ORIGINAL

PERCEPCIÓN DEL ESTADO DE SALUD Y UTILIZACIÓN DE SERVICIOS
SANITARIOS POR PARTE DE LAS PERSONAS INTERNAS EN UNA PRISIÓN
ANDALUZA, 1999 (*)

Eugenia Oviedo-Joekes (1), Joan Carles March Cerdà (1), Mª José Ramos Montserrat (1), 
Rosario Ballesta Gómez (2) y María Ángeles Prieto Rodríguez (1).
(1) Escuela Andaluza de Salud Pública
(2) Fundación Andaluza para la Atención a las Drogodependencias.
(*) El presente trabajo ha sido subvencionado por el Comisionado para la Droga, Consejería para la igualdad y el bienestar social, Junta de Andalucía.

Correspondencia:
Eugenia Oviedo Joekes
Escuela Andaluza de Salud Pública
Cuesta del Observatorio 4
Campus Universitario de Cartuja
18080 Granada
Correo electrónico: eugenia.oviedojoekes.easp@juntadeandalucia.es

INTRODUCCIÓN

La población penitenciara española está compuesta principalmente por varones (92,2% en 2004)¹, consumidores de substancias psicoactivas, con un incremento en los últimos años de personas extranjeras y reincidentes, cuyos delitos en la mayoría de los casos son contra la propiedad y la salud pública, principalmente relacionados con las drogas². Los problemas de salud más destacados en este medio son la tuberculosis (TBC), la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis C (VHC), enfermedades psiquiátricas y las drogodependencias^3,4.

Además de los informes oficiales algunos estudios dan cuenta de los problemas de salud en la población penitenciara española, los cuales se centran principalmente en la alta incidencia de VIH, de TBC, así como en el análisis de conductas de riesgo de infección y transmisión de enfermedades y la adherencia a los tratamientos entre otros^5-19.

El estudio del estado de salud en población penitenciaria tiene sus fundamentos en las evidencias sobre una salud más deteriorada que la población general^4-20 y por estar compuesta por una alta proporción de personas que viven situaciones o procesos de exclusión social, lo cual se asocia a una peor salud general^21-24. Por otra parte, existen algunos datos que indicarían que la propia situación de encarcelamiento, de permanencia en prisión, se asociaría a una desmejora en diversos indicadores de salud de las personas que cumplen condenas^25-32.

Entre los indicadores de salud en prisión abordados, la salud auto-percibida y el uso de los recursos sanitarios han merecido poca atención. Dichos indicadores son relevantes de cara a conocer la apreciación interna que se tiene del estado de salud, y la atención que de hecho se recibe para el cuidado de las posibles enfermedades. Algunos trabajos han evaluado la percepción que las personas privadas de libertad tienen sobre su estado de salud sugiriendo que este auto informe puede ser un robusto predictor de problemas de salud, principalmente de enfermedades crónicas^33,34. En general los estudios indican que la salud percibida en muestras de población reclusa es peor que en la población general, es decir, los presos tienden a evaluar su salud como «buena o muy buena» en menor proporción^27,28,30,35. Dado que la población reclusa, como se ha indicado, presenta un mayor índice de determinadas enfermedades el uso que la misma hace de los recursos sanitarios puede ser un baremo que permita evaluar la atención y los cuidados recibidos, así como el control de la progresión de tales dolencias. Los estudios apuntan en general a que prevalecería un mayor uso de los recursos sanitarios por parte de las personas privadas de libertad³⁶, aunque en otros se pone sobre relieve la dificultad de establecer un patrón consistente, dado que también se han encontrado con un bajo uso de los mismos²⁸.

Para muchas personas, su ingreso en prisión puede ser la primera oportunidad de recibir atención médica^37,38, convirtiéndose la prisión en un enclave estratégico para la atención y cuidado de personas que presentan enfermedades⁹. Dicha atención debería estar adaptada a las necesidades y características de la población reclusa, la cual dista mucho de la población general y ello merece que tales necesidades sean exploradas^9-39.

El presente estudio tiene como objetivos conocer la percepción del estado de salud de un grupo de personas reclusas, así como los problemas de salud y la utilización de servicios sanitarios que ellas mismas refieren. Así mismo, se intentarán establecer posibles factores predictores de una peor salud percibida y de un mayor uso de los recursos sanitarios.

SUJETOS Y MÉTODOS

El estudio se llevó a cabo durante el año 1999 en una cárcel Andaluza. La muestra se compone de 450 participantes, lo que conforma un 35,3% de la población penitenciaria de la cárcel en el momento del estudio (aproximadamente 1.500 internos). Los participantes eran en su mayoría hombres (90,4%) con una edad media de 32,19 años (DE: 7,56; rango 17-59), originarios principalmente de Andalucía (90%). Los participantes se seleccionaron aleatoriamente a partir de un listado general. Las entrevistas se llevaron a cabo durante tres meses. Fueron realizadas cara a cara por cuatro personas conocedoras del ambiente carcelario formadas específicamente para este estudio. La participación en el estudio era voluntaria y confidencial, no registrándose nombre u otro código que permitiese a posteriori identificar al entrevistado. Todos los entrevistados seleccionados accedieron a participar en el estudio.

