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Presentación del caso
Mujer de 95 años, con pluripatología crónica compleja con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad renal crónica (ERC) por nefropatía diabética, con múltiples ingresos hospitalarios en unidad de agudos de geriatría por cuadros clínicos de descompensación de la insuficiencia cardíaca.
Se derivó a urgencias por presentar de forma repentina lesiones de características necróticas parcheadas en cuero cabelludo.
En tratamiento con antibiótico en los días previos por infección respiratoria de origen broncoaspirativo.
Exploración física y valoración integral
Presión arterial, 182/73 mmHg; frecuencia cardíaca, 94 lpm; frecuencia respiratoria, 18 rpm; saturación de oxígeno, 100%. Alerta, colaboradora; bien hidratada y perfundida; eupneica en reposo.
Auscultación cardíaca: rítmica; no se auscultan soplos.
Auscultación pulmonar: hipofonesis generalizada; roncus bilaterales.
Abdomen: blando, depresible; no doloroso a la palpación; sin signos de peritonismo.
Extremidades inferiores: sin edemas; sin signos de trombosis venosa profunda; úlceras en talones con placa necrótica que presentan exudado purulento.
Piel: lesiones de características necróticas parcheadas en cuero cabelludo (figs. 1, 2, 3).
Esfera funcional: dependiente total para todas las actividades básicas de la vida diaria; índice de Barthel 5/100. Vida cama sillón, no deambulación, transferencias en silla de ruedas; Clinical Frailty Scale, 7. Doble incontinente, portadora de pañal 24 h. Presenta disfagia a textura néctar.
Esfera mental: deterioro cognitivo grave GDS 7, con síntomas psicológicos conductuales de la demencia.
Esfera social: institucionalizada desde hace 3 años; viuda; tiene 3 hijos.
Elaboración propia.
Figura 2. Lesión cutánea por síndrome de disfunción multiorgánica en parietal izquierdo.
Elaboración propia.
Figura 3. Lesión cutánea por síndrome de disfunción multiorgánica en parietal y frontal derechos.
En la analítica realizada en urgencias destacan datos de agudización de la ERC junto con leucocitosis con neutrofilia y aumento significativo de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva y procalcitonina).
Ante la clínica que presenta la paciente y lo objetivado en las pruebas complementarias, el cuadro clínico se identifica como sepsis de origen multifactorial.
Tratamiento
Se inicia sueroterapia y antibioticoterapia de amplio espectro para cubrir el foco respiratorio broncoaspirativo y cutáneo.
En cuanto a las lesiones del cuero cabelludo, se comienza con la preparación del lecho de las heridas: se realiza su lavado con suero salino fisiológico al 0,9% y desbridamiento cortante con bisturí. Posteriormente se aplica colagenasa e hidrogel para continuar con desbridamiento enzimático y autolítico. Posteriormente se aplica protección de bordes con espray barrera y apósito secundario de espuma de poliuretano y se realiza vendaje de capelina de protección.
Discusión
En 2021 se creó un nuevo marco conceptual para las lesiones cutáneas que se desarrollan en pacientes cuyas vidas están gravemente comprometidas o cuya muerte se espera en un corto período, indicando una amenaza grave para la vida o incluso la muerte inminente, que se denominan lesiones cutáneas por compromiso vital grave. En cuanto a la respuesta a las medidas preventivas, estas lesiones pueden ocurrir incluso tomando las medidas preventivas estándar (como el alivio de la presión y el cuidado de la piel), y se catalogan como lesiones impredecibles y, por lo tanto, inevitables.
Dentro de las lesiones por compromiso vital grave se incluyen 2 tipos de lesiones: lesiones cutáneas por síndrome de disfunción multiorgánica (SI-MODS) y lesiones cutáneas por vasoconstricción grave (SI-ESV). En las SI-MODS se produce un fallo cutáneo que da lugar a una hipoperfusión cutánea debido a una enfermedad crónica (diabetes, insuficiencia cardíaca o respiratoria, comorbilidades o multimorbilidades) entre personas mayores con piel y órganos envejecidos, que a menudo se acompaña de una disminución de la capacidad funcional, pérdida de masa muscular y grasa, e incluso desnutrición. Estas lesiones se caracterizan por ser muy polimórficas y aparecer en diferentes zonas del cuerpo. Pueden aparecer en zonas de presión, como el sacro o el coxis (donde podría confundirse con lesiones por presión) 1, pero también en zonas con menos presión como las nalgas, los muslos, las pantorrillas o los brazos. Estas lesiones comienzan como pequeñas abrasiones con áreas oscurecidas y progresan muy rápidamente a tejidos profundos, a veces en pocas horas. Pueden tener forma de pera, de mariposa o de herradura (generalmente simétrica o en espejo), con cambios de turgencia y color (predominantemente rojo, amarillas o negras a medida que progresan) y suelen ser dolorosas. La gravedad de las lesiones no refleja la atención prestada. Los pacientes que sufren este tipo de lesiones tienen una condición clínica irreversible 2,3.
Como peculiaridad en este caso, se trata de lesiones en el cuero cabelludo, que a priori podrían confundirse con lesiones por presión y/o cizalla, pero dada esta localización, se descarta esta etiología.
Según el nuevo marco conceptual, muy probablemente se trate de SI-MODS, ya que cumplen con las características de este tipo de lesiones, y aparecen de manera súbita en situación de fallo multiorgánico, con fallecimiento de la paciente a las pocas horas de su aparición.
Destacamos la importancia de realizar una valoración integral individualizada teniendo muy en cuenta la situación clínica del paciente, para poder llevar a cabo unos cuidados de enfermería adecuados y realistas para este tipo de lesiones
