Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares en
SciELO 
Similares en Google 
Permalink
Introducción
El envejecimiento de la población provoca nuevas necesidades de atención que modifican la atención sanitaria, social, política y económica de los países desarrollados1. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad metabólica crónica que se ha convertido, actualmente, en uno de los problemas sanitarios más graves de los países industrializados2. En España, la esperanza de vida de la población se ha incrementado en los últimos años, y con ella también ha aumentado la prevalencia de esta patología3,4. En el estudio EPICHRONIC, se muestra que la prevalencia en mayores de 65 años resultó próxima al 15% y en mayores de 80 años supera el 20%3. En residencias de atención geriátrica, un estudio multicéntrico español indica una prevalencia de DM2 del 26,4%5.
En población de personas mayores con DM2 se dan tasas más altas de muerte prematura, discapacidad funcional, pérdida muscular acelerada y enfermedades coexistentes, como hipertensión, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular que en población de personas sin diabetes6,7,8,9. Todo ello ocasiona la aparición de complicaciones10. Estos síndromes geriátricos, incrementan la necesidad de cuidados, conllevando un incremento de la institucionalización de las personas que, además, requieren cuidados más exhaustivos, siendo la figura de la enfermera esencial para garantizar cuidados integrales y un adecuado control de esta patología9,10,11,12.
Objetivos
El objetivo principal del presente estudio fue determinar la prevalencia y el grado de control de la DM2 en la población que vive en residencias geriátricas en la zona de Santa Eulalia Sur (L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona); como objetivos secundarios, determinar la prevalencia de complicaciones macro y microvasculares, conocer el nivel de dependencia física, de riesgo de úlceras por presión y el grado de deterioro cognitivo que presentan los participantes.
Metodología
Se realizó un estudio cuantitativo, descriptivo, transversal y multicéntrico de 4 centros de atención geriátrica y gerontológica del barrio de Santa Eulalia Sur.
Se obtuvo la aprobación de la dirección de los centros participantes y del Comité de Ética del Institut d’Investigació en Atenció Primària (IDIAP) Jordi Gol. Además. Los/las participantes, tras ser informados, prestaron su consentimiento en la participación del estudio, bien personalmente o a través de familiares responsables, mediante la firma del documento de consentimiento informado regulado por la Ley 3/2001 de 28 de mayo reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los/ las pacientes.
Para determinar el tamaño de la muestra, se ha tenido en cuenta la población total perteneciente al área básica de salud Santa Eulalia Sur, en L’Hospitalet de Llobregat, que asciende a 23.066 habitantes, de los cuales 4.174 son mayores de 65 años. Teniendo en cuenta la prevalencia de DM2 en la población mayor de 65 años, que se encuentra en torno al 20% 3,5, y asumiendo un nivel de confianza en el estudio del 95%, una precisión del 5% y una proporción esperada de pérdidas del 10%, se determina un tamaño muestral de 258 casos válidos. Nuestra zona cuenta con 363 personas que viven en residencias geriátricas, de las que 37 cumplen criterios de exclusión y 57 no otorgan consentimiento informado. Finalmente se obtiene un tamaño muestral final de 273 pacientes.
Se incluyeron los/las participantes con al menos una antigüedad mínima de 6 meses desde la fecha de inicio del estudio. Se ha establecido esta antigüedad en relación con la adaptación de la persona al centro residencial y completada la valoración inicial de ingreso. Se excluyeron los/ las residentes cuya historia clínica no aportó suficiente información que permitiera confirmar las variables de estudio, presencia de tratamientos o situaciones potencialmente hiperglucemiantes en los 3 meses previos a la recogida de los resultados de hemoglobina glucosilada -HbA1c- (tratamiento con corticoides, sobreinfecciones respiratorias, lesionales y urinarias) y residentes con tutela perteneciente a fundaciones que impidieran la realización de estudios en sus tutelados/as.
Una vez obtenido el consentimiento informado de los/las participantes, se procedió a la revisión de la historia clínica por parte del equipo investigador, y se obtuvo la información relacionada con las variables de estudio (Tabla 1).
