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INTRODUCCIÓN
Según la World Union of Wound Healing Societies (WUWHS), podemos definir la dehiscencia de la herida quirúrgica (DHQ) como la separación de los márgenes de una incisión quirúrgica cerrada con o sin exposición o protrusión de tejido subyacente, órganos o implantes. Esta separación puede aparecer en parte de la incisión o bien en su totalidad, con afectación de una o varias capas de tejido. La incisión dehiscente puede mostrar signos y síntomas clínicos de infección. El impacto de la DHQ puede repercutir en: aumento de la mortalidad, aumento de la estancia hospitalaria, aumento de los reingresos, la necesidad de nueva cirugía, retraso en el tratamiento adyuvante, problemas estéticos, afectación del bienestar psicosocial y aumento de los costes globales al requerir más cuidados de enfermería1,2. Existen diferentes abordajes para la cura de estas heridas: cura seca, cura de ambiente húmedo o terapia de presión negativa (TPN)3. La TPN consiste en la aplicación de presión negativa o vacío mediante el uso de un apósito, una tubuladura y una bomba de vacío. Se puede incorporar una esponja porosa y un receptáculo para la recogida del exudado de la herida. La presión ejercida sobre el lecho puede ser continua o intermitente, con valores que oscilan entre los 50 y los 125 mmHg3,4. La TPN es utilizada ampliamente en heridas complejas de diferentes etiologías: úlceras por presión, heridas quirúrgicas, quemaduras, heridas traumáticas y heridas infectadas5,6,7,8,9,10,11. La WUWHS sugiere que la TPN es el "gold standard" en tratamiento de dehiscencias en heridas esternales y heridas abdominales abiertas1. En relación con los costes del uso de la TPN en comparación con otros tipos de cura, la TPN disminuye los costes en relación con los días de tratamiento y el tiempo de enfermería12.
Las heridas complejas forman parte de la cartera de servicios de hospitalización a domicilio (HAD)13. La HAD es una alternativa a la hospitalización convencional que ha demostrado ser coste-efectiva, con un alto grado de satisfacción del paciente y su familia14. Es un modelo asistencial limitado en el tiempo, que proporciona curas y atención de nivel hospitalario en el domicilio de los pacientes con procesos que requieren hospitalización13,15. El hospital mantiene la responsabilidad clínica, logística, financiera y legal. Los pacientes son visitados por equipos hospitalarios expertos. La enfermera visita al paciente diariamente en el domicilio. La HAD del Hospital Clínic de Barcelona fue creada en el año 2000 y ha atendido a más de 10 000 pacientes. Dentro de su cartera de servicios están incluidas las curas complejas con TPN.
OBJETIVO
Mostrar la eficacia de la TPN en una herida abdominal cavitada, tratada en el Dispositivo Transversal de Hospitalización a Domicilio (HAD) del Hospital Clínic de Barcelona.
METODOLOGÍA
Exposición del caso clínico de una paciente que ingresó en HAD para cura y tratamiento de DHQ. Se realizó revisión de la historia clínica para la recogida de los antecedentes patológicos, las medidas, imágenes y tratamiento de la herida durante el ingreso en HAD. El caso clínico se ha estructurado en: exposición de los antecedentes o historia clínica, exploración (observación de la herida en la primera visita domiciliaria), plan de actuación y tratamiento utilizando la taxonomía NANDA, NOC y NIC y los resultados o evolución del caso.
