Relación insomnio-demencia

La literatura revisada apunta a la relación bidireccional entre el insomnio y la demencia, en especial en la EA y los cuerpos de Lewy. El insomnio tiende a ser consecuencia de la demencia y, a su vez, factores intrínsecos de la demencia, promotores de la desorientación y la alteración del ritmo circadiano, que tienen como consecuencia el insomnio. Así apuntan revisiones como la de Almondes et al. en 2016¹¹, que encuentran un riesgo aumentado en 1,53 veces de que haya demencia en adultos mayores con insomnio. Quedando bocetado en estudios observaciones transversales como el de Zhou (2019)¹², donde los trastornos del sueño se produjeron en el 55,9% de los pacientes con EA frente a solo el 15,2% de los controles, con una latencia y un período de sueño prolongado^13-15, t en el grupo de EA se refirió una disminución de la calidad subjetiva de sueño, lo que, a su vez, se relacionó con un aumento de la presencia de síntomas psicóticos. Asimismo, una disminución de la calidad del sueño se asoció positivamente con la depresión y la apatía (64,2%)¹².

Diversos estudios parecen argumentar que una vigilia prolongada o una actividad neuronal excesiva es la característica más unificadora que subyace al vínculo entre el sueño y la patología de la EA¹⁵.

Influencia de las alteraciones del sueño en la demencia

Las alteraciones más comunes son somnolencia diurna excesiva, síndrome de la puesta de sol (SPS), sueño fragmentado, largos períodos de inducción del sueño, reducción cuantitativa de la fase REM, alteraciones de los usos y complejos k, disminución de las ondas lentas y disminución de la cantidad-calidad de este^14-16.

La prevalencia por categorías sería del 10-20% en quejas de insomnio o insatisfacción con el sueño, mientras que el trastorno del insomnio se describe con una prevalencia del 6-10% en la población general, que se acentúan en mayores de 60 años de sexo femenino, con más comorbilidades y de nacionalidad estadounidense e hispanos^14,17.

Si nos centramos en el sexo, la bibliografía existente muestra como las mujeres tienen un mayor riesgo de EA en comparación con los hombres, así como de experimentar quejas del sueño, más probabilidades de tener niveles más altos de inflamación sistémica, y mayor aumento de la inflamación asociada con la alteración del sueño^17,18.

Alteraciones del sueño como factor de riesgo en la demencia

Una reducción de la calidad del sueño y un aumento de la vigilia nocturna causan un aumento de los depósitos de bA en las primeras etapas de la EA. Contribuyendo así a la progresión de la enfermedad y a la degeneración de estructuras cerebrales que per se regulan procesos cognitivos y del sueño, acelerándose y acentuándose el proceso^14,17.

La influencia del sueño fragmentado en individuos con mayores niveles de alteración del sueño muestra una tasa más rápida de deterioro cognitivo y un mayor riesgo de desarrollar EA durante los 6 años de seguimiento, en comparación con individuos con niveles más bajos de alteración del sueño (fragmentación del sueño en el percentil 10)¹⁷.

Se ha descrito que de manera autoinformada, tanto una duración habitual del sueño corta (< 5 h) como larga (> 10 h) se asoció con un aumento de la morbilidad y la mortalidad¹⁷. Sin embargo, el insomnio adquirido en la vejez no se asoció significativamente a demencia, así como la reducción de sueño. Pero una duración prolongada del sueño, más de 9 h, en comparación con aquellos con 7-8 h de sueño, sí supone un factor asociado^6,19.

Consecuencias de la alteración de sueño y retroalimentación positiva

La propia alteración de los ciclos sueño-vigilia tiene repercusiones anatómicas y cerebrales que perpetúan el desajuste. Los problemas crónicos del sueño podrían aumentar el riesgo de deterioro cognitivo y demencia. Estas asociaciones se apoyan en fundamentos biológicos, que postulan que el sueño fisiológico se implica en la eliminación de bA, un sello patológico de la EA^17,20.

Tanto el deterioro cognitivo, como las alteraciones en el ciclo sueño-vigilia, son típicas de la etapa de la senescencia, y aún son más pronunciadas en el EA, tanto en cuanto a la gravedad y grado de la patología, reforzándose la visión causal subyacente entre estos dos fenómenos que ocurren en el envejecimiento, y aún son más pronunciadas en la EA, debido a la gravedad de la enfermedad²¹.

