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Introducción
Según la definición más extendida para la palabra úlcera, es la de herida que no cicatriza en el tiempo esperado, con tendencia a la escasa cicatrización 1,2 , llevando implícito la cronicidad 3. Los datos de una revisión sistemática con metaanálisis de diferentes países dieron como resultado una prevalencia en población adulta de entre el 0,12 y el 1,1% 4. La prevalencia que muestra el primer estudio de prevalencia nacional en España es del 0,16% 5. El impacto sobre la asistencia y sobre el gasto sanitario es de 1.391.496 consultas en atención primaria en España6. En relación con la etiología, el 85% de las úlceras de piernas son de origen vascular, bien arteriales o combinadas. El 60% son úlceras venosas. El 10% la causa principal es dermatológica y un 5% neuropática 6,7. La forma de enfrentarnos a este tipo de heridas son diversas. Entre las distintas modalidades de cura están la cura seca, la cura en ambiente húmedo o las terapias avanzadas para heridas crónicas complejas. Una de ellas es la terapia de presión negativa (TPN) 8. La TPN se utiliza ampliamente en heridas complejas de diferentes etiologías: úlceras por presión, heridas quirúrgicas, quemaduras, heridas traumáticas y heridas infectadas 9,10. Se considera un procedimiento terapéutico que acelera el proceso de cicatrización; un sistema oclusivo y no invasivo, que se basa en un principio físico que emplea o maneja un flujo de presión negativa o vacío para desarrollar una serie de procesos biofisiológicos, que se van a traducir en un aumento de la vasodilatación capilar por el efecto de la ósmosis. Aumenta el aporte de oxígeno como consecuencia del aumento del flujo sanguíneo y de nutrientes a la zona, dando lugar con ello a una hipergranulación de los tejidos dérmicos o lecho de la herida que genera una neoformación y se acelera la epitelización de la herida desde la epidermis. Se encuentran cuantiosas publicaciones científicas que nos dan información y recomendación de aplicación de la TPN para una correcta y acelerada cicatrización de algunas heridas 11,12. Sin embargo, también es cierto que hay revisiones sistemáticas que concluyen que todavía no existen pruebas científicas de calidad metodológica suficiente y concluyente, como para recomendar la TPN en el tratamiento de todas las heridas crónicas y otros tipos de heridas, por lo que su uso generalizado no estaría justificado 13,14. La referencias bibliográficas refieren que se puede lograr grandes beneficios clínicos y un importante ahorro económico en los cuidados por la aplicación de la TPN en determinados tipos de heridas y pacientes, en comparación con la aplicación de otros tipos de cura en ambiente húmedo 15,16.
Objetivos
Mostrar la eficacia de la TPN y de los injertos en sello en una lesión venosa, tratada desde atención primaria en el domicilio del paciente (Figura 1 y 2).
Metodología
Exposición del caso clínico de un paciente que llegó a consulta de enfermería de su centro de salud derivado por su enfermera referente por evolución tórpida de las lesiones venosas que presentaba desde hacía 1 año y medio. Se llevó a cabo una valoración holística del paciente, revisión del abordaje llevado a cabo hasta el momento y se solicitó el consentimiento informado para el seguimiento fotográfico y su posterior publicación con fines de investigación.