Para recoger la información se elaboró un cuestionario específico, el cual fue sometido a revisión externa por un panel de expertos en drogodependencias, instituciones penitenciarias y salud pública. Previamente a ser utilizado se realizó una prueba piloto con 60 reclusos.

El cuestionario consta de 66 preguntas cerradas y tres preguntas abiertas, de acuerdo a seis bloques temáticos: datos sociodemográficos (16 ítems), salud (9 ítems), apoyo social (10 ítems), consumo de drogas (20 ítems), sexualidad y enfermedades infecciosas (11 ítems) y un último bloque con tres preguntas abiertas correspondientes a salud percibida y propuestas de mejora. Este cuestionario ha sido utilizado en posteriores estudios⁶.

Análisis estadísticos

Primeramente se realizaron análisis descriptivos, distribución de frecuencias y porcentajes, para dar cuenta de las principales características de la muestra, así como de los valores obtenidos en las variables recogidas. Las variables de interés fueron el estado de salud percibida y la frecuencia de visitas al médico (uso de servicios sanitarios). La salud percibida, originalmente con un rango de respuestas de 5 puntos, se codificó en dos niveles: regular, malo o muy malo frente a muy bueno o bueno. Para la frecuencia de visitas al médico se utilizó como punto de corte una visita al mes, quedando esta variable con dos niveles: una vez al mes o más frente a menos de una vez al mes. Se realizaron comparaciones sobre la salud percibida y el uso de los servicios sanitarios a lo largo de las variables recogidas utilizando el estadístico Chi cuadrado. Aquellas variables que mostraron significación estadística fueron incluidas en dos modelos de regresión logística por pasos hacia atrás, para el estado de salud percibida y para la frecuencia de visitas al médico. Las variables se introdujeron por bloque (situación penitenciaria, salud, drogas, sexualidad y riesgo de infección), siendo descartadas aquellas no significativas dentro del modelo (p=0,1). Los análisis se realizaron con el soporte SPSS 11.0

RESULTADOS

La tabla 1 muestra las principales características de los participantes de la muestra. Para el 34,9% del total de los internos ésta era su primera entrada en prisión. Los motivos de ingreso indican que en el 93,6% de los casos se trataba de delitos contra la propiedad (59,8%) o contra la salud pública (31,1%). El 90,2% de los internos se encontraban en situación de cumplimiento y en cuanto a la estancia en prisión el 80,9% llevaba menos de dos años, siendo la media de años de condena de 8,66 con una moda de 3 años.

Ciento noventa y cuatro internos declararon padecer algún tipo de enfermedad crónica (43,1%) siendo la más frecuente ser VIH positivo (19,1%), seguida de la hepatitis C (18,2%). Un porcentaje similar declaró haber tomado algún medicamento (40,9%), en su mayoría prescrito por el médico de la prisión, entre los que figuran psicofármacos, naltrexona, y antirretroviarales entre otros. Un 71,3% de los reclusos se declaró consumidor de heroína, heroína mezclada con cocaína o metadona antes de entrar en prisión y el 52% era consumidor de cocaína o crack.

Con respecto a la percepción de salud 326 (72,5%) internos consideraron que su salud era buena o muy buena, frente a 124 (27,5%) que consideraron que ésta era regular, mala o muy mala. En la tabla 2 se muestran algunas de las variables recogidas con los valores obtenidos en sus diferentes niveles con respecto a un peor estado de salud percibida. Quienes son reincidentes, llevan más tiempo en prisión y tienen más años de condena perciben su salud más deteriorada en una proporción mayor que quienes han ingresado por primera vez, llevan menos tiempo en prisión y tienen menos de 5 años de condena. En cuanto al estado de salud quienes manifiestan tener una enfermedad crónica perciben su salud como mala en mayor proporción que quienes no lo hacen, presentándose la misma asociación para quienes toman medicamentos, tienen VHC o VIH. Las medidas de apoyo social no han mostrado asociaciones significativas, excepto para las visitas «vis a vis» en las que el reducido número de internos que no las tienen permitidas son los que presentan un mayor porcentaje de peor salud percibida. El consumo de drogas antes de ingresar en prisión nos muestra una asociación estadísticamente significativa sólo en el caso de la heroína y la metadona prescrita, siendo quienes las consumen los que presentan una peor percepción del estado de salud. Una menor proporción de peor salud percibida se muestra entre quienes han realizado un tratamiento por drogas, frente a los que no y entre los que desearían entrar en tratamiento frente a los que no.

