INTRODUCCIÓN

El síndrome confusional agudo (SCA) es un síndrome clínico frecuente y de gran interés en la práctica clínica, que cobra especial relevancia porque principalmente afecta a pacientes de edad avanzada y asocia importantes consecuencias, incluso cuando ocurre en el ambiente hospitalario. Las investigaciones intentan llegar a datos certeros y clarificadores sobre la prevalencia de SCA en enfermos hospitalizados, aunque al analizarlos se debe tener en cuenta que este cuadro clínico puede variar según el entorno de atención y los criterios de selección de muestra.

En el estudio de Inouye et al.¹ estiman, de forma global, que aproximadamente un tercio de los pacientes hospitalizados mayores de 70 años desarrollan SCA. En la mitad de los casos se inicia en el servicio de urgencias y en la otra mitad, durante el resto de la estancia hospitalaria. Debemos señalar que estos datos varían en el caso de pacientes sometidos a procesos quirúrgicos, desde una menor prevalencia tras una cirugía mayor electiva (entre el 15% y el 25%), hasta una prevalencia de más del 50% tras cirugía de corrección de fractura de cadera o cirugía cardíaca mayor, llegando a cifras del 75-85% entre los pacientes sometidos a ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos y en los servicios de atención a cuidados paliativos al final de la vida¹.

Por otro lado, destacan otras investigaciones recientes que analizan de manera retrospectiva la prevalencia de SCA a través de los informes de alta hospitalaria utilizando el conjunto mínimo básico de datos (CMBD). Con una extensa muestra de más de 4 millones de informes de altas hospitalarias y durante 7 años de investigación se afirma que la prevalencia de SCA es del 2,5% en pacientes hospitalizados. Esta cifra resulta visiblemente inferior a la de otras investigaciones, hecho que puede deberse al tipo de fuente utilizada para la recogida de datos^2,3.

Las tasas de SCA no diagnosticado, o no reconocido por un experto responsable del paciente, pueden llegar hasta el 60% según otras investigaciones⁴. La variabilidad entre estas cifras obliga a tener en cuenta factores que pueden influir en este hecho. A este respecto, las interacciones personales continuas de los pacientes con los profesionales de enfermería a lo largo de todo el día les colocan en una posición ideal para ser garantes de reconocer de forma temprana los síntomas de SCA, evaluar al paciente y administrar el adecuado tratamiento junto a las intervenciones de apoyo⁵.

Sin embargo, las cifras de detección en este colectivo profesional también son variables^6,7: en algunas investigaciones son superiores al 50%^8,9,10, mientras que en otras oscilan entre el 21% y el 31%^11,12,13,14.

No obstante, diversos informes apoyan el hecho de que el personal de enfermería detecta mejor el fenómeno que los médicos no psiquiatras^{9,10,15,16,17}.

El diagnóstico habitualmente se hace basándose en lo establecido en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), versión 10¹⁸.

Con base en estos criterios, se establece el diagnóstico clínico de SCA por parte de los facultativos de otras especialidades médicas. Por tanto y partiendo de unos criterios claros establecidos, se debe resaltar la importancia de los registros enfermeros como importante fuente de información para la detección y el abordaje de este diagnóstico por parte de la psiquiatría de enlace, aunque son pocas las investigaciones sobre el estudio de dichos registros tanto a nivel nacional^19,20,21 como internacional^22,23,24.

OBJETIVOS

Analizar, a partir de los registros de enfermería, las variables asociadas con la aparición del SCA en pacientes geriátricos de los servicios de medicina interna (MI) y medicoquirúrgicos (MQ), en los que se solicitó intervención de psiquiatría de enlace, en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.

METODOLOGÍA

Muestra

El número total de colaboraciones a psiquiatría de enlace (servicio de psicosomática) por cuadro psiquiátrico durante el periodo de estudio fue de 988 casos. La solicitud de colaboración a dicho servicio por cuadros con características de SCA fue de 84 casos (8,5%); 5 de estos fueron excluidos por ser menores de 60 años. Por tanto, se incluye una muestra total de 79 pacientes. De estos, 39 corresponden al servicio de MI y 40 al resto de servicios MQ: oftalmología, cardiología, neurología, psiquiatría, digestivo, neurología, unidad de cuidados intensivos, urología, cirugía y traumatología (fig. 1).