Tabla 1. Variables del estudio.
| Variables sociodemográficas | Edad (años cumplidos) Sexo (mujer/hombre) IMC Fragilidad/PCC/paciente con patología crónica avanzada |
| Diagnóstico DM2 | Nivel de HbA1c de los últimos 3 meses |
| Tipo de tratamiento antidiabético | Dieta, monoterapia, biterapia, triple oral, insulina, insulina combinada |
| Complicaciones de la DM2 | Macrovasculares (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular) Microvasculares (nefropatía, retinopatía, neuropatía) |
| Escalas de valoración | Escala de Barthel; test de Pfeiffer; escala de Braden |
DM2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal; PCC: paciente crónico complejo.
La variable HbA1c se obtuvo de la historia clínica de los participantes. Esta variable debía tener, como máximo, una antigüedad de 3 meses. Los niveles de HbA1c se agruparon en 2 categorías. Por un lado, un control aceptable, con niveles de HbA1c < 8% y, por otro, como mal control se establecieron los niveles de HbA1c ≥ 8%. Esta clasificación se determinó en relación con la duración de la diabetes, las complicaciones asociadas y la limitación en la esperanza de vida13.
La variable de complicaciones macrovasculares y microvasculares se recogió en función del diagnóstico que los participantes tenían, catalogando para las complicaciones macrovasculares los siguientes diagnósticos: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular, y para las complicaciones microvasculares los diagnósticos: nefropatía, retinopatía y neuropatía.
Con motivo de la investigación se administró la escala de Barthel, el test de Pfeiffer y la escala de Braden. Todos los cuestionarios se administraron por el equipo investigador, familiarizados con este tipo de escalas y test para evitar sesgos de información y del entrevistador; así se consiguió una mejor precisión de los datos obtenidos.
Se realizó un análisis descriptivo univariante. Para las variables cualitativas se muestra la distribución de frecuencias y porcentajes en un intervalo de confianza del 95% (IC95%). Para las variables cuantitativas, se presentan medias y rangos intercuartílicos o IC95%; y un análisis bivariante relacionando cada una de las variables de resultado como “presencia o no de DM2” y “de buen control de DM2 mediante HbA1c” con las demás variables del estudio: mediante prueba de chi2, número y porcentaje en las categóricas y la prueba t de Student (2 grupos) o ANOVA (más de 2 grupos) para las numéricas. En todo el análisis se considera un nivel de significación del 5%. Los análisis se realizaron con el programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) V. 22.
Resultados
Muestra formada por 273 personas mayores que residen en los centros seleccionados y que cumplieron todos los criterios de inclusión y exclusión. La media de edad en la muestra alcanzó los 86,9 (± 6,6) años, y el rango etario más prevalente fue el comprendido entre 86 y 95 años, que representa el 56,8% (n = 155) de los casos.
La prevalencia de DM2 en la muestra se situó en un 31,1% (n = 85). La media de edad de estos/as pacientes fue de 86,3 (± 6,2) años. En el caso de las personas sin DM2, la media de edad fue de 87,2 (± 6,7) años. Por sexos, la prevalencia de DM2 en mujeres alcanzó el 29,1% (n = 56), mientras que en varones se situó en el 35,8% (n = 29) (Tabla 2).
Tabla 2. Resultados principales.
