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INTRODUCCIÓN
Hasta hace relativamente poco tiempo no se ha reconocido el desarrollo de úlceras por presión (UPP) en neonatos y niños, ya que este tipo de lesiones tendía a asociarse únicamente con los adultos. El desarrollo de nuevas tecnologías sanitarias dirigidas a estos grupos poblacionales ha producido la disminución de la mortalidad. A pesar de ello, la fragilidad de la piel, la movilidad limitada y el uso de dispositivos clínicos son factores de riesgo de alteración de la integridad cutánea1,2.
La prevalencia media de UPP en España en este grupo poblacional es del 3,3%, y es superior en las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricos1,3.
La enfermería juega un papel fundamental en el cuidado de la piel y, por tanto, en la prevención del desarrollo de UPP y en la seguridad de cada paciente. La prevención de este tipo de lesiones es indicadora de la calidad en la atención1,3. En la población neonatal y pediátrica, el desarrollo de UPP también supone un aumento de la estancia y del coste hospitalario4. A pesar de ello, la evidencia disponible en este grupo poblacional es escasa en relación con la publicada sobre población adulta1.
Las diferencias anatómicas y fisiológicas que hay entre adultos, neonatos y niños justifican la necesidad de incorporar medidas de prevención de UPP específicas a las necesidades de cada grupo poblacional. Sin embargo, la mayor parte de las medidas de prevención de UPP utilizadas en neonatos y niños se extrapolan de las utilizadas en adultos. Esta situación perjudica la eficacia, la seguridad, el beneficio y la rentabilidad de este tipo de intervenciones3,4,5.
Por todas estas razones, se ha considerado importante realizar esta revisión sistemática sin metaanálisis, para identificar la eficacia de las medidas de prevención en neonatos y niños a través de un análisis de la evidencia encontrada.
OBJETIVOS
Objetivos específicos
Conocer el efecto de realizar cambios posturales para prevenir UPP en neonatos y niños.
Determinar el resultado de utilizar superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) para su prevención en neonatos y niños.
Describir el impacto del método canguro para prevenir UPP en neonatos.
Establecer el efecto de la utilización de escalas de valoración de la piel para prevenir UPP en neonatos y niños.
Averiguar la repercusión de realizar un control nutricional para prevenir UPP en neonatos y niños.
Definir el resultado de aplicar apósitos para prevenir el desarrollo de UPP en neonatos y niños.
Identificar la trascendencia de educar a los profesionales para prevenir UPP y aplicar escalas de valoración del riesgo.
Determinar el efecto de realizar un control de la humedad de la piel y la aplicación de cremas barrera para prevenir UPP en neonatos y niños.
Conocer la utilidad de evaluar periódicamente la piel expuesta a dispositivos médicos para prevenir UPP en neonatos y niños.
METODOLOGÍA
Tipo de estudio
El estudio realizado es una revisión sistemática sin metaanálisis sobre la efectividad de métodos de prevención de UPP en neonatos y niños.
Estrategia de búsqueda
Se ha planteado la siguiente pregunta de investigación: ¿qué efecto tiene la aplicación de medidas preventivas de UPP en neonatos y niños?
En la figura 1 se muestra un esquema del proceso de búsqueda bibliográfica llevado a cabo. Tras realizar la búsqueda en las bases de datos PubMed, CINAHL, CUIDEN plus, LILACS, Scopus y Cochrane, se encontraron 574 artículos (tabla 1). Después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión establecidos, y de evaluar la calidad de dichos estudios con las herramientas del programa de lectura crítica CASPe, se seleccionaron 13 artículos, a los que se sumaron 2 más por búsqueda inversa, obteniéndose 15 artículos para realizar esta revisión sistemática sin metaanálisis. Además, se ha empleado un formulario de elaboración propia (tabla 2) para la selección de artículos, descartando aquellos que no cumplen el 100% de los ítems.
Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión
La población de estudio debía estar en el rango de edad de 0 a 21 años.
La intervención llevada a cabo se debía centrar en medidas de prevención de UPP.
Las medidas de prevención se debían aplicar en una unidad de cuidados intensivos neonatales, pediátricos o en la planta de pediatría.
La población al comienzo del estudio debía estar libre de úlceras.
El idioma del artículo debía ser inglés o español.
Criterios de exclusión
Se descartaron los artículos que se centraban en unidades de cuidados intensivos cardíacas pediátricas, ya que difieren en las medidas de prevención más efectivas.
Con respecto al tipo de artículo, se excluyeron revisiones narrativas de la literatura y opiniones de expertos. No se han llevado a cabo restricciones de tiempo.
