ORIGINAL

DIFERENCIAS EN LA UTILIZACIÓN DE MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN
FAMILIAR POR MUJERES ADOLESCENTES EN MONTERREY, MÉXICO,
SEGÚN EL MODELO DE EDUCACIÓN SANITARIA UTILIZADO

Georgina Mayela Núñez Rocha (1), María de Jesús Alanís Alanís (2), Jorge Alanís Salazar (3), 
Ana María Salinas Martínez (1), MA Eugenia Garza Elizondo (1) y Enrique Villarreal Ríos (4)
(1) Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social Monterrey. México.
(2) Coordinación de Salud Reproductiva. Instituto Mexicano del Seguro Social Monterrey. México
(3) Unidad de Medicina Familiar No. 31 Instituto Mexicano del Seguro Social Monterrey. México
(4) Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social Querétaro Qro. de Arteaga México.

Correspondencia:
Georgina Mayela Núñez Rocha
Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud.
Morones Prieto y Baja California s/n Col. Independencia Monterrey, N.L. México. C.P. 64700.
Correo electrónico: gmnunezr@cis.gob.mx y gmnr@iitesm.mx

INTRODUCCIÓN

Demasiado mayores para ir al pediatra y demasiado jóvenes para ir al médico general, los adolescentes se han descuidado y se han ubicado en la tierra de nadie. Los servicios de salud no han prestado atención a los problemas propios de esta edad, como los trastornos alimentarios, los cambios hormonales y emocionales, pero sobre todo en aquellos cambios correspondientes al área de salud reproductiva, particularmente en lo que concierne a planificación familiar (PF) y a la consecuencia de presentar un segundo embarazo no deseado. Algunos factores que se asocian son: un primer embarazo no planeado, el pertenecer a una familia numerosa, falta de comunicación, la escolaridad, pobre soporte social, el tipo de relación con su pareja, escasa información sobre sexualidad y sobre métodos para planear una familia^1-5.

En algunos estudios se observa que existen programas dirigidos a la adolescente embarazada para la prevención de un segundo embarazo y se han aplicado dirigiéndose al problema de manera muy particular, o bien utilizando una combinación de enfoques, sobre todo hacia la información sobre la vida sexual y reproductiva. Otros, particularmente dirigidos hacia la utilización de algún método anticonceptivo en el postparto inmediato para retrasar un nuevo embarazo; y aquél en el que se identifican factores de riesgo para un segundo embarazo y se determinan las características que podrían ser modificadas. En este caso el personal de salud programaba visitas de consejería a la nueva madre, haciendo énfasis en las ventajas de retrasar una nueva gestación⁶.

Precisamente este trabajo se encamina hacia la prevención y planificación de un segundo embarazo por este grupo de mujeres, en las cuales, si ocurriera este evento, lejos de resolverles el problema se empeoraría y pasarían a ser consideradas como una carga más en la sociedad, además de sufrir repercusiones sociales, como la discriminación de género y la dificultad de integrarse al sector productivo, tan importante en la economía del país pero sobre todo en el hogar^7,8.

En 1999 en México se registraron 11.609 recién nacidos en mujeres menores de 15 años y 428.932 recién nacidos en mujeres de 15 a 19 años. A pesar de las acciones que se han llevado a cabo la fecundidad de las adolescentes mexicanas va en aumento, pues esta incidencia se ha incrementado hasta en un 4,4 % cada año desde 1997⁹. Se ha documentado también que en México la vida sexual activa en las mujeres se inicia a los 19 años en las mujeres y a los 16 en los hombres^10,11. Por otro lado, en la Encuesta sobre el Comportamiento Reproductivo de los Adolescentes y Jóvenes del Área Metropolitana de la Ciudad de México (ECRAMM 1988) se estableció que solo el 36% de las mujeres había utilizado algún método anticonceptivo en su primera relación sexual, aun así el 17,3% se embarazó y más del 50% de ellas manifestaron que se habían embarazado sin desearlo¹².

Este proyecto propone dos modelos para elaborar estrategias educativas: el modelo PRECEDE del cual se consideró la fase educativa y que permite identificar los factores que predisponen, posibilitan y refuerzan las conductas positivas en salud (de las siglas en inglés predisposing, reinforcing and enabling causes in educational diagnosis and evaluation) y que se ha utilizado en diagnósticos de conductas, y por otro lado el MCS que se enfoca precisamente a las creencias del grupo como la susceptibilidad personal a la conducta que se pretende prevenir, a la gravedad del problema (clínico y social) de la enfermedad, a los beneficios potenciales de la conducta recomendada y a las barreras (financieras, psicológicas, organizacionales o geográficas) percibidas que influyen en la adopción de la conducta preventiva^13-16.

Bajo el contexto expuesto el objetivo del estudio fue: identificar los factores de riego modificables para elaborar dos estrategias educativas con base en dos modelos diferentes y comparar el efecto en las adolescentes embarazadas, mediante el conocimiento y la utilización de métodos de planificación familiar.