Historia clínica o antecedentes
Paciente ingresada en la Unidad de Trasplante Renal que tras 20 días de ingreso se propone seguimiento del caso en HAD. Se realiza evaluación global de la paciente y su entorno por parte del equipo (médico y enfermera), firma del consentimiento informado y se incluye en la unidad de HAD. Se trata de una mujer de 69 años trasplantada renal debido a nefroangioesclerosis y diabetes mellitus, que presenta en el postoperatorio un linfocele obstructivo que requirió marsupialización. Posteriormente, por presencia de una fuga urinaria, precisó de la realización de una nefrostomía y finalmente una nueva intervención con reimplantes de uréteres a la vía urinaria propia. Como complicaciones presentó una infección de la herida quirúrgica que requirió tratamiento antibiótico con ertapenem y cura de la herida abdominal. A parte de la diabetes (en tratamiento con insulina glargina e insulina lispro), cabe mencionar que la paciente padece hipertensión arterial, artrosis en un pie, mutación del factor V de Leiden y un carcinoma renal que precisó de nefrectomía derecha en 2016, con curación completa. Presenta un índice de Charlson modificado por edad de 3. Es alérgica al metamizol y al tramadol. Sin hábitos tóxicos. Toma 1,5 litros de líquidos al día. Presenta obesidad de tipo I con índice de masa corporal de 31. Realiza dieta diabética e hiposódica que precisa de suplementación proteica por el proceso actual. La paciente conoce el nombre de sus patologías crónicas, al igual que los signos y síntomas de descompensación de estas y cómo actuar en caso de descompensación. No presenta dificultades para la toma de 9 pastillas diarias y la administración de 3 inyecciones diarias subcutáneas (insulina). Se considera a la paciente como buena cumplidora del tratamiento farmacológico según cuestionario Morisky-Green. En el domicilio dispone de termómetro, tensiómetro digital, báscula y glucómetro. Presenta una dependencia leve para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel: 85) y vive con su esposo sin precisar de soporte externo. Mantiene contacto con su equipo de atención primaria de referencia al que acude cuando precisa ser visitada. También realiza seguimiento por especialistas del hospital en consultas externas.
Exploración
En la primera visita se observa herida abdominal con grapas en el tercio medio y dehiscencia en tercio superior e inferior (tabla 1) cavitada con dos aberturas que comunican entre ellas (longitud de 12 cm).
Medidas:
RESULTADOS
Se realizó cura en HAD con TPN durante 67 días. La terapia de vacío no presentó problemas ni de pérdida de vacío ni otras alarmas comunes (falta de batería, contenedor de exudado lleno, etc.). Se observó un crecimiento del tejido durante la aplicación del tratamiento, principalmente en la profundidad de la herida. En la tabla 2 se muestra la evolución de la herida en relación con las medidas y tipo de cura a seguir. A partir del día 70, la herida no presentaba cambios, por lo que se procedió a realizar cura con lavado con suero fisiológico, aplicación de alginato de plata en zona cavitada, aplicación de pasta lassar en bordes de las heridas y aplicación de apósito oclusivo con Allevyn Border®. Se educó al familiar en la cura de la herida. Se planificó el alta en HAD asegurando una transición segura, con seguimiento con el equipo de atención primaria.
Durante el ingreso en HAD la paciente no presentó ninguna descompensación en cuanto a sus patologías crónicas, realizando tratamiento farmacológico y no farmacológico de forma correcta.
DISCUSIÓN
La TPN se utiliza en diferentes tipos de heridas complejas como úlceras por presión, heridas quirúrgica e incluso en quemaduras6,8,9. En nuestro caso, en la dehiscencia de la herida abdominal cavitada se ha observado que la TPN ha sido eficaz, ya que en los 67 días de tratamiento se ha reducido el tamaño y la profundidad de la herida considerablemente. La experiencia del personal de enfermería que ha realizado la cura y seguimiento del caso en HAD ha sido clave para la evolución de la herida13,15.
Un aspecto a remarcar es que en la HAD del Hospital Clínic se realiza una evaluación integral multidimensional, holística, un plan de trabajo individualizado en el que la educación terapéutica tiene un papel relevante y se asegura la continuidad asistencial. Gracias a la educación terapéutica realizada en el domicilio, a la paciente y el cuidador, en relación con las patologías crónicas, el manejo de la TPN y la cura se ha conseguido fomentar el autocuidado y por tanto el empoderamiento de la paciente.
Los profesionales que participaron en el caso crearon un liderazgo clínico y pusieron de manifiesto el papel autónomo de la enfermera dando soporte y asesoramiento para la continuación de las curas tras el alta de HAD.
Las publicaciones encontradas que relacionan la TPN y HAD son escasas18,19 a pesar de que este tipo de cura forma parte de muchas de las carteras de servicios en HAD. No obstante, nuestro artículo podría generar la creación de un estudio en el que se evalúe y analice de los efectos de la TPN en el servicio de HAD, en relación con los costes económicos, costes de personal y tiempo de resolución de la herida, fomentando la práctica basada en la evidencia.