Evaluación de la calidad
Se ha realizó un control de la calidad de los artículos incluidos en esta revisión sistemática utilizando los instrumentos del Critical Appraisal Skills Programme Español (CASPe). Un mínimo de 9 preguntas sobre 11 fueron afirmativas en todos los artículos seleccionados6.
Extracción y análisis de los datos
Para poder clasificar e interpretar los artículos incluidos en esta revisión se extrajeron los siguientes datos: tipo de estudio, lugar de realización, objetivo principal, características de la muestra, intervenciones llevadas a cabo y principales resultados obtenidos.
Toda esta información se agrupó según los objetivos de esta revisión, incluyendo un grupo de resultados para cada medida de prevención que se analizó, y se obtuvieron 9 grupos de resultados. Las medidas de prevención incluidas fueron: cambios posturales, SEMP, el método canguro, las escalas de valoración del riesgo, el control nutricional, los apósitos, la formación de los profesionales sanitarios, el control de la humedad y la vigilancia de la piel expuesta a dispositivos clínicos.
RESULTADOS
Descripción general de los resultados obtenidos
De los 15 artículos incluidos, 14 eran cohortes y 1 era un ensayo clínico controlado. Los resultados se agruparon sobre la base de los objetivos de esta revisión en 9 grupos de resultados. En la tabla 3 se muestra de forma esquematizada cada medida de prevención analizada, con el conjunto de artículos que incluyen y sus características generales. Estas investigaciones se llevaron a cabo en EE. UU., España y Reino Unido, y su realización fue entre 2005 y 2018.
El único criterio de inclusión común en todos los artículos fue la edad. Algunos artículos incluyen criterios de inclusión y exclusión específicos, en función de la medida de prevención de la que se pretende conocer su eficacia. Con respecto al reclutamiento de los pacientes, en la mayoría de artículos se incluyen a todos los pacientes hospitalizados en el período y en las unidades en las que se realiza el estudio.
Las investigaciones se dividen en 2 períodos, previo a la incorporación del paquete de prevención y tras su incorporación, para identificar si las medidas de prevención empleadas son efectivas y disminuyen la incidencia de UPP. Las medidas de prevención se aplican cuando los profesionales sanitarios detectan, según su juicio clínico y con la ayuda de escalas de valoración del riesgo de desarrollo de UPP, un nivel de riesgo moderado o alto.
En relación con el tamaño de la muestra de cada estudio, se encontró una amplia diversidad, entre 30 y 5.346 pacientes.
Análisis detallado de los resultados por medidas de prevención
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Efecto de los cambios posturales para prevenir UPP en neonatos y niños. Se seleccionaron 7 investigaciones para mostrar la efectividad de realizar cambios posturales para disminuir la presión. En 3 artículos se realizaron cambios posturales cada 4 h y se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de UPP en unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). La disminución fue de un 12, un 24,6 y un 57% (p < 0,05)7,8,9, respectivamente. Tres estudios variaron el número de reposicionamientos según el nivel de riesgo del paciente, realizándose cada 4 h para riesgo bajo y cada 2 h si el riesgo era moderado-alto, mostrando una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de UPP en UCIP y en unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). La disminución fue de un 50, un 12,3 y un 57% (p < 0,05)10,11,12, respectivamente, y en UCIN una disminución de un 50% (p < 0,05)10.
En cambio, el estudio de García-Molina et al.2 no encontró diferencias significativas en la aplicación de esta medida de prevención.
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Efecto de las SEMP para prevenir UPP en neonatos y niños. Se seleccionaron 5 artículos para verificar la efectividad de aplicar SEMP para prevenir UPP en neonatos y niños. De estos, 4 aplicaron esta medida de prevención si obtenían un riesgo alto en la escala Braden Q para mayores de 1 mes y en la escala e-NSRAS para menores de 1 mes, mostrando una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de UPP. La disminución fue de un 24,6, un 12,3, un 57 y un 16,7% (p < 0,05)8,9,11,13, respectivamente.
Además, 1 artículo7 aplicó esta medida de prevención en pacientes con riesgo alto o moderado según la escala Braden Q en UCIP y obtuvo una disminución significativa de la incidencia de UPP del 12% (p < 0,001).
Efecto del método canguro para prevenir UPP en neonatos. Se seleccionó una investigación para verificar la efectividad de aplicar el método canguro para prevenir UPP en neonatos. En este estudio, la aplicación del método canguro fue la única medida de prevención que demostró un efecto protector de UPP estadísticamente significativo en neonatos (p < 0,01)2.
