INTRODUCCIÓN

El coste-efectividad se evalúa mediante el análisis que relaciona los costes de los diversos métodos formales para evaluar la rentabilidad entre diferentes intervenciones, una intervención o tratamiento con los resultados obtenidos. La rentabilidad es relativa: una intervención que aparentemente es cara puede ser rentable en comparación con una alternativa más barata si los beneficios obtenidos son mayores. En general, se produce un mayor coste para obtener un mayor beneficio. Dentro de las ventajas principales de aplicar cura en ambiente húmedo (CAH) se encuentran: mayor estimulación de la cicatrización, menor dolor, control del exudado y mayor efectividad clínica y rentabilidad que la cura tradicional (CT). Los costes económicos asociados con las úlceras por presión (UPP) son notablemente altos, a lo que es necesario agregar el impacto emocional y el sufrimiento (es decir, costes intangibles)¹.

Por otra parte, en los resultados de un metaanálisis con los estudios de muestra suficiente (N > 50) se comparan productos de tratamiento en ambiente húmedo con tratamiento tradicional, apreciándose claramente una mayor efectividad clínica de la CAH (63,51% de cicatrizaciones) frente a la cura seca tradicional (36,96% de cicatrizaciones)².

El término "coste-efectividad" significa que algo es "efectivo o productivo en relación con su coste". En la atención sanitaria, una intervención coste-efectiva proporciona beneficios clínicos a un coste razonable y los beneficios obtenidos superan a los que se obtendrían si los recursos se utilizaran en otra cosa.

Los costes se pueden dividir en:

Además, las heridas crónicas suponen un problema asistencial muy importante para el sistema sanitario y un elevado coste económico debido al aumento de las estancias hospitalarias y a necesidades de cuidados prolongados⁴. Por lo tanto, cada uno de los materiales debe ponerse a prueba para medir su efectividad en la atención de los pacientes de acuerdo con el tipo de herida, el tiempo de las curaciones y los recursos necesarios para el logro de su cicatrización⁵.

Los resultados de una evaluación económica pueden representarse gráficamente a través del plano de coste-efectividad, el cual expresa, en el eje de abscisas, el efecto en salud, y en el eje de ordenadas, el coste asociado. Si se asume que la CT se encuentra en el origen, al realizar una comparación con una nueva intervención se generan cuatro posibles situaciones:

El análisis de coste-efectividad (ACE) es la técnica de evaluación más utilizada en farmacoeconomía para la comparación de distintas alternativas de intervención terapéutica y se encuentran entre los criterios requeridos por el NICE (National Institute for Clinical Excellence) para recomendar un tratamiento.

El ACE es una técnica de evaluación económica que trata de comparar el coste y el efecto clínico de dos o más intervenciones alternativas, potencialmente competidoras y, en general, mutuamente excluyentes, para determinar cuál de ellas es mejor desde un punto de vista económico y clínico⁷.

La Organización Mundial de la Salud ha tomado la presencia de UPP como un indicador de la calidad de los cuidados de enfermería. En México, la Secretaría de Salud ha dispuesto la apertura de clínicas de heridas en diferentes unidades hospitalarias en el país, en donde la atención es proporcionada por profesionales de enfermería especializados en la cura de heridas con diferentes tratamientos, entre ellos el de la CAH, como una política de estado orientada a atender a la población con estas necesidades.

En un estudio anterior de coste-beneficio diseñado con otro tipo de CAH para heridas se propuso la necesidad de abrir nuevas hipótesis para estudios posteriores en la cura de heridas⁸. En esta investigación se obtuvo el coste-efectividad del tratamiento de CAH (apósitos de poliuretano, ácidos grasos hiperoxigenados y un ungüento tópico enzimático) comparado con la CT (agua y jabón) en personas con UPP de categorías I y II.

OBJETIVO

Demostrar el coste-efectividad de la terapia avanzada con productos de CAH sobre la tradicional, en pacientes hospitalizados, con UPP de categorías I y II.

