Introducción

Las heridas crónicas suponen un problema importante de salud y económico^1-4, que afectan directamente la calidad de vida de las personas que las padecen⁵.

Las personas con heridas crónicas presentan “lesiones con una escasa o nula tendencia a la cicatrización mientras se mantenga la causa que las produce”. Reciben este nombre las lesiones en las que el mecanismo que lleva a la cicatrización está alterado, no sigue un orden en el proceso de reparación de los tejidos, de tal manera que si siguen su evolución natural, la probabilidad de que cicatricen en el tiempo esperado es baja⁶.

El envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades crónicas hace prever un aumento de este tipo de lesiones. La alta prevalencia y la morbimortalidad de este tipo de lesión, con la repercusión en los pacientes y en el sistema de salud, justifica el interés y su estudio por parte de profesionales y de los gestores de la salud. Olsson et al. infirieron que las heridas crónicas suponen del 1 al 3% de los costes de los sistemas sanitarios de los países desarrollados³.

Las heridas crónicas se pueden clasificar en dos grandes grupos según su etiología:

La CONUEI considera una incidencia de 3 a 5 casos nuevos por 1.000 personas/año y una prevalencia del 0,10 al 0,30%^10,11. Destaca su alta cronicidad y recidiva, ya que entre el 40-50% de estas lesiones permanecerán activas entre 6 meses y 1 año, y un 10% alcanzará hasta los 5 años de evolución¹¹.

Tanto prevalencia como incidencia se multiplican por 2 cuando abordamos una población mayor de 65 años^10,11.

Con el fin de aplicar el mejor abordaje terapéutico de los pacientes con UEI, lo primero que hay que identificar es la causa, y se recomienda que etiológicamente estén referenciadas a una única, excepcionalmente pueden concurrir 2 o más etiologías, son las llamadas úlceras mixtas^10,12.

El 95% de las UEI tienen como origen causa venosa, isquémica, diabética isquémica y neuropático, el 5% restante son úlceras hipertensivas, y otra miscelánea de lesiones provocadas por enfermedades sistémicas¹⁰.

Para el adecuado manejo clínico de estos pacientes es imprescindible atender no solo la causa, sino también llevar a cabo una valoración integral y multidisciplinar, ya que no existen las heridas por sí solas, sino personas con heridas, y la situación global del individuo condiciona su evolución teniendo en cuenta todos los factores implicados (clínicos, económicos, técnicos, etc.). Para ello se han implementado nuevas estrategias organizativas, entre las que se encuentran la creación de unidades de heridas crónicas^13-16. El GNEAUPP marca directrices sobre los objetivos y ámbitos de actuación de dichas unidades y sobre el rol enfermero como agente de cambio, aplicando una práctica de calidad para los cuidados de las heridas¹⁷.

Conocer la actividad asistencial y las características de los pacientes atendidos en estas unidades y consultas es imprescindible para defender el posicionamiento de estas, aportando datos que permitan orientar mejoras para el abordaje de los pacientes con UEI.

Objetivos

Describir la actividad de la consulta de heridas crónicas y las características de los pacientes con UEI visitados procedentes de los centros de atención primaria de Santa Coloma de Gramenet en 2019.

Metodología

Resultados

En 2019 se realizaron un total de 1.079 visitas, en las que se atendieron un total de 231 pacientes; 184 eran de Santa Coloma, que generaron 910 visitas. Esto era el 80% de todos los pacientes, 100 de estos cumplieron los criterios de inclusión con un total 724 visitas. El promedio de visitas fue de 7,24 por paciente, frente a 2,21 que tuvieron los 84 pacientes con otro tipo de lesiones. La edad media de los pacientes fue de 74,1 años (DE: 13,2). La mediana fue de 76 años (rango, 29-97). El 39% fueron mujeres, el 61% hombres.

En la Tabla 1 se muestran las patologías y factores de riesgo de los pacientes ordenados por la frecuencia, la más prevalente fue la HTA. Más de la mitad presentaban diabetes y la mayoría tenía más de 3 patologías, con un promedio de 4.

En la Tabla 2 se presenta la clasificación etiológica de las heridas, y se observa que el grupo mayoritario fue el de lesiones diabéticas isquémicas, con un 36%, la segunda más frecuente fue la úlcera venosa (28%) y la tercera, las lesiones arteriales con un 22%. El resto correspondía a las UEI restantes.