El uso de los servicios sanitarios evaluado a través de la frecuencia de las visitas al médico, se reparte de la siguiente manera: 147 internos (32,7%) declararon visitar al médico de la prisión con una frecuencia de una o más veces al mes, y 303 (67,3%) con una frecuencia menor. Los motivos de consulta más frecuentes fueron cuadros agudos y revisiones de enfermedades crónicas (datos no presentados). En la tabla 3 se pueden apreciar las variables que se asocian al uso de los servicios sanitarios. Una mayor proporción del uso de los servicios sanitarios con más frecuencia la encontramos entre las mujeres, los que llevan menos tiempo en prisión, han ingresado por primera vez, perciben su salud actual como peor a la de hace un año, los que toman medicamentos, los que no reciben visitas y los que toman metadona prescrita.

Los modelos de regresión se muestran en las tablas 4 y 5. Para el riesgo de una peor salud percibida actual (tabla 4) no se mostraron significativas ninguna de las variables presentes en los bloques de consumo de drogas, sexualidad y riesgo de infección. Tras incluir en el modelo edad (a mayor edad peor salud percibida) y sexo como variables de control dos bloques se mostraron predictores de un peor estado de salud percibida: la situación carcelaria en cuanto al tiempo en prisión y el estado de salud. Así, un mayor riesgo de peor salud percibida lo encontramos entre los que tienen que cumplir una condena mayor a cinco años, los que son reincidentes y los que no tienen juicios pendientes. En el bloque de salud quienes perciben que la misma se ha deteriorado en el último año tienen más riesgo y, por el contrario, quienes no presentan enfermedades crónicas o no toman medicamentos tienen menos riesgo de declarar una peor salud percibida. El modelo de regresión para el riesgo de un mayor uso de los servicios sanitarios muestra que quienes tienen una condena mayor a 5 años, aquellos que llevan menos de un año en prisión y los que toman medicamentos tienen mayor riesgo. En ninguno de los modelos ha sido significativa la prueba de Hosmer y Lemeshow, lo cual indica que los datos se ajustan a los mismos.

DISCUSIÓN

El presente estudio nos ha permitido conocer el estado de salud percibida por parte de los reclusos de una penitenciaría andaluza, así como el uso que los mismos hacen de los recursos sanitarios disponibles. También hemos podido analizar algunas de las variables asociadas a una peor percepción de la salud y a un mayor uso de los servicios sanitarios. No obstante, dado que es un diseño transversal no se pueden establecer relaciones de causa y efecto, por lo cual hablamos de asociaciones. Así mismo, puesto que el estudio se ha realizado en una sola cárcel corresponde ser cautos a la hora de extrapolar los resultados a otras instituciones penitenciarias.

Existen evidencias suficientes de que la salud percibida es un buen indicador de salud ya que se asocia a la mortalidad, a la capacidad funcional, y a la utilización de servicios sanitarios^17,33,40. Un importante grupo de reclusos consideran su salud como buena o muy buena (72%), porcentaje similar al obtenido en población penitenciaria en otros países^28,35, e inferior al 80,8% de la población general española de entre 25 y 44 años⁴¹, en todos los casos evaluados de la misma manera.

Uno de los factores asociados a la salud percibida por los participantes ha sido la edad, resultando que a mayor edad existe peor percepción de la salud. Esta asociación también se ha encontrado en otros trabajos con reclusos^28,42, y al igual que en uno de ellos no se observaron diferencias por sexo. Si bien en la población general se ha observado que las mujeres tienen una peor percepción de su salud que los varones⁴¹ no se aprecia tal diferencia en este estudio, aunque la desproporción del número de mujeres en esta muestra nos impide extender las conclusiones al respecto.

Hemos encontrado una asociación entre factores relativos a los tiempos de condena por cumplir y la salud percibida. Los que deben cumplir una condena mayor a cinco años, los que son reincidentes y los que no tienen juicios pendientes presentan una peor percepción de su estado de salud. Cuando incluimos en el modelo las variables de salud ser reincidente deja de ser significativo, lo que indica que dichas variables de salud son confundidoras en la relación entre la reincidencia y la percepción del estado de salud. Tras los análisis encontramos una mayor proporción de presencia de enfermedades crónicas entre los reincidentes con respecto a los que ingresan por primera vez, aún ajustando por edad (datos no presentados). No obstante, las variables de salud no interfieren en la asociación entre el tiempo de condena que tiene o está cumpliendo el recluso y la percepción de su salud. Este resultado podría estar indicando que la salud percibida se asociaría más que al tiempo real de estancia en prisión a la proyección que el recluso tiene del tiempo que tendrá que pasar en ella. Esta explicación también sería válida para los que no tienen juicio pendiente, es decir, para aquéllos en los que su suerte está echada. La imposibilidad de modificar las circunstancias o situaciones que son evaluadas como amenazadoras y destructivas lleva a las personas a un desánimo general, adoptando modalidades de afrontamiento poco adaptativas y rígidas que pueden asociarse a una mayor incidencia de morbilidad psíquica y física^43,44. La situación de encarcelamiento es para las personas una situación arrolladora que escapa a su control, cuya prolongación en el tiempo la convierte en una fuente de ansiedad constante, mermando los recursos de afrontamiento, lo que puede ir en desmedro de su estado de salud.