Historia clínica
Varón de 58 años, camarero de profesión, diagnosticado de diabetes mellitus, hipertensión arterial y coxartrosis. En tratamiento con insulina regular e insulina rápida, omeprazol, enalapril, morfina de liberación retardada, Sevredol®, pentoxifilina y suplementos proteicos. Sufrió una obstrucción intestinal y una hemorragia digestiva alta que lo llevó a la unidad de cuidados intensivos (UCI) en 2015, en 2016 volvió a ingresar en la UCI por una cetoacidosis diabética con neumonía nosocomial y en 2019 una sobreinfección de las lesiones venosas que padecía desde finales de 2018, le provocó una sepsis y tuvo que volver nuevamente a ser ingresado en UCI. Tras el alta de este último ingreso, presentaba úlceras venosas bilaterales muy dolorosas, maceradas y que precisaron desbridamiento quirúrgico. El miembro inferior derecho era el más afectado, con exposición del plano muscular y con el calcáneo y el tendón expuestos. Ante la alta posibilidad de amputación, se consensuó con el paciente realizarla en caso de una infección que pusiera en riesgo su vida o de un dolor no controlable. En este momento presentaba un nivel de dolor de 6/10, paliado con morfina de liberación retardada 160 mg y 4 rescates de Sevredol® 20 mg diarios. En 2020 llega a nuestra consulta por evolución tórpida de 1 año, aproximadamente. Vive solo, dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel, 55) y dependencia moderada para las actividades instrumentales de la vida diaria (índice de Lawton y Brody, 5). Suplencia realizada por un familiar y cuenta con soporte externo de asistencia domiciliaria 4 h a la semana. Hace vida cama-sillón, no puede caminar por las lesiones en miembros inferiores. Riesgo alto de sufrir úlceras por presión (Norton, 11). No presenta deterioro cognitivo (test de Pfeiffer, 0) y según el cuestionario Morisky-Green se considera un buen cumplidor del tratamiento farmacológico. En seguimiento con el servicio de cirugía vascular en consultas externas del hospital.
Exploración
Úlceras venosas extensas en miembro inferior derecho, que abarcan toda la pierna. Tejido de granulación sin exposición ósea ni tendinosa. Pierna muy exudativa, con lecho de esfacelos dispersos y biofilms. Dedos y zonas interfalángicas muy edematizados, macerados y con abundante tejido esfacelar. Presencia de signos sutiles de infección (Figs. 1 y 2). Normotenso, control analítico con todos los parámetros en rango de normalidad, incluyendo hemoglobina glucosilada, prealbúmina, albúmina y hierro. Pulso pedio y tibial presente. Índice tobillo-brazo (ITB) de miembro inferior derecho de 0,74 e ITB de miembro inferior izquierdo de 0,81. Hasta ahora lleva una cadencia de curas cada 48-72 h y el tratamiento local es básicamente control de exudado, manejo de biofilms y compresión con kits de compresión de vendas de corta y larga tracción y/o vendas de zinc según disponibilidad del centro. Se lava la zona con agua y jabón sin espuma y se aplica gasa en fomento de polihexamida-betaína durante 15 min. Se utiliza como apósito primario uno de diaquilcarbamilo y, como secundario, alginato o apósitos superabsorbentes de celulosa sin silicona ni bordes, según disponibilidad. Por último, se realiza un vendaje de compresión con las vendas anteriormente mencionadas.
Plan de actuación y tratamiento
Para llevar a cabo el proceso de atención personalizado de enfermería se ha realizado una valoración según el acrónimo HEIDI (historia clínica, exploración, investigación, diagnóstico e intervención), como se muestra en la Tabla 1, y utilizado la metodología diagnóstica enfermera NANDA, intervenciones NIC y objetivos NOC 16,17 (Tabla 2).
Tabla 1. Valoración del acrónimo HEIDI.
DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; ITB: índice tobillo-brazo; MID: miembro inferior derecho; MII: miembro inferior izquierdo
Resultados
Lesiones de 1 año y medio de evolución. Se realizó una preparación del lecho con cardexómero iodado y alginato como apósito secundario durante 2 semanas antes iniciar TPN tipo Renasys®, como se muestra en la Figura 3. La TPN se mantuvo 53 días, y se utilizaron un total de 15 contenedores de 800 ml. Se redujo significativamente el exudado, se aproximaron los bordes de las lesiones y se fomentó el tejido de granulación. El dolor mejoró satisfactoriamente, y se redujeron paulatinamente la cantidad de opiáceos diarios a la mitad. Seguidamente, durante 24 días se realizaron curas cada 72 h con plata nanocristalina, por aparición de signos sutiles de infección. Después de ello, se retomó la TPN tipo PICO® en las lesiones del talón y los dedos durante 49 días, con una cadencia de 2 veces o 1 vez a la semana cuando el exudado lo permitía. Llegados a este punto, la mejoría fue notoria, las lesiones estaban delimitadas, el tejido era viable, los bordes estaban conservados y sin signos de infección. El paciente consiguió dejar de tomar opiáceos y analgésicos. El dolor estaba controlado totalmente. Se mantuvieron curas 2 veces por semana con apósito DACC y alginato. En todo momento, todas las curas iban acompañadas de un vendaje de compresión terapéutico con kit de vendas de baja y alta elasticidad. Siete meses después, las lesiones estaban casi epitelizadas, pero 2, una en la tibia y otra en la cara lateral externa de la pierna, se encontraban estancadas y no respondían al tratamiento adecuadamente, por lo que se llevaron cabo 2 sesiones de injertos en sello (tejido dermoepidérmico) separadas 1 mes entre ellas. El sistema de compresión cambió a un sistema de velcros tipo Circaid® Juxtafit® leg sobre un Circaid® guante de pie y un calcetín interior de presión Circaid® hasta la rodilla. En este punto se derivó al paciente a una clínica podológica para estudio de la pisada y prescripción de un calzado adecuado tipo balancín, para comenzar su rehabilitación fisioterapéutica. Durante la utilización de TPN, tanto Renasys® como Pico®, el paciente no presentó ninguna complicación, se le explicaron los signos de alarma y el manejo de la terapia, y se obtuvo una buena adherencia y colaboración. Disminuyó el dolor, llegando a eliminarlo por completo, y mejoró su calidad de vida. Los injertos en sello se realizaron bajo anestesia local, y la zona donante no presentó ninguna complicación. No se han evaluado los costes, por lo que no se pueden aportar datos de eficiencia.
Discusión
Un abordaje holístico del paciente y una toma de decisión basada en un proceso deliberativo, evitando la toma de decisiones desde una perspectiva dilemática, aboga por el respeto de los valores del paciente y la adaptación a su autonomía 18. Descartada la opción de amputación por el paciente, el equipo enfermero de atención primaria se enfrentó a un reto considerable para salvarle el miembro. Se recurrió a una terapia avanzada, la TPN, que se utiliza en diversos tipos de heridas complejas y debe considerarse como el tratamiento de elección por sus ventajas en el tiempo de cicatrización o preparación del lecho, en comparación con el cuidado convencional 19. En nuestro caso resultó muy eficaz, redujo el tamaño de las úlceras venosas, el exudado, distanció las curas y mejoró el dolor y confort del paciente. Tras la TPN, por estancamiento de la evolución, se utilizó la técnica de injertos en sello para llevar una cicatrización completa. Es una técnica simple que se puede realizar de forma ambulatoria y que ayuda no solo a la cicatrización sino a la reducción del dolor 20. Aun no teniendo un lecho viable para el prendimiento de los injertos, su recomendación sigue siendo beneficiosa por los factores de crecimiento y células que van a liberar para promover la epitelización 21. La combinación, incluso simultánea, de TPN e injertos en sello, está demostrando efectos muy beneficiosos en lesiones de miembros inferiores de distintas etiologías 22,23 y aumenta la competencia y autonomía de los cuidados de enfermería. El plan de trabajo individualizado, en el que la educación terapéutica del paciente y cuidador ha primado, ha hecho posible la creación de un liderazgo clínico en el papel autónomo de la enfermera, que ha sido clave en la cura y el seguimiento de las lesiones. La experiencia y el asesoramiento del personal de enfermería responsable de la cura, ha sido esencial para poder llevar a cabo algunas terapias avanzadas en el domicilio, como TPN Renasys® e injertos cutáneos, que suelen ser tratadas en centros sanitarios mayormente