En cuanto al número de visitas, se estratificaron en: primeras, sucesivas, procede de hospitalización y virtuales (teleúlcera). El gran grueso de las visitas (> 80%) fue el tipo sucesiva, lo que indica que la repetición de las visitas es frecuente: 7,24 de promedio. El 23% de los pacientes tuvieron más de 10 visitas en 2019. El peso de la visita virtual fue de un 2%.

Analizando la procedencia del paciente en las primeras visitas, el 53% era de urgencias, el 17% de los CAP y un 13% de interconsultas.

La Tabla 3 informa sobre la proporción del tipo de heridas que acudieron a la consulta.

La Figura 1 representa el medio de transporte que utilizaba el paciente para llegar a la consulta con relación a la etiología de la lesión: el 39% (286) de las visitas acudió en ambulancia. Los pacientes con lesiones isquemicas-diabéticas eran los que más recursos consumían en cuanto a ingreso en planta y traslado en ambulancia, seguidas de las lesiones arteriales. Se muestra también el poco peso de la visita virtual.

Figura 1. Acceso de los pacientes a la consulta. 

En el registro no constaba el resultado de la escala Barthel²⁰, por lo que se decidió recoger el tipo de movilidad que tenía el paciente para acceder a la consulta como indicador de su dependencia. La mayoría, más del 60% de pacientes, acudió a la consulta en silla de ruedas, un 3% en cama y un 13% eran visitas de pacientes hospitalizados. En total, un 77% de las visitas no acudieron a pie.

Un 37% ingresó como mínimo en 1 ocasión durante 2019. El 13% de pacientes tuvo 2 o más ingresos en 2019. Un 13% requirió ingreso posterior en un centro sociosanitario consumiendo un promedio de 20,9 días, el 9% estuvo ingresado en el centro más de 50 días.

El análisis de algunos procedimientos y exploraciones realizados en la consulta fue: el 79% de las visitas requirió asistencia facultativa, así como otros procedimientos diagnósticos como, ecografías en un 19%, ITB en un 13%, cultivos en un 10% y angio-TC en un 5%. Las curas en ambiente húmedo fueron de un 56%. La anotación del dolor solo se registró en el 52% de las visitas. Los detalles de los resultados se presentan en la Tabla 4.

Durante 2019, el 12% de los pacientes sufrió amputaciones y el 13% ya las había sufrido anteriormente, previas a 2019, de los que el diagnóstico de las lesiones eran 11 diabética isquémica y 1, UEI arterial.

En 2019, las lesiones se cicatrizaron en un 50%. El 39% de los pacientes, las lesiones persistían a finales de año. El promedio de visitas de estos pacientes fue de 9,9 visitas, y un 11% de los pacientes murió durante el año 2019.

Discusión

Tal y como se podía esperar, el 80% de los pacientes procedían de Santa Coloma, de los que el 43% presentaron una UEI y el 36% otro tipo de lesiones. Esta proporción elevada de lesiones de la extremidad inferior se debe a que la consulta está adscrita al servicio de vascular.

El promedio de visitas da un perfil de pacientes hiperfrecuentadores. El 23% de los pacientes tuvieron más de 10 visitas. Sería interesante valorar si es posible disminuir este promedio. El peso de la visita virtual, que podría favorecer este aspecto, fue prácticamente nulo²².

Sería cuestionable si una consulta que funciona como referencia en el área, debería visitar de forma repetitiva a los pacientes, y/o gracias a un soporte telemático la enfermería del CAP podría asumir y realizar algunas curas y reducir el volumen de la consulta.

La edad media de los pacientes fue de 74,1 ± 13,2 años. La edad de los pacientes resultó ser similar a la de los del estudio de prevalencias de las heridas crónicas en una comarca de la provincia de Barcelona (2009), en que se estudiaban diferentes áreas de asistencia y heridas crónicas, y que recopilaba UPP y heridas de la extremidad²¹, y al estudio multicéntrico llevado a cabo en 2013 en el área metropolitana sud de Barcelona²³.

Se confirma la pluripatología, que afecta directamente al paciente con UEI con la reducción de la calidad y la esperanza de vida^6,10,24.

En cuanto a las primeras visitas, llama la atención una procedencia superior al 50% de pacientes del servicio de urgencia, lo que, en parte, indicaría que el paciente tiene la necesidad de acudir a urgencias como puerta de entrada al servicio especializado y no derivado del CAP²⁵, generando la duda, si hay un procedimiento claro de derivación en este ámbito de los CAP al hospital, sabiendo la importante carga de trabajo que suponen las UEI para este nivel asistencial²⁶.

