- Para el estudio de las relaciones con la duración de la asistencia y la facturación económica.

- Para identificar a los pacientes con un alto riesgo de reingresar, al objeto de implementar planes de cuidados específicos.

El estudio de los reingresos en nuestro país es escaso^11-13,15-17, no obstante ha sido incluido como indicador en el Contrato Programa del Servicio Andaluz de Salud (SAS) para los años 1997 y 1998^18,19.

El objetivo de este trabajo es describir la frecuencia de reingresos en el Hospital del SAS "Punta de Europa" de Algeciras, describiendo su distribución por servicios y patologías, todo ello con vistas a la posible utilización de este indicador dentro de los programas de garantía de calidad.

MATERIAL Y MÉTODO

El hospital del SAS de Algeciras es un hospital general básico que con 328 camas, atiende a la población del suroeste de la provincia de Cádiz (131.000 habitantes). Durante 1995-1996 dentro del área de hospitalización, sus principales indicadores fueron: 24.618 ingresos, 81,3% de los cuales se produjeron de forma urgente, una estancia media de 7,1 días, una mortalidad intrahospitalaria del 4,1% y una ocupación del 75,1%.

Para el estudio se eligieron todos los pacientes ingresados durante 1995-1996 y dados de alta entre el 1 de enero de 1995 y el 31de enero de 1997: 24.613 episodios de hospitalización. La fuente de información ha sido el CMBDH del hospital, que posee un porcentaje de cumplimentación en el período de estudio del 98,3 %, por lo que el número de episodios de hospitalización a estudiar quedó en 24.195.

El CMBDH ha sido elaborado en base al informe clínico de alta y en menor proporción con la historia clínica del enfermo. La codificación de diagnósticos y procedimientos ha sido realizada mediante la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª edición, modificación clínica (CIE-9-MC), segunda edición en castellano^20.

El criterio de reingreso ha sido el definido por el SAS en su contrato programa: todo ingreso por el mismo diagnóstico principal que la vez anterior en los 30 días siguientes al alta, independientemente de que el acceso al hospital se produzca de forma urgente o programada.

Con la finalidad de completar la definición anterior, también han sido analizados los episodios índice (la unidad de análisis es el paciente y no los episodios de hospitalización), y los episodios de reingresos que han accedido al hospital de forma urgente, ambas situaciones siempre con el mismo diagnóstico principal y limitadas a los 30 días del alta.

Se han utilizado las técnicas univariantes clásicas, empleándose los programas informáticos EpiInfo v 6.0 ²¹ y C.I.A.²².

RESULTADOS

En el período de estudio han reingresado un total de 863 pacientes con 1.218 episodios de reingreso, lo que se traduce en un porcentaje de 5,0% (IC _95% 4,8-5,2).

Los pacientes multiingresados presentan una media de 1,4 episodios de reingreso (IC_95% 1,3-1,5) y una edad media de 44,1 años (IC_95% 42,5-45,7), mientras que los no ingresados tienen 41,2 años (IC_95% 40,9-41,5), diferencia estadísticamente significativa (P<0.01). La proporción de reingresos en el sexo masculino (5,4%, IC_95% 5,0-5,8) es significativamente superior que en el sexo femenino (4,2%, IC_95% 3,9-4,5).

La tasa de reingresos no se distribuye de manera uniforme en los diferentes servicios y/o unidades funcionales del hospital (tabla 1). Los servicios con mayor porcentaje de reingresos fueron psiquiatría, hematología y otorrinolaringología. Los servicios con menor porcentaje de reingresos fueron oftalmología, traumatología, obstetricia y digestivo.

Tabla 1
Reingresos por Servicios, Secciones y/o Unidades

Las enfermedades responsables de reingreso son numerosas (tabla 2), destacando por su frecuencia la amenaza de parto, el sida y sus complicaciones, el mieloma múltiple, la neoplasia de vejiga, el mioma uterino y el ángor inestable. Las enfermedades que poseen un mayor porcentaje de reingresos son las enfermedades neoplásicas (ovario, laringe, mieloma e ingreso para la administración de quimioterapia), el sida, y las enfermedades psiquiátricas (paranoia y esquizofrenia paranoide).