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Efecto de las escalas de valoración de la piel para prevenir UPP en neonatos y niños. Se seleccionaron 8 investigaciones para verificar la efectividad de diversas escalas de valoración del riesgo de UPP en neonatos y niños.
Por un lado, 2 estudios2,14 evaluaron la escala e-NSRAS en neonatos. Ambos mostraron que la puntuación de la escala se correlacionó negativamente con el riesgo de UPP, aumentando el riesgo en puntuaciones ≤ 17 (p < 0,05). Uno de ellos14 mostró que la escala s-NSRAS tiene una sensibilidad del 91,18%, una especificidad del 76,50%, un valor predictivo positivo (VPP) del 36,05% y un valor predictivo negativo (VPN) del 100%.
Por otro lado, 4 estudios utilizaron la escala Braden Q en niños. Uno de estos estudios15 mostró que los mejores resultados de la escala se obtuvieron en pacientes cuya edad se encontrara en el rango (3 semanas-8 años) y sin cardiopatía, con una sensibilidad de 100%, una especificidad del 73%, un VPP del 2,56%, un VPN del 100% y el área bajo la curva de 0,87 (0,75-0,98). Los otros 3 estudios utilizaron dicha escala en UCIP para valorar el riesgo de UPP cada 24-48 h y obtuvieron una disminución significativa de la incidencia UPP aplicando junto a la escala el paquete de prevención de UPP de cada unidad en pacientes con puntuación ≤ 21. La disminución de la incidencia fue de un 12, un 24,6 y un 50% (p < 0,05)7,8,10, respectivamente.
Además, un estudio16 probó la escala Braden QD para conocer su efectividad para identificar UPP en relación con la inmovilidad y/o los dispositivos médicos que posee el paciente. La escala Braden QD incluye las subescalas de la escala Braden Q y, además, dos subescalas: el número total de dispositivos médicos y, si es posible, el reposicionamiento de estos. Con esta escala, el estudio obtuvo como resultados una sensibilidad del 86%, una especificidad del 59%, un VPP del 15%, un VPN del 98% y un área bajo la curva de 0,78 (0,73-0,92).
Otro estudio17 desarrolló la herramienta The Starkid Skin Scale para evaluar el riesgo de UPP en UCIP, simplificando conceptos de la escala Braden Q. Como resultados, esta herramienta tuvo una sensibilidad del 17,5% y una especificidad del 98,5%. También se detectó que la puntuación de la escala se correlacionó inversamente con el riesgo de desarrollar UPP (p < 0,05).
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Efecto de realizar un control nutricional para prevenir UPP en neonatos y niños. Se seleccionaron 7 investigaciones para mostrar la efectividad de realizar un control nutricional en UCIP y UCIN.
De estos artículos, 5 realizaron consultas nutricionales diarias para pacientes con riesgo alto o moderado de desarrollo de UPP según la escala Braden Q, y mostraron una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de UPP en UCIP y UCIN. La disminución en UCIP fue de un 24,6, un 50, un 12, un 57 y un 63% (p < 0,05)8,10,11,12,18, respectivamente. En UCIN la disminución fue del 50% (p < 0,05)10.
Un estudio7 mostró una disminución del 12% (p < 0,001) de la incidencia de UPP tras realizar un control nutricional a pacientes con nutrición enteral, parenteral o en aquellos con más de 4 días de estancia hospitalaria.
Sin embargo, el estudio restante2 no encontró diferencias estadísticamente significativas en el estado nutricional para prevenir UPP.
Efecto de la aplicación de apósitos para prevenir UPP en neonatos y niños. Se seleccionaron 4 investigaciones para mostrar la efectividad de aplicar apósitos para prevenir UPP en neonatos y niños. Por un lado, 2 estudios aplicaron apósitos de espuma de poliuretano para prevenir UPP relacionadas con traqueotomías, y obtuvieron una disminución de la incidencia en un 11,8 y un 3,1% (p < 0,02)19,20, respectivamente. Por otro lado, 2 estudios aplicaron en UCIP espuma de poliuretano y almohadillas de gel sobre zonas de presión, y obtuvieron una disminución estadísticamente significativa de la incidencia, un 12 y un 57% (p < 0,05)11,12, respectivamente.
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Efecto de educar a los profesionales para prevenir UPP y aplicar escalas de valoración del riesgo. Se seleccionaron 5 investigaciones para mostrar la efectividad de educar a los profesionales sanitarios sobre medidas de prevención de UPP y escalas de valoración del riesgo. De estos estudios, 2 mostraron un aumento en el cumplimiento del paquete de prevención por parte de enfermería tras recibir sesiones educativas en UCIP sobre escalas de valoración del riesgo, zonas de lesión más frecuentes y principales medidas de prevención. El cumplimiento del paquete aumentó un 66 y un 30% (p < 0,05)12,18, respectivamente.