| Variables | DM2 | No DM2 | Total | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Mujeres | 56 (65,9%) | 136 (72,3%) | 192 (70,3%) | 0,27 | |
| Hombres | 29 (34,1%) | 52 (27,7%) | 81 (29,7%) | ||
| Paciente frágil | 49 (57,6%) | 114 (60,6%) | 163 (59,7%) | 0,21 | |
| Paciente crónico complejo | 31 (36,5%) | 53 (28,2%) | 84 (30,8%) | ||
| Patología crónica avanzada | 5 (5,9%) | 21 (11,2%) | 26 (9,5%) | ||
| IMC | Normopeso (18,5-24,9) | 20 (23,5%) | 84 (44,7%) | 104 (38,1%) | 0,05 |
| Sobrepeso (25-29,9) | 35 (41,2%) | 58 (30,8%) | 93 (34,1%) | ||
| Obesidad (> 30) | 30 (35,3%) | 46 (24,5%) | 76 (27,8%) | ||
| Hipertensión arterial | 70 (82,4%) | 131 (69,7%) | 201 (73,6%) | 0,02 | |
| Cardiopatía isquémica | 21 (24,7%) | 31 (16,5%) | 52 (19,0%) | 0,10 | |
| Insuficiencia cardíaca | 26 (30,6%) | 57 (30,3%) | 83 (30,4%) | 0,96 | |
| Accidente cerebrovascular | 20 (23,5%) | 42 (22,3%) | 62 (22,7%) | 0,82 | |
| Insuficiencia renal crónica | 33 (38,8%) | 53 (28,2%) | 86 (31,5%) | 0,04 | |
| ≥ 5 fármacos prescritos | 62 (72,9%) | 116 (61,7%) | 178 (65,2%) | 0,04 | |
| Barthel | ≤ 15 puntos | 20 (29,0%) | 44 (31,4%) | 64 (30,6%) | 0,52 |
| 20-35 puntos | 11 (15,9%) | 28 (20,0%) | 39 (18,7%) | ||
| 40-55 puntos | 14 (20,3%) | 17 (12,1%) | 31 (14,8%) | ||
| 60-95 puntos | 22 (31,9%) | 49 (35,0%) | 71 (34,0%) | ||
| 100 puntos | 2 (2,9%) | 2 (1,4%) | 4 (1,9%) | ||
DM2: diabetes mellitus tipo 2; IMC: índice de masa corporal.
En cuanto al tratamiento de las personas con DM2, la dieta como medida exclusiva de tratamiento la empleó el 37,6% (n = 32) de los pacientes, seguido del tratamiento en monoterapia, que lo empleó el 27,1% (n = 23). Por su parte, la insulina es la medida de tratamiento del 14,1% (n = 12) (Tabla 3).
Tabla 3. Tratamiento antidiabético en función de los niveles de HbA1c.
| Tratamiento | Niveles de HbA1c | |||
|---|---|---|---|---|
| ≤ 6,5% | 6,6-7,5% | 7,6-8,4% | ≥ 8,5% | |
| Dieta | 52,1% (n = 25) | 25,0% (n = 4) | 30,0% (n = 3) | 0 |
| Monoterapia | 33,3% (n = 16) | 18,8% (n = 3) | 20,0% (n = 2) | 18,2% (n = 2) |
| Biterapia | 4,2% (n = 2) | 12,5% (n = 2) | 0 | 18,2% (n = 2) |
| Triple terapia oral | 0 | 0 | 0 | 9,1% (n = 1) |
| Insulina | 6,3% (n = 3) | 25,0% (n = 4) | 30,0% (n = 3) | 18,2% (n = 2) |
| Insulina combinada | 4,2% (n = 2) | 18,8% (n = 3) | 20,0% (n = 2) | 36,4% (n = 4) |
Hb1Ac: hemoglobina glucosilada.
Las complicaciones microvasculares de la diabetes afectaron a un 54,11% (n = 46) de las personas con diabetes, y la más prevalente fue la neuropatía diabética, que llegó a estar presente en el 52,17% (n = 24) de los casos (Tabla 4).
Tabla 4. Complicaciones microvasculares de los pacientes diabéticos.
| Complicaciones microvasculares | n (%) |
|---|---|
| Retinopatía diabética | 6 (13,04) |
| Nefropatía diabética | 11 (23,91) |
| Neuropatía diabética | 12 (26,08) |
| Retinopatía + nefropatía | 5 (10,87) |
| Retinopatía + neuropatía | 4 (8,69) |
| Nefropatía + neuropatía | 6 (13,04) |
| Retinopatía + nefropatía + neuropatía | 2 (4,34) |
La media de puntos obtenida en el índice de Barthel fue de 42 ± 31,3, por lo que la muestra presentó un grado de dependencia moderado. El grupo de pacientes con edades comprendidas entre 65 y 75 años, independientemente de padecer o no diabetes, presentaron asociación con un mayor nivel de dependencia en las actividades básicas de la vida diaria, expresadas por el índice de Barthel, que el resto de los rangos etarios (p = 0,04).
