esto puede deberse a que en ambas instituciones la identificación y/o análisis de los eventos fue realizado por personal de enfermería perteneciente al grupo de clínica de heridas, lo que facilitó la identificación en etapa temprana de este tipo de lesiones y su adecuado manejo.
Se encontró que la mayoría de los pacientes que presentaron lesiones por dependencia tenían riesgo alto según la escala de valoración, hallazgo similar a lo reportado en otros estudios realizados en Bucaramanga y México29,30, lo que permite concluir que no es suficiente la aplicación de un instrumento de identificación del riesgo si no se adiciona acciones específicas de cuidado que prevengan cualquier tipo de lesión.
De acuerdo con el sitio anatómico específico, la lesión más frecuente se presentó a nivel sacro coincidiendo con varias investigaciones14,17,28; sin embargo, en este estudio, debido a que el mayor porcentaje de lesiones fueron ocasionadas por dispositivos médicos, la región con más lesiones es la cabeza y el cuello.
La incidencia global de lesiones por dispositivos médicos fue similar a la reportada por Willock et al.31; sin embargo, fue mayor que lo reportado por Black et al.23, lo cual se puede explicar porque esta institución tiene una especialidad cardiovascular, lo cual hace que el uso de dispositivo sea alto, aumentándose en pacientes en oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), asistencia ventricular y con cardiopatías congénitas complejas.
Los servicios en los cuales las lesiones por dispositivos fueron más frecuentes coincide con la revisión sistemática de J-E Torra21. Esto puede deberse a la complejidad de los pacientes, que por sus comorbilidades los hace más susceptibles a presentar cualquier tipo de lesión por dependencia, específicamente en las unidades de cuidados intensivos.
En el servicio de pediatría, la literatura especializada reporta que la máscara de ventilación mecánica no invasiva es uno de los dispositivos que genera la mayor incidencia de lesiones por presión23, hallazgo similar al encontrado en esta investigación.
En el paciente adulto, los dispositivos médicos que más generaron lesiones fueron el tubo orotraqueal y la sonda nasogástrica, resultados similares a los obtenidos por Coyers FM et al.24.
Con relación a la baja prevalencia de las LESCAH y la ausencia de LPF, es un fenómeno que puede ser atribuible al desconocimiento por parte del personal asistencial en la identificación de los diferentes tipos de lesiones por dependencia, lo que lleva a un subregistro de estas o a que sean todas catalogadas como LPP.
La investigación mostró que la mayoría de las lesiones fueron eventos adversos prevenibles, lo que evidencia un incumplimiento de las medidas establecidas según la clasificación del riesgo de cada paciente para prevenir las lesiones por dependencia.
CONCLUSIONES
Es de gran importancia continuar haciendo estudios que brinden información sobre la incidencia de los diferentes tipos de lesiones por dependencia, ya que las medidas de prevención y los cuidados de estas varían de acuerdo con el mecanismo de producción.
Es prioritario la creación de instrumentos que sean válidos y confiables para la identificación del riesgo de cualquier tipo de LPD que permitan establecer acciones de prevención con miras a disminuir la incidencia de aquellas.