Además, en los 5 estudios se verificó una disminución de la incidencia de UPP tras estas sesiones educativas y la aplicación de las medidas de prevención incluidas en las UCIP de cada estudio. La incidencia disminuyó un 12, un 50, un 12,3, un 57 y un 63% (p < 0,05)7,10,11,12,18, respectivamente.
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Efecto de realizar control de humedad de la piel y aplicación de cremas barrera para prevenir UPP en neonatos y niños. Se seleccionaron 6 investigaciones, que mostraron la efectividad de realizar un control de la humedad de la piel y de aplicar cremas barrera para prevenir UPP en neonatos y niños.
Por un lado, 4 de estos estudios aplicaron pañales transpirables de tejido seco, control de la humedad cada 2-4 h y aplicación de cremas barrera, que mostraron una disminución de la incidencia estadísticamente significativa en UCIP y UCIN. La disminución de la incidencia en UCIP fue de un 12, un 50, un 12,3 y un 57% (p < 0,05)7,10,11,12, respectivamente. En UCIN, la disminución fue de un 50% (p < 0,05)10.
Por otro lado, un estudio9 ha realizado control de la humedad cada 8 h en UCIP obteniendo una disminución estadísticamente significativa de un 57% de la incidencia de UPP (p < 0,001). El estudio restante8 aplicó control de la humedad y cremas barrera en UCIP y obtuvo una disminución de la incidencia del 24,6%, que fue estadísticamente significativa (p < 0,05).
Efecto de revisar periódicamente la piel expuesta a dispositivos médicos aplicados para prevenir UPP en neonatos y niños. Se seleccionaron 3 investigaciones para mostrar la efectividad de evaluar la piel sobre dispositivos médicos periódicamente. En 2 de estos estudios se evaluó la piel sobre dispositivos médicos y estos se rotaron cada 8 h, obteniendo una disminución de la incidencia de UPP estadísticamente significativa en UCIP de un 57% en ambos9,12. Por otro lado, un estudio10 realizó una evaluación de la piel sobre dispositivos médicos cada 12 h en UCIP y UCIN y obtuvo una disminución significativa del 50% de la incidencia de UPP (p < 0,05).
CONCLUSIONES
Aplicar medidas de prevención de UPP adecuadas para neonatos y niños es una intervención eficaz y necesaria para garantizar unos cuidados de calidad. Los resultados de esta revisión sistemática revelan la efectividad de la aplicación de medidas de prevención de UPP en neonatos y niños. Seguidamente, se muestran cada una de ellas:
Realizar cambios posturales es una medida útil para evitar mantener la presión incesantemente en las mismas áreas, se debe realizar cada 2-4 h dependiendo del nivel de riesgo de UPP del paciente.
Aplicar SEMP adecuadas a las características antropométricas y clínicas de cada paciente clasificado con riesgo alto-moderado de desarrollo de UPP es una medida eficaz de prevención.
El método canguro es efectivo para prevenir el desarrollo de UPP en neonatos.
Las escalas de valoración del riesgo del desarrollo de UPP son una herramienta objetiva útil para identificar el riesgo y aplicar precozmente medidas preventivas.
Mantener un correcto control nutricional es clave para prevenir el desarrollo de UPP.
El empleo de apósitos de espuma de poliuretano y almohadillas en zonas expuestas a mayor presión es eficaz para prevenir UPP.
La aplicación de apósitos de espuma de poliuretano debajo del tubo de traqueotomía para prevenir UPP disminuye la incidencia de UPP.
Educar a los profesionales sanitarios en medidas de prevención específicas para este grupo poblacional es efectivo para prevenir el desarrollo de UPP.
Aplicar pañales transpirables de tejido seco es una medida beneficiosa para evitar mantener un ambiente húmedo.
Controlar las zonas expuestas a la humedad cada 2-4 h y aplicar cremas barrera disminuye la incidencia de UPP.
Evaluar la piel sobre dispositivos médicos y rotarlos cada 8 h es una medida eficaz para prevenir UPP.
Es necesaria más investigación sobre la eficacia de las medidas preventivas en este grupo poblacional para identificar con mayor evidencia las medidas más adecuadas. La realización de ensayos clínicos en unidades pediátricas y neonatales con muestras más numerosas aportaría una evidencia más consistente.