Tabla 2
Reingresos según diagnóstico principal , número de ingresos por dicha causa y porcentaje de reingresos .

Si aceptamos como reingreso solamente aquellos que se producen de forma no programada, la tasa de reingresos baja al 3,4% (IC_95% 3,2-3,6), manifestándose algunos cambios en la distribución de las enfermedades causantes de los mismos (tabla 3): disminución del peso de las enfermedades neoplásicas .

Tabla 3
Reingresos urgentes según diagnóstico principal y % en relación al total   de admisiones por dicha causa .

Si se eliminan las altas por traslado a otro centro y las altas por éxitus, y se contabilizan únicamente los ingresos urgentes, la tasa de readmisiones se sitúa en un 3.5%.

DISCUSIÓN

Ante la ausencia de una definición estándar de reingreso, se han utilizado diversas definiciones del mismo: ingreso por idéntico diagnóstico, ingreso urgente por el mismo diagnóstico e ingreso urgente por el mismo diagnóstico una vez excluidos los traslados a otros centros y los éxitus. Siempre referido a 30 días tras el alta, si bien algunos autores emplean períodos diferentes. Ante las diversas definiciones se han obtenido diversas tasas de reingresos: 5,0%, 3,4% y 3,5% respectivamente.

A la hora de escoger una definición u otra, debe considerarse que la especificidad de la tasa de reingresos como medida de calidad de la asistencia hospitalaria, se incrementa cuando se controlan los ingresos programados²³. De esta forma al considerar solo los ingresos urgentes se eliminan los ingresos para continuación del tratamiento o la administración de quimioterapia, los cuales no tiene sentido contabilizarlos como un efecto adverso de la asistencia. No obstante se comprueba que disminuye la sensibilidad al excluir del análisis los ingresos por procesos quirúrgicos programados que no han sido resueltos en el primer episodio, habitualmente por admisiones inadecuadas (por ejemplo, intervenciones de amígdalas o de cataratas en las que el paciente tras haber sido ingresado es dado de alta al no operarse el día fijado por estar tomando algún tipo de medicación que pueda interaccionar con la anestésica, así como las intervenciones suspendidas por una deficiente planificación de los quirófanos). Por esta razón, y dada la facilidad de obtención de ambos indicadores, se considera que ambos son complementarios (reingresos totales y reingresos urgentes).

Al calcular la tasa de reingresos excluyendo del denominador los éxitus intrahospitalarios (dado que estos pacientes ya no pueden volver a reingresar) y eliminando los traslados a otros centros (la posibilidad de reingresar es mínima si se traslada para continuar el tratamiento o es muy elevada si se traslada para la realización de alguna prueba complementaria) se observa que la tasa de reingresos urgentes se incrementa ligeramente, pasando de 3.4 a 3.5%. Al no existir diferencias importantes entre ambos indicadores es cuestionable la utilidad práctica del cálculo de ambos. Así mismo, se ha de considerar que al no poder controlar los éxitus ocurridos fuera del hospital, quizás se infravaloren los reingresos en aquellas enfermedades con mayor probabilidad de muerte extrahospitalaria¹⁶. También, al no contabilizar aquellos pacientes que tras el alta acuden al servicio de urgencia del centro e incluso pueden ser ingresados en una cama de observación de urgencias, y que según algunos autores pueden ser relevantes ¹⁶, la sensibilidad de este indicador puede verse disminuida, por lo que en futuras definiciones del mismo sería interesante controlar este tipo de asistencia. Tampoco conocemos los enfermos que han podido ingresar en otros centros, pero al ser éste el único hospital de agudos del área sanitaria consideramos que esta posibilidad es mínima.

Al analizar la distribución de los ingresos por sexo comprobamos que los hombres tienen una mayor probabilidad de reingreso que las mujeres, situación que ha sido puesta de manifiesto en diversos estudios^{11,15, 24,25} y para la que no se ha encontrado una explicación clara. Sería interesante, para demostrar las diferencias de género, realizar estudios con un número suficiente de casos como para poder estratificar por las enfermedades más frecuentes,.