Figura 1.  Selección de la muestra de estudio. 

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio se registró un incremento progresivo de pacientes con diagnóstico al alta de SCA. El número total de pacientes diagnosticados fue del 2,2% (881 casos sobre un total de 39 867 altas hospitalarias).

Fue en el servicio de MI donde se diagnosticaron casi dos tercios de los casos (n = 546), mientras que en el resto de los servicios, incluidos en este estudio como MQ, se detectaron cifras menores (n = 335) (fig. 2 y tabla 1).

Figura 2.  Tasas de diagnóstico de síndrome confusional agudo por servicios. 

Tabla 1.  Diagnóstico del síndrome confusional agudo (SCA) al alta hospitalaria 

En la tabla 2 se muestra la descripción de resultados sobre las diversas variables analizadas. La edad media de los pacientes en el momento de aparición del SCA fue de 82,8 años en el caso del servicio de MI y algo inferior en los servicios MQ, donde fue de 78,3 años. Los pacientes diagnosticados fueron mayoritariamente varones en los servicios de MI (66,7% y 55% en MQ), frente a los casos de mujeres (33,3% en MI y 45% en MQ).

Tabla 2.  Variables sociodemográficas y otras relacionadas con síndrome confusional agudo (SCA) 

Resulta importante destacar que la celeridad en el diagnóstico de este síndrome fue diferente en un servicio respecto a otro; en el servicio de MI, la detección del cuadro de SCA se realizó en los pacientes tras 1,1 días de media desde el ingreso, frente a los 3,5 días de media en los servicios MQ, con resultados estadísticamente muy significativos a este respecto (p < 0,004). La duración media de la estancia hospitalaria fue de algo más de 10 días para ambos servicios, con una desviación típica de 10,28 para MI y 12,74 para MQ, mientras que el periodo de tiempo medio para la petición de interconsulta a psiquiatría fue similar en ambos servicios: 4,2 días en MI y 4,4 días en los servicios de MQ.

La tabla 3 recoge las puntuaciones medias del IB, que fueron muy diferentes en ambos servicios a estudio: en MI fue de 40,9 mientras que en MQ fue de 60,8, teniendo en cuenta que la condición de portadores de sonda vesical se presentó en un 41% y 40%, respectivamente, de los casos en ambos servicios.

Tabla 3.  Variables relacionadas con enfermería y síndrome confusional agudo 

Los pacientes con antecedentes de demencia fueron superiores en el servicio de MI; sin embargo, los casos de fallecimiento durante el episodio de SCA fueron del 10,3% para el servicio de MI y del 15% para el servicio de MQ.

Es importante destacar que en el 75% de las ocasiones los profesionales médicos utilizaron, en sus hojas de colaboración a psiquiatría de enlace, los mismos términos tanto en pacientes de MI como en MQ. Y en el 25% coincide su posible diagnóstico de SCA.

El cuadro de SCA se inició casi siempre por la noche, y con menor frecuencia por la tarde. En el servicio de MI, el comienzo de los síntomas ocurrió en el 30,8% de los casos por la tarde y en el 59% fueron nocturnos, mientras que en los servicios de MQ, un 20% de los casos comenzaron por la tarde y un 75% tuvo una presentación nocturna.

Mayoritariamente, el SCA fue de tipo hiperactivo. Los síntomas más frecuentes y que más comúnmente expresaron los profesionales de enfermería al describir el cuadro de SCA fueron los términos que hacen referencia a alteraciones motoras (agitación, inquietud): 53,8% en MI y 27,5% en MQ, y desorientación (18,3 y 25%, respectivamente), o de manera mixta (agitación y desorientación).