Desequilibrio de glutamato

Al reducir el sueño, resulta una disfunción en la depuración de astrocitos ApoE regulada por el metabolismo del lactato. Este mecanismo sustenta que una pérdida de las oscilaciones diurnas de bA, tras su agregación, conduciría a una respuesta astroglial localizada favorecida, reduciendo el apoyo neurometabólico de los astrocitos, lo que provocaría un exceso de glutamato en la hendidura sináptica y, con ello, propicionaría la vigilia. El exceso de glutamato desencadena una afluencia patológica de calcio, la cual provoca sinaptotoxicidad y muerte neuronal, lo que favorece la progresión de la EA y justifica el deterioro²¹.

Influencia de la demencia en alteraciones en el sueño

Varias líneas de evidencia sugieren que los procesos neurodegenerativos asociados con la EA pueden causar trastornos del sueño y del ritmo circadiano en los seres humanos.

Estudios con videopolisomnografía²² muestran que la neurodegeneración de las áreas subcorticales que modulan el ciclo sueño-vigilia da como resultado una arquitectura anormal del sueño, provocando alteraciones en la fase REM y en las características del sueño.

De la misma forma, en el estudio de Cedernales et al. en 2017, se observó una correlación entre el detrimento de sueño y el menor número de neuronas en el núcleo ventrolateral en 45 adultos mayores. Dicha región se describe bajo funciones que promueven el sueño e inhiben las regiones del cerebro que activan la vigilia²³.

En la revisión de Cedernales et al. en 2017 se proporcionó un apoyo adicional para la existencia de un vínculo bidireccional en lugar de unidireccional entre la interrupción del sueño y la EA. El estudio mostró como aquellos con una alta carga de bA en la corteza prefrontal medial (característica típica de la EA) tenían una menor actividad de onda lenta durante el sueño NREM. Además, se encontró que la carga de bA prefrontal estaba asociada con una consolidación de la memoria dependiente del sueño deficiente, muy probablemente mediada por sus efectos sobre las ondas lentas en fase NREM²³.

Alteraciones del ritmo circadiano

La bidireccionalidad causa-efecto de las alteraciones en el sueño y la demencia, se fundamenta al orientar la búsqueda fisiopatológica en las alteraciones de los ciclos circadianos. En la EA se observa deterioro de la función del núcleo supraquiasmático, responsable de la regulación del ritmo circadiano y, con ello, del ritmo de sueño-vigilia, siendo una de sus causas el depósito de bA y de placas seniles, descrito anteriormente como producto de la privación de sueño, y la pérdida de células en esta región en la EA^15,17. Sin embargo, hay autores que señalan que los trastornos del sueño-vigilia en la EA pueden tratarse más de una consecuencia que de una causa, puesto que la deposición de bA en el cerebro es detectable años antes del inicio clínico de la EA^13,23.

Las alteraciones del sueño han demostrado tener repercusiones anatómicas en trabajadores a turnos que eran más propensos a dormir poco. Se apreció mayor neurodegeneración y envejecimiento cognitivo en aquellos con menor capacidad para recuperarse después de turnos más exigentes. En estos, se visualizó el aumento de la atrofia del lóbulo temporal en pruebas de resonancia magnética^18,23.

Se ha observado que los trabajadores por turno de mayor edad reportan más problemas para dormir y tienen tasas más altas de uso de hipnóticos que los trabajadores más jóvenes¹⁸.

Kim et al. en 2018 midieron los ritmos de actividad circadiana mediante actigrafía de muñeca en 1.282 mujeres mayores sanas que vivían en la comunidad (edad media, 83 años), que se evaluaron clínicamente y clasificaron tras 5 años según su estado cognitivo (normal, deterioro cognitivo leve y demencia). Descubrieron que los ritmos de actividad circadiana se asociaron prospectivamente con la demencia incidente o deterioro cognitivo leve. Las mujeres mayores que presentaban ritmos disminuidos de actividad tenían más probabilidades de desarrollar demencia o deterioro cognitivo leve. Siendo las alteraciones más frecuentes una amplitud de ritmo disminuida frente a la media y un retraso en el momento de la actividad máxima^18,23. En promedio, el período circadiano en las mujeres es más corto que en los hombres, lo que se considera un predisponente para trastornos del sueño¹⁸.

Criterios de inclusión solo para 3 fármacos: melatonina, trazodona y ramelteón.

Síndrome de la puesta de sol

El SPS, es el empeoramiento de los síntomas neuropsiquiátricos al final de la tarde o al anochecer en personas con desorientación, predominantemente en personas con EA y otros tipos de demencia. Se describe como causa fundamental, la existencia de un mayor deterioro de las zonas reguladoras del ritmo circadiano en la EA. Lo que produciría desajustes en los ritmos de actividad, como una mayor actividad nocturna y una acrofase retardada de actividad. El SPS tiene lugar de forma más habitual entre las 6 y las 9 de la tarde. Aquellos con SPS presentan de forma más frecuente estados de ansiedad, depresión, labilidad emocional, delirio y alucinaciones.