METODOLOGÍA

Se trata de un estudio abierto, longitudinal, paralelo, prospectivo y comparativo en 60 pacientes hospitalizados, asignados en dos grupos para cada una de las curas, con seguimiento de un mes para evitar complicaciones, a los que se proporcionó CAH o CT.

Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años, hospitalizados, con UPP de categoría I y II de acuerdo con la clasificación del GNEAUPP⁹, con un plan de hospitalización mínimo de 4 semanas y que aceptaron participar en el estudio (tabla 1).

Tabla 1.  Fases del estudio 

Los investigadores aplicaron el cuestionario de actividades de la vida diaria reportado por Katz y se hizo una medición del área y la profundidad de la lesión al ingreso al estudio. La efectividad se midió con la reducción de la lesión al final del estudio y los días de hospitalización.

RESULTADOS

Se observó una diferencia en el promedio de edad entre cada grupo (tradicional = 59,13 ± 15,57 vs. avanzado = 49,06 ± 15,85, prueba de t = 0,0160); no existió diferencia en las características basales de acuerdo con la distribución de sexos mediante la prueba de la χ² (p = 0,500), así como tampoco en el estado civil (p = 0,492). En cuanto a la localización de la herida (glúteo, sacro, talón, tercio inferior de la pierna y trocánter) (p =0,252) tampoco hubo diferencia.

Cabe destacar que el índice de Katz valorado al inicio del estudio fue semejante entre los dos grupos, p = 0,337, debido a las condiciones de los pacientes hospitalizados en los que existe dependencia para realizar sus actividades básicas.

En cuanto al número de curaciones que recibieron los pacientes, según la cura que se les proporcionó, el grupo con CT necesitó mayor número de curaciones [CT 299 vs. CA 155 (p ≤ 0,0003)].

Respecto al tiempo de cicatrización de las heridas, en el grupo que recibió CAH, 22 de los pacientes lograron cerrar sus heridas en menos de 4 semanas, y en el grupo con CT solo 4 lo lograron en el mismo tiempo. La diferencia entre ambos grupos dio un valor de p altamente significativo (p = 0,000).

El reclutamiento del estudio se suspendió al llegar a 30 pacientes en cada uno debido a la contundente diferencia en la respuesta a la CAH comparado con la CT. Los resultados se presentaron ante los comités de ética en investigación e investigación, quienes autorizaron suspender el reclutamiento de pacientes.

DISCUSIÓN

La implementación de la CAH en pacientes hospitalizados con UPP, categorías I y II, promete tener un beneficio importante para las personas y el hospital.

En el ACE, el árbol de decisión mostró que la CAH fue más coste-efectiva, comparada con la tradicional, quedando la CAH como dominante sobre la tradicional.

En la figura 1 se demuestra que el coste-efectividad fue de 580,53 euros sobre la CT, que si se convierte a la prevalencia nacional del 7,6% de los 129,2 millones de habitantes en 2017 representa 9 819 200 de pacientes que al año sufren UPP, de las cuales el 80% son de categorías I y II; esto equivale a 7 855 360 pacientes, resultando que el ahorro para la sociedad mexicana por concepto de CAH para UPP es de 5 436 697,5 euros, como se muestra en la tabla de coste-efectividad.

Figura 1.  Árbol de decisión. 

Por otra parte, la efectividad, medida en días de hospitalización y en número de pacientes que lograron la cicatrización al final del estudio, fue mayor en el grupo de terapia avanzada, lo que demuestra su dominio sobre la CT, quedando claro que es la opción más efectiva y menos costosa. La estrategia de CT es dominada por la estrategia de CAH; por lo tanto, el coste-efectividad incremental en que la CAH domina a la CT, tanto en coste como en efectividad, con un valor de 580,53 euros (tabla 2), resultado que se muestra en la gráfica de dominio, en la que se observa por cuadrantes que la CAH es más coste-efectiva que la CT, esta es más precisa en mostrar el dominio de la CAH (fig. 2).

Tabla 2.  Análisis de coste-efectividad incremental 

Todas las opciones se refieren a una basal común.

Reporte de dominio

La estrategia "tradicional" fue dominada por la "avanzada".

Figura 2.  Gráfica de dominio de terapia avanzada. 