DISCUSIÓN

Buena parte de las publicaciones desvelan que el SCA es un cuadro clínico en ocasiones infradiagnosticado²⁶. Son escasas las investigaciones que revelan datos sobre el diagnóstico de SCA en un periodo considerablemente largo. Pero, al mismo tiempo, en muchas de las investigaciones se afirma que se sospecha de tasas reales de prevalencia elevadas que van del 57% al 83%²⁶.

Los resultados de nuestro estudio aportan datos sobre cifras de prevalencia totales del 2,2% respecto al total de altas hospitalarias en un periodo de 4 años. Esta cifra coincide con el 2,5% de prevalencia del trabajo de Méndez et al.³, donde se analizaba una extensa muestra de 4 millones de informes de altas hospitalarias, pero en esta ocasión exclusivamente en los servicios de MI. Si comparamos la cifra de prevalencia aislada en el servicio de MI de nuestro estudio, esta es del 5,23% de casos, aunque encontramos cifras de otras investigaciones muy diferentes, del 25,4% en Formiga et al.²⁷, del 21,4% en Bellelli et al.²⁸ o del 18,6% de casos en González Pezoa et al.²⁹.

La falta de herramientas validadas para el cribado del SCA es otro de los factores relacionado con las bajas cifras de detección. En la investigación de Vollmer et al.¹⁶ se tomó una escasa muestra de pacientes de los servicios de urología. Para ello, se utilizó el Confusion Assessment Method (CAM) y el Índice de comorbilidad de Charlson (ICC). Los resultados mostraron una incidencia de SCA del 6%, pero 6 pacientes de los 17 estudiados (35%) no mostraban registros relativos al SCA por parte de sus médicos. Sin embargo, por parte del personal de enfermería, solo se obvió esta información en un solo paciente. A este respecto, la investigación de Zaragoza et al.² coincide con nuestros resultados al resaltar la importancia del reconocimiento y la capacitación del personal de enfermería como profesionales clave en el diagnóstico precoz del SCA². Según los estudios consultados, la mayoría de la documentación relativa a los enfermos con SCA emerge de la documentación efectuada por enfermería. La investigación de Laurila et al.⁹, llevada a cabo en Finlandia, afirma que las enfermeras reconocían síntomas de SCA en un 83,1% de sus registros frente al 40,3% de los registros médicos⁹. La diferencia sigue siendo considerable en el estudio de Hope et al.¹⁰ en el que, sobre una muestra de 25 pacientes, las enfermeras documentaban signos y síntomas del SCA en 16 de los 25 pacientes (56%) frente a 8 (23%) de los registros médicos, mientras que en la investigación de Gustafson et al.¹⁵ esta diferencia disminuye, y en este caso las enfermeras detectaron el 38,7% de los casos de confusión aguda frente al 21% los médicos.

El hecho de que el diagnóstico de SCA sea exclusivamente clínico y basado en una evaluación cognitiva y una observación cuidadosa de sus características supone un reto en pacientes con situaciones especiales asociadas como la demencia o trastornos depresivos. Cuando el SCA se manifiesta de forma “hipoactiva” o con carácter fluctuante, requiere evaluaciones repetidas y la participación de todo el equipo multidisciplinar para minimizar falsos negativos. Y aunque la forma hiperactiva es la más frecuente en nuestra investigación y en el resto de la bibliografía consultada, no debemos obviar las cifras de casos, también complicados, que presentaron un cuadro de tipo mixto, con un 41,7% en nuestra investigación y un 15,9% en el estudio de Millares³⁰. A este respecto, resultó interesante el análisis de las 35 colaboraciones con características de SCA, en las cuales los términos expresados en la hoja colaboración eran agitación psicomotora, agitación y agresividad, pero que después resultaron ser 9 casos de demencia con alteración de la conducta y 26 no recibieron diagnóstico. Todo esto refleja las dificultades del diagnóstico de delirium, al ser este fundamentalmente clínico² y la dificultad para hacer el diagnóstico diferencial con la demencia^31,32.