El hecho de que los reclusos con alguna patología crónica o los que están tomando algún fármaco presenten una peor percepción de su estado de salud es esperable. Casi la mitad de los reclusos de la muestra manifiesta tener alguna enfermedad crónica. El porcentaje de personas que han declarado tener VIH (19,1%) es similar al obtenido en otros estudios⁴⁵ y a las tasas de prevalencia obtenidas a partir de los registros de prisiones de un 16,6% en el año 2000^4,11,46-48, y si bien en este trabajo no se tiene constancia de la infección por TBC algunos participantes han referido padecer la enfermedad (2,7%), obteniéndose porcentajes coincidentes con otros trabajos⁴⁹. Dentro de las variables asociadas a una mayor utilización de servicios sanitarios volvemos a encontrar el tiempo de condena que debe cumplir el recluso, existiendo un mayor uso por parte de aquéllos que tienen una condena mayor a cinco años. No obstante, aparentemente contradictorio, quienes llevan un año o menos en prisión utilizan en mayor medida los servicios sanitarios que los que llevan más de tres años. En otros trabajos ya citados se ha puesto de manifiesto una mayor utilización de servicios sanitarios por los reclusos conforme aumentaba el tiempo de encarcelamiento²⁸. El hecho de que en esta muestra quienes llevan menos tiempo en prisión sean los que más utilizan los servicios sanitarios podría fundamentarse en que es al ingresar en prisión cuando se hacen las principales analíticas y diagnósticos de salud. También podría explicarse a través del consumo de drogas, puesto que gran parte de los participantes han declarado consumir heroína o sus derivados antes de entrar en prisión y más de la mitad consumían cocaína o crack. No obstante, estos porcentajes decaen notablemente tras el ingreso en prisión, por lo que tal vez los participantes acudan a los servicios sanitarios por consultas relacionadas con el cese del consumo de dichas substancias. Empero, en nuestro modelo de regresión ninguno de los consumos de drogas se ha mostrado relacionado con el uso de los servicios ni ha interactuado con la asociación encontrada con el tiempo de estancia en prisión. Esta explicación sobre la relación entre una menor estancia en prisión y una mayor utilización de servicios sanitarios podría apoyarse en el hecho de que la oferta existente en las prisiones de tratamiento para las drogodependencias podría estar por debajo de las necesidades reales, no accediendo, tal vez, a las mismas ofertas de tratamiento existentes fuera de la prisión⁵⁰. Esto sugeriría una imperiosa necesidad de valorar y atender con mayor detenimiento y prontitud el estado de drogodependencia de presos a su llegada a la prisión. Es de notar que en este modelo, excepto el uso de fármacos (entre los que no se incluye la metadona), no se encuentran asociaciones entre las variables de salud y el uso de servicios sanitarios, como sería de esperar. Si bien en el análisis univariado, por ejemplo, el VIH o VHC se asocian a una mayor demanda de los servicios sanitarios no sucede lo mismo al introducirlos en el modelo multivariado. Es decir, en este modelo, quienes refieren padecer VIH o VHC no son los que más utilizan los servicios sanitarios de la prisión. Esto podría estar indicando que los servicios sanitarios carcelarios tras su labor de atención primaria (analíticas, vacunas) al ingreso en prisión, pondrían estar poniendo más énfasis en la dispensación de medicamentos y sustitutivos que en el seguimiento del progreso de posibles enfermedades crónicas.

En el presente trabajo hemos podido conocer el estado de salud percibida y el uso de los recursos sanitarios de un grupo de personas privadas de libertad de una cárcel andaluza. Además hemos podido identificar algunos de los factores asociados a dichas variables, los cuales deberían ser considerados a la hora de plantear posibles mejoras en la atención sanitaria en las prisiones. De ellos se desprende que hay que prestar mayor atención al tratamiento de los problemas asociados al consumo de drogas, al seguimiento de la evolución de enfermedades crónicas y, por último, entender el encarcelamiento mismo como una situación que puede empeorar las condiciones de salud psíquica y física de las personas confinadas.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen las sugerencias del/la revisor/a anónimo/a de la Revista Española de Salud Pública que permitieron mejorar notablemente este manuscrito. Los autores agradecen al Dr. Emilio Sánchez Cantalejo sus comentarios sobre los modelos estadísticos.

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