Además del coste-efectividad dominado por la CAH, el porcentaje de sujetos curados a lo largo del tiempo fue significativamente mayor con la CAH, dominando sobre la CT (fig. 3).

Figura 3.  Tasa de supervivencia hasta la curación por grupo. 

La técnica de evaluación económica elegida depende de la naturaleza de los beneficios que se van a estudiar. En el caso del ACE, los beneficios se expresan en términos de mejoría de las heridas correlacionadas con el tiempo y pueden ser expresados como el porcentaje de curación, debido al porcentaje de pacientes que alcanza un determinado objetivo terapéutico.

Tal como señala Zárate, dentro de las posibilidades del resultado del coste-efectividad se encontró que la CAH es más efectiva y menos costosa; con un cálculo de tratamiento durante un mes, debido a la necesidad de incrementar el total de curaciones en la CT; también los resultados de la revisión documental muestran la existencia de pruebas a favor de la mayor eficacia clínica de los apósitos basados en CAH frente a los apósitos tradicionales. Los productos de CAH son más rentables que el tratamiento en ambiente seco, con gasas o tradicionales. Aunque el número de estudios que analizan los aspectos económicos del tratamiento local de las UPP no son numerosos, las conclusiones que se extraen de ellos muestran claramente la ventaja de los productos de CAH al considerar la dimensión coste y efectividad, a pesar de que los apósitos de CAH tienen un mayor precio unitario, cuando se considera el coste por proceso, en el que se incluyen otros elementos asociados, número de curas, tiempo de enfermería y tiempo de hospitalización.

Los hallazgos de Reyes-Rocha también demostraron que el coste total de la CAH tendría que ser analizado en función no solo de la inversión realizada en los apósitos, sino también en función del gasto que la institución debe realizar en el pago del tiempo de enfermera en la atención del paciente y del periodo de cicatrización de la herida. Lo que comprueba este estudio.

En común con García, el coste global del tratamiento de UPP con CAH, al igual que los productos basados en ambiente húmedo, es menor que el del tratamiento con cura en ambiente seco².

El coste de tratar las UPP en España supone un importante desembolso para el sistema sanitario y la sociedad en general, rondando cifras que superan el 5% del gasto sanitario anual de este país en lo siguiente: el coste medio del tiempo de enfermería empleado en el tratamiento de las UPP representa un 19,2% de su coste total; las UPP consumen una gran cantidad de tiempo de enfermería, el coste total de la atención a las mismas está muy directamente condicionado por aquellos pacientes cuya estancia, tanto en hospitales como en centros sociosanitarios, se prolonga en el tiempo, representando este incremento de las estancias un 66% del coste total.

En relación con el coste con CT y CAH podemos destacar que: el mayor impacto del cambio de CT a CAH se centra en el tiempo de enfermería; esto es debido a una menor necesidad de cambios de cura y a un menor tiempo para cicatrizar. Por ejemplo, la cicatrización de una úlcera con apósitos de CAH requiere una media de 13,6 horas de enfermería menos que cuando se cura con apósitos de CT. El coste total anual estimado del tratamiento de las UPP en España sería de 602 millones de euros si se tratasen todas con apósitos tradicionales frente a un coste de 461 millones de euros si fuesen tratadas con apósitos de CAH, es decir, 141 millones o un 31% más con la CT.

En este estudio, el promedio de horas de atención en el caso de la CT va de 15 a 20 horas o más (coste aproximado 325,7 euros) y en el caso de CAH se reduce de 7 a 3 (coste aproximado de 50,4) tiempos de curación de enfermería.

El estudio de costes asociado a las UPP más preciso hasta la fecha fue el llevado a cabo por Bennet, Dealey y Posnett en el año 2002 en el Reino Unido, donde se estableció que el coste de tratar una UPP partía de 1064 libras esterlinas para el estadio I; el coste se incrementa con el estadio. Basándose en este mismo estudio, Posnett y Torra extrapolaron en 2003 los datos a la realidad española determinando costes por episodio de 211 euros para el estadio I. El coste del tratamiento de las UPP está directamente relacionado con su impacto como problema de salud y con el tiempo necesario para su cicatrización, además de importantes costes directos e indirectos. Entre los primeros se incluyen el tiempo de los profesionales, el coste en materiales, el aumento de la estancia hospitalaria y los costes relacionados con las complicaciones¹².