En nuestra investigación, de los 79 casos objeto de estudio solamente en 3 no se detectaron datos sobre el delirium en los registros enfermeros, cifras muy superiores a las de la literatura especializada, si bien la mayor parte de ellos eran de tipo “hiperactivo” y mixtos y en estos, la tasa de detección del SCA por enfermería es superior. Aunque ha quedado demostrado que el personal de enfermería es una pieza clave en la detección temprana de este síndrome, en el estudio de Hasemann et al.³³ estos profesionales detectaron en sus registros el 100% de los casos del tipo “hiperactivo”, el 60% en los de tipo mixto y solamente en el 38% de los casos de tipo “hipoactivo” debido a su complejidad.

El comienzo del SCA, en el servicio de MI se presentó en una media de 1,10 días frente al 3,5 de los pacientes MQ, datos que concuerdan con lo publicado en el trabajo de del Campo et al.¹⁹ y Moreno²⁰. El SCA se inició, principalmente en el servicio de MI, durante turnos de tarde y noche, con una diferencia significativa respecto a los ingresados en los servicios MQ, similar a otras publicaciones¹⁹. Nuestros datos reafirman que gran parte de los enfermos son ancianos; solo 28 de 881 eran menores de 60 años, mayoritariamente pacientes varones ingresados en MI frente a los de MQ, lo que es congruente con la literatura¹.

A esta pluralidad de condiciones se une, en muchos de los casos, los antecedentes de demencia, que también se describen en múltiples investigaciones de enfermería realizadas en nuestro país. En nuestra investigación, el 25% de los casos de SCA del servicio de MQ tenían antecedentes de demencia o deterioro cognitivo; en el trabajo de Moreno et al.²⁰, el 17,8%.

De igual manera, en la valoración de la complejidad de este síndrome consideramos los resultados del IB y la presencia de sonda vesical como factores de riesgo para su aparición. Las cifras aportadas de nuestra investigación a este respecto eran similares a las del estudio de Díez Manglano et al.²¹.

Respecto a las tasas de fallecimientos relacionadas con el SCA, en nuestro caso fueron entre el 10% y el 15% según se tratara del servicio de MI o MQ, inferiores a las descritas por Koebrugge et al.³⁴ con un 29,4% y Navines³⁵, donde la tasa de fallecimientos durante el episodio de SCA fue del 23,9%.

Mientras en otros estudios las cifras fueron coincidentes con los de nuestra investigación, Brouquet et al.³⁶ describe un 14% de fallecimientos tras SCA poscirugía digestiva muy similares a los del estudio de Millares et al.³⁰, que fueron del 11,4%.

CONCLUSIÓN

Los profesionales de enfermería registran signos y síntomas clínicos del SCA normalmente antes de producirse la petición de colaboración al servicio de psiquiatría, teniendo en cuenta que dicha colaboración se da en un escaso número de ocasiones. Cuando examinamos estos registros de enfermería observamos que se caracterizan por ser precisos y certeros y coinciden en la utilización de los términos con los profesionales médicos en la mayoría de las ocasiones.

Pero este síndrome continúa siendo infradiagnosticado y cada vez más prevalente, tal y como se recoge en numerosas publicaciones. Por tanto, se deberían proponer nuevos estudios de investigación que permitan visibilizar más este problema de salud y reconocer el trabajo de los diferentes profesionales implicados en el diagnóstico y el cuidado. Además, es necesario reseñar que la continuidad de cuidados de los profesionales de enfermería les coloca en una posición que permite identificar de manera precoz esta y otras alteraciones del estado mental. Por último, concluimos señalando que sería necesario capacitar a dichos profesionales a través de una correcta formación y un uso de herramientas de diagnóstico apropiadas que permitiesen un abordaje biopsicosocial del paciente con un diagnóstico de SCA. No solo se deberían detectar síntomas de SCA del tipo hiperactivo que requieren una intervención médica urgente, sino también cuando aparezcan de modo hipoactivo, ya que en ambos casos conducen hacia un cuadro idéntico de morbimortalidad de nuestros pacientes.