Las personas con DM2 obtuvieron una media de errores en el test de Pfeiffer de 5,8 ± 3,7, mientras que las personas sin diabetes obtuvieron un media de 6,6 ± 3,5 errores. El normal funcionamiento cognitivo representado como 0-2 errores en este indicador se reflejó en un 20,9% (n = 57) de los pacientes. No se ha presentado significación estadística entre padecer diabetes y presentar mayor deterioro cognitivo (p = 0,71), en comparación con las personas no diabéticas.
Un 10,6% (n = 29) de los/las residentes presentó un alto riesgo de padecer úlceras por presión (UPP), un 15,8% (n = 43) presentó un riesgo moderado y un 63,7% (n = 174) presentó bajo riesgo. Del total muestral, un 14,7% (n = 40) presentó UPP, de los que un 55% (n = 22) eran personas con diabetes; de este porcentaje deriva un 54,5% (n = 12) que tuvo diagnóstico de neuropatía periférica. En nuestra muestra se asoció un mayor riesgo de padecer UPP cuanto mayor era la edad (p = 0,04) y también cuanto mayor era su nivel de dependencia (p = 0,01).
Los/las residentes diagnosticados de diabetes tienen mayor riesgo de padecer hipertensión arterial (OR: 2,03; IC95%, 1,07-3,84). En cuanto al mal control de los niveles de HbA1c (expresado con niveles de HbA1c ≥ 8%), la presencia de enfermedad renal (OR: 2,21; IC95%, 1,03-4,76) ha mostrado mayor riesgo.
Discusión
En nuestro estudio, la prevalencia de DM es elevada en comparación con el medio comunitario5,14. Además, la edad media de personas diabéticas institucionalizadas también es elevada, se trata de una población de predominio octogenario, catalogada como frágil. La mayor proporción de casos han sido mujeres, como ocurre en la comunidad3, que presentaron un mayor grado de deterioro cognitivo y un mayor nivel de dependencia física. Ante esta situación hubiese sido interesante estudiar las condiciones de vida y trabajo cotidiano a lo largo de todo el ciclo vital de las mujeres, para comprender si los determinantes sociales han influido en el desarrollo de una mayor dependencia funcional y de deterioro cognitivo15.
El seguimiento farmacoterapéutico individualizado pretende evitar o disminuir la discapacidad y sus efectos secundarios, como pueden ser las hipoglucemias o la progresión de la patología renal y cardiovascular, situaciones clínicas que presentan una elevada prevalencia en residentes con DM29. Teniendo en cuenta el alto porcentaje de la muestra, que además de DM2 presenta hipertensión, se debe contemplar que el enfoque debe ir encaminado al descenso del riesgo cardiovascular, más que dirigido a un objetivo de cifras de presión arterial determinadas, por lo que el tratamiento de elección debe centrarse en que aporte un perfil metabólico más favorable pero, sobre todo, en el control integral del paciente de forma segura9,16. En la actualidad se valora más que los antidiabéticos no produzcan hipoglucemias, por el riesgo que entraña (riesgo coronario, deterioro cognitivo y aumento de peso)9. Los resultados del estudio en lo referente a la dieta y los tratamientos orales en monoterapia, se encuentran en consonancia con las guías terapéuticas actuales relacionadas con el tratamiento de la diabetes en este grupo poblacional9,13,17.
Emplear la insulina como medida de tratamiento en pacientes con HbA1c por debajo de 6,5% supone un alto riesgo de desarrollo de hipoglucemias. Es en este tipo de pacientes en los que creemos que la enfermera podría tener un rol relevante, tanto en la prevención como en la detección de hipoglucemias altamente perjudiciales para el/la paciente. No obstante, hubiera resultado interesante valorar el estado nutricional de las personas del estudio, así como la presencia de deterioro de la deglución y su relación con el número de fármacos consumidos17,18, dado que casi tres cuartas partes de la muestra toman 5 o más fármacos, y la mayoría presenta obesidad o sobrepeso.