Podemos agregar que el coste por paciente debe considerar que un paciente puede tener más de una lesión. Para este estudio mexicano, se consideró la lesión con mayor extensión para su estudio y tratamiento, y fuera de estudio se proporcionó el tratamiento necesario a las demás lesiones en los casos existentes.

Soldevilla también confirma que es posible calcular de manera separada los costes por tipo de recurso, costes materiales (apósitos y antibióticos), tiempo de enfermería, días extras de estancia de hospital y centro sociosanitario¹³.

Así mismo, Restrepo afirma que existen implicaciones para el individuo, la familia/cuidadores y para el sistema de salud en el aumento de los costes directos e indirectos, lo que se traduce en elevados gastos en la curación, aumento de la estancia hospitalaria, tiempo de atención de los profesionales de enfermería y demandas legales, puesto que la aparición de estas lesiones determina la efectividad del cuidado de la piel¹⁴. Demostramos, con los resultados de este estudio, que la utilización de apósitos de CT representa un incremento de coste por paciente entre un 21% y un 41%.

Coincidimos con Soldevilla et al., quienes señalaron que el gasto en materiales es más bajo por paciente en el caso de los apósitos de CAH aun cuando el precio unitario de estos es mayor¹⁵.

Se comprobó la efectividad de la CAH, por lo que podemos asegurar que la inversión que pudieran hacer los hospitales beneficiaría a los pacientes en el proceso de cicatrización de sus heridas, sobre todo cuando estas son iniciales; limitaría el daño y prevendría que aumenten los grados de complicación y/o la presencia de nuevas lesiones.

En el caso de la población en estudio, las categorías I y II se encontraron en 19,8% y 34,1%, respectivamente. Estamos de acuerdo en que los pacientes deben ser valorados y tratados oportunamente, para evitar que las lesiones de la piel se conviertan en categorías III y IV, debido a la complejidad y los costes que implican este tipo de lesiones, de acuerdo con la experiencia propia y de otros autores¹⁶.

Las UPP constituyen un problema general y son altamente costosas en términos de utilización de recursos y efecto perjudicial sobre la calidad de vida. Dentro de la CAH existen diferentes tipos de apósitos que pueden ser usados como apósito primario para las UPP de categorías I o II¹⁷. En este estudio se utilizaron apósitos de poliuretano y un ungüento tópico enzimático, y con ello se observó también una mejoría que supera en mucho a la CT. Éticamente, no se completó la muestra debido a que fue contundente el resultado durante la aplicación de la CAH, y no se pudo negar el beneficio a los pacientes que recibirían CT.

La clínica de heridas del hospital en estudio reportó la atención de 765 pacientes con UPP en el año 2016, lo que representó un gasto promedio anual de 6 056 214,3 pesos mexicanos (248 574,81 euros), para el presupuesto del hospital y de los pacientes; con la implementación de la terapia avanzada, el ahorro hubiera sido un gasto promedio anual de 4 338 850,5 pesos mexicanos (178 086,33 euros).

CONCLUSIONES

El uso de la CAH es más coste-efectivo, disminuye los días de cura, el número de consumibles como gasas, agua, guantes, cubre bocas, pañales, etc., y es menor el coste mano-personal. Además, el paciente se encuentra menos tiempo expuesto a infecciones y sufrimiento físico. Una CT es prolongada y puede ser inefectiva en la mayoría de los casos; y finalmente se recurre a la CAH a pesar del esfuerzo de CT, de tal manera que se termina por invertir en los dos tipos de cura. A pesar de que los apósitos de espuma de poliuretano, ácidos grasos hiperoxigenados y los ungüentos tópicos enzimáticos son más costosos, sus ventajas tecnológicas permiten un menor número de cambios y disminuye los tiempos de cicatrización; por lo tanto, los costes globales disminuyen de manera significativa.