Distintos trabajos han mostrado una asociación estadística entre la edad y la probabilidad de reingreso^1,25,26. Quizás la edad, antes que un predictor independiente de los reingresos, es un marcador de mayor prevalencia de enfermedades crónicas¹¹; dado el tipo de diseño de este trabajo no nos es posible inclinarnos por una u otra explicación.

Es interesante analizar los procesos médicos que provocan el reingreso. Tras los que se producen por amenaza de parto, aparecen el sida y sus complicaciones, y el ángor inestable. Las readmisiones por amenaza de parto disminuyen su importancia si se relacionan con el número de partos en lugar de hacerlo con el episodio previo de readmisión de amenaza de parto. El sida constituye actualmente la principal causa de reingreso en el servicio de medicina interna, encontrándose en la actualidad infracuantificado, dado el elevado número de posibles codificaciones del mismo, lo que disminuye la probabilidad de ingreso por el mismo código. Esta situación la solucionará la codificación con la nueva versión en castellano de la CIE 9 MC, que unifica la codificación de esta enfermedad en un solo código. Dentro de los ingresos psiquátricos se observa cómo la esquizofrenia es la responsable de la mayor parte de los mismos, situación que ya había sido descrita en nuestro país²⁶. Las patologías crónicas descompensadas (EPOC, cardiopatías no valvulares y hepatopatías crónicas) tienen una menor tasa de reingresos que los estudios realizados en nuestro país, quizás debido al la diferente definición del tiempo en la definición de reingreso^1,15.

Una limitación de la definición actual de reingreso es la no inclusión en los mismos de complicaciones de ingresos precedentes. Así, la atención urgente (ya sea en urgencias o en régimen de hospitalización) por neumonía, embolia pulmonar, dehiscencia de sutura y otros episodios vinculables a un proceso quirúrgico previo en los 7 días siguientes al alta hospitalaria, sería un indicador más exacto de la calidad que los reingresos²⁸. Este aspecto, no incluido en la definición del reingreso utilizada en el contrato programa del SAS limita, tanto la sensibilidad como la especificidad de este indicador para su utilización en los programas de garantía de calidad. La sensibilidad se encuentra disminuida al no detectar o incluir episodios con una alta probabilidad de indicar calidad mejorable (por ejemplo, dehiscencia de suturas, infección de la herida quirúrgica) en los que el diagnóstico del segundo ingreso no coincide con el motivo del alta precedente. Así mismo, la especificidad del reingreso se ve limitada al imputarse como tales episodios atribuibles probablemente a la historia natural de la enfermedad (múltiples ingresos por sida, o ingreso para la administración de quimioterapia), que difícilmente nos indicarán un problema de calidad asistencial. Así mismo, al encontrarse este indicador influido por la patología atendida (los enfermos psiquiátricos o con sida poseen una alta probabilidad de reingresar), habría que establecer algún tipo de estratificación o de medida correctora para poder ser utilizados en la comparación de diferentes centros hospitalarios. En resumen, valoramos muy positivamente la inclusión de este indicador en el contrato programa entre el SAS y sus hospitales, si bien podría incrementarse la validez intrínseca del mismo introduciendo algunas modificaciones en la definición del mismo.

El presente trabajo ha pretendido caracterizar el patrón de reingresos en el hospital de Algeciras para que pueda ser utilizado al implementar las acciones preventivas necesarias de los mismos y como un indicador de calidad asistencial. Los cambios que se detecten en un futuro habrán de ser analizados con los facultativos del centro. Ningún aumento o disminución es por sí mismo indicativo de una mejor o peor calidad, ya que estará estrechamente ligado a la decisión de ingresar o no al enfermo, y esta decisión está notablemente influida por numerosos factores, entre los que destacaríamos la posible atención en consultas externas, la atención por el facultativo de atención primaria o la posibilidad de desviación a otros centros sanitarios. Sin embargo, a pesar de estas limitaciones, se considera que la tasa de reingresos hospitalarios es un indicador útil para analizar la calidad de la asistencia sanitaria, la cual es preciso continuar investigando en nuestro país.

AGRADECIMIENTOS

A los revisores que, anónimamente, han realizado importantes aportaciones conceptuales y correcciones de estilo.

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