En cuanto a la presencia de complicaciones propias de la DM2, como la enfermedad cardiovascular o la enfermedad renal crónica, estas han demostrado un incremento de la mortalidad de los pacientes diabéticos que las padecen en comparación con los diabéticos sin ninguna complicación asociada19. Esto pone de relieve la importancia de realizar un seguimiento individualizado a estos/as pacientes con las mencionadas complicaciones asociadas.
La prevalencia de neuropatía aumenta con el tiempo de evolución de la diabetes y los valores de HbA1c elevados20. Las complicaciones neuropáticas en los estudios analizados están presentes hasta en el 50% de las personas con diabetes5,8, datos que se encuentran en consonancia con nuestro estudio. Además, del total de personas con esta alteración, más de la mitad de los pacientes presenta lesiones cutáneas. Ante estos resultados, es necesario realizar un correcto cribado, para ello se aconseja la utilización de la escala Braden21, y una revisión podológica semestral en caso de neuropatía periférica y trimestral si además se asocian lesiones cutáneas22,23.
Tanto el deterioro cognitivo como la demencia constituyen un importante problema de salud en la población geriátrica. En los últimos años, debido en mayor medida al aumento progresivo de la esperanza de vida de la población, se ha incrementado su prevalencia, llegando a situarse en un 20% en los mayores de 80 años24. En este grupo poblacional, esta situación causa un descenso en el autocuidado, el seguimiento y el control de la diabetes, así como su adherencia farmacológica17,25.
Teniendo en cuenta este descenso en el autocuidado, es necesario continuar ejerciendo un adecuado control en la toma de medicación por parte del personal sanitario que trabaja en estos centros, así como identificar modificaciones tanto físicas como cognitivas de las personas con diabetes, previniendo hipoglucemias, o cualquier sintomatología aguda relacionada con la diabetes, ajustando el tratamiento a sus necesidades y actividades diarias, más que un objetivo concreto de HbA1c9,26.
Es preciso tener en cuenta que los/las pacientes que han sido incluidos en el estudio presentan un nivel de dependencia moderado, lo que conlleva a una mayor demanda de asistencia y recursos tanto materiales como humanos. Las personas con diabetes de este estudio presentan mayor nivel de dependencia, en comparación con otros estudios10,25 y con las personas sin diabetes de esta muestra. Por este motivo, las intervenciones enfermeras de los centros geriátricos deben ir encaminadas a ofrecer cuidados integrales, dirigidos a mejorar la nutrición, la actividad física, la movilización para mantener al máximo la funcionalidad, el estado de ánimo y el manejo de las emociones, así como la prevención de la depresión. Esto fomentará una mayor autonomía y autocuidado en esta población y, como fin último, tener un mejor control y abordaje terapéutico10.
Como líneas de trabajo sería interesante realizar intervenciones comunitarias combinadas entre centros de atención primaria y centros de atención geriátrica, enfocadas a identificar y paliar el deterioro fisicocognitivo y realizar una aproximación para detectar precozmente el riesgo cardiovascular y de descompensaciones propias de la diabetes; todo ello, enfocado desde una atención comunitaria específica para las personas institucionalizadas.
Limitaciones
Este estudio presenta como limitaciones que la selección de los centros no fue aleatoria, que incluyó los 4 centros geriátricos del barrio de Santa Eulalia, por lo que se realizó un análisis jerarquizado. Además, en el estudio se incluyeron pacientes con diagnósticos activos en la historia clínica electrónica, lo que puede inducir sesgos de selección asociados al diagnóstico y al infradiagnóstico, y el sesgo de supervivencia.
Conclusiones
Nuestra muestra es representativa de una población octogenaria, predominantemente mujer, con una prevalencia de diabetes elevada, cuyo control farmacológico se realiza, sobre todo, por dieta y monoterapia. Esta población presenta complicaciones microvasculares como la nefropatía y la neuropatía; además de un grado de dependencia moderado y con bajo riesgo de padecer UPP y deterioro cognitivo.
Teniendo en cuenta la edad, las comorbilidades y la fragilidad de estos/ as pacientes se hace necesario controlar los síntomas y el pronóstico en cuanto a deterioro fisicocognitivo, situaciones donde las enfermeras están presentes y dedican gran parte de su actividad asistencial.