Es remarcable el número de calcifilaxis diagnosticadas, que supuso un 6% de los pacientes, consumiendo un promedio de 8,8 visitas. Todos estos resultados difieren de los reportados por la bibliografía^27,28, que observaron entre un 1 y un 4%. Nos invita a reflexionar por qué nuestro grupo de lesiones venosas es un 28% inferior a los datos bibliográficos^10,11,23 y por qué la calcifilaxis toma tanta importancia en nuestra muestra comparado con otros estudios. La prevalencia baja del pie diabético, con un 6%, se explicaría por la existencia de una unidad de pie diabético en el hospital de referencia a 5 km del nuestro²⁹. La última guía de la CONUEI 2018 habla de una prevalencia global del 15 al 25% y de una incidencia de 5 a 10 nuevos casos por 1.000 pacientes diabéticos al año¹⁰.

Un 77% de las visitas no entraron a la consulta a pie, esto se traduce en un aumento de las cargas de trabajo de los profesionales de la consulta. El alto porcentaje de traslados en ambulancia supone un aumento considerable de costes para el sistema de salud y una pérdida de calidad de vida para el paciente. Valdría la pena implementar alternativas a la visita en el hospital.

Nada desdeñable es el número de visitas que se realizó en planta, un total de 174 (25%).

El paciente con UEI, aparte de ser un gran frecuentador de las visitas, consume muchos días de hospitalización y en múltiples ocasiones precisa, tras la estancia en hospital, días de ingresos en centros sociosanitarios.

Se observó que las lesiones diabéticas isquémicas eran las que con más frecuencia, un 65%, se derivaban por dolor o complicaciones al servicio de urgencias. A continuación, un 22% pertenecía al grupo de lesiones arteriales y un 9% al de lesiones venosas.

En una consulta de heridas de la extremidad inferior, la valoración del cirujano vascular resulta indispensable. Entre otros motivos porque el propio paciente lo solicita. Este hecho se refleja en el dato sobre la valoración facultativa de la herida de la Tabla 4.

Se realizaron 15 procedimientos de bloqueos poplíteos. Personalmente lo valoramos positivamente, ya que mediante esta técnica se elimina el dolor durante el desbridamiento y la cura, pero dudamos si la consulta habitual es el sitio más adecuado para realizarlo.

En el estudio se objetivó el escaso número de curas realizadas con terapia de presión negativa. Sería recomendable tener en cuenta la eficacia de estos tratamientos y aumentar su uso en los casos indicados.

A veces, en algunos pacientes, la solución al problema de la herida pasa por la amputación. Después de múltiples curas e ingresos, la amputación puede llegar a ser un alivio para el paciente. Durante 2019, el 12% de los pacientes sufrió amputaciones y el 13% de estos ya había sufrido amputaciones previas a 2019, en línea con el documento de consenso de la CONUEI¹⁰, que indica una prevalencia de amputación en pacientes diabéticos del 14 al 20%, y es la causa más frecuente de amputación precediendo en un 85% a la amputación no traumática¹¹.

El dolor es un problema prevalente en las lesiones de extremidad inferior³⁰, sobre todo en el momento de realizar las curas. El resultado de un 52% de estos registros es claramente mejorable.

Limitaciones del estudio

Inicialmente se pensó en realizar un estudio descriptivo de las heridas, recogiendo características como localización, exudado, tejido de la lesión, signos de infección, tiempos de cicatrización, dolor, etc.

Al realizar la revisión de las primeras historias se objetivó que no existía un registro específico y metódico que permitiera la recogida de estas variables.

Esta experiencia evidencia la necesidad de crear un registro específico, útil para el seguimiento del paciente, posibles revisiones y estudios futuros, mediante un conjunto mínimo básico de datos que ayuden a la estandarización de la recogida de datos^31,32.

Otro aspecto importante y necesario para incluir en dichos registros serían las variables relacionadas con la calidad de vida en pacientes con UEI^24,33.

Conclusiones

En el estudio se describió la actividad de la consulta de heridas crónicas y las características de los pacientes con UEI visitados procedentes de los centros de atención primaria de Santa Coloma de Gramenet en 2019. Los resultados nos ayudan a conocer el perfil del paciente que acude a la consulta, aunque no son extrapolables a otras poblaciones. La principal conclusión es la falta de registros adecuados y estandarizados imprescindibles para realizar nuevos estudios epidemiológicos y compararlos con otros estudios poblacionales^21,23.