SUJETOS Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio cuasiexperimental con dos grupos de adolescentes embarazadas, uno expuesto al programa diseñado de acuerdo al modelo educativo PRECEDE y otro derivado del MCS. La intervención se efectuó en una institución de seguridad social en la ciudad de Monterrey, del año 2001 al año 2003.

Para la integración de los grupos se invitó por escrito, llamada telefónica o de manera personal a participar en un taller a las adolescentes embarazadas usuarias del servicio de consulta externa que acudían a la atención prenatal en dos unidades médicas de primer nivel de atención. Una vez que aceptaron se les solicitó firmar la carta de consentimiento informado a las mayores de edad y a los padres de aquéllas que fueran menores. Se les indicó cada uno de los pasos del estudio¹⁷. Ambos grupos estuvieron constituidos por jóvenes de 12 a 19 años en el tercer trimestre del embarazo sin patología concomitante, con el fin de corroborar al término del mismo la utilización inmediata y la continuidad dos años después en el uso de algún método de PF. Se eliminó de la intervención a aquellas adolescentes que cambiaron de unidad médica de atención, las que asistieron a menos del 80% de las sesiones educativas o bien a las que durante la intervención presentaran alguna patología. Asimismo, a aquéllas que durante el parto o el puerperio hubieran presentado complicaciones.

La técnica muestral fue no probabilística por casos consecutivos identificados en cada una de las unidades de salud participantes. Para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizó la fórmula de diferencia de proporciones en dos poblaciones¹⁸. Considerando una p₁=0,80 (Porcentaje de aceptación de métodos de PF por el grupo de mujeres de 12 a 19 años de edad obtenido de registros históricos de la institución en el año 2000), y que se esperaba con el modelo PRECEDE, y una p₂ =0,90 (Porcentaje de aceptación de métodos de PF establecido por consenso de expertos que se esperaba alcanzar mediante la intervención educativa con el MCS). Se empleó un margen de error de 5% y un intervalo de confianza del 95%. El resultado indicó que se requerían por lo menos 25 adolescentes para cada grupo de estudio (n=28 para el PRECEDE y n=34 para el MCS).

Para la elaboración de las estrategias se consideraron los factores modificables identificados previamente en el taller participativo para cada uno de los modelos de manera independiente, donde se solicitaba a las participantes que expusieran su nivel de interés acerca de factores predisponentes, posibilitadores y reforzadores en el caso de PRECEDE y los de motivación, de creencias y disposición del MCS. Estos factores se incorporaron al diseño de las intervenciones para motivar a la adolescente y que de manera voluntaria aceptara alguno de los métodos de PF al término de su embarazo. Se realizaron cuatro sesiones con duración de 1,30 horas cada una durante cuatro días consecutivos. Se realizó una evaluación diagnóstica y una evaluación final para determinar el incremento en conocimientos.

Por otro lado se midió el efecto en aceptación de uso en el puerperio inmediato y a largo plazo mediante la continuidad en la utilización del método de PF verificando este hecho siete días después del parto en el expediente clínico, y en el formato específico utilizado en la institución. Asimismo, sin reforzar conductas, se verificó la continuidad dos años después acudiendo al domicilio de las participantes.

El plan de análisis incluyó frecuencias simples, promedios, desviaciones estándar (DE) y límites de confianza de 95%. La comparación del nivel de conocimientos inicial y final fue evaluada mediante la prueba de Wilcoxon para poblaciones pareadas. Se realizó la prueba de McNemar para proporciones dependientes en utilización de alguno de los métodos anticonceptivos por las adolescentes siete días después del parto y dos años después, en cada grupo. Finalmente, la prueba de diferencia de proporciones para medir esta variable entre grupos.

RESULTADOS

El promedio de edad del total de las participantes era de 17,7±1,3 años, el promedio de edad de la primera relación sexual de 16,2±2,2 años y el de tiempo de gestación que cursaban las adolescentes en el momento de la intervención fue de 35,4±2,1 semanas. El 85% del total de las adolescentes estudiadas eran primigestas. Asimismo, el promedio de edad de las adolescentes que participaron en el grupo del modelo PRECEDE fue de 17,5±1,1 y del grupo del MCS fue de 17,9±1,4 (p>0,05). Por otro lado la mayoría había cursado educación media superior, se encontraban casadas y practicaban alguna religión. Otras características sociodemográficas se pueden observar en la tabla 1.

Dentro de los factores modificables del modelo PRECEDE identificados previamente en el grupo y que se consideraron para elaborar el programa en PF, únicamente el 25% de ellas tenía disposición de adoptar alguno de los métodos de PF, a pesar de que la mayoría tenía información previa y que la percepción en cuanto al servicio de PF era buena. En lo referente a los factores que posibilitaban llevar una conducta positiva en salud sólo el 25% de las adolescentes manifestaron accesibilidad a los servicios de PF y el 28,6% conocían alguno de los métodos de PF. Los factores que reforzarían la conducta positiva en salud en este grupo eran: una buena percepción de integración familiar y la comunicación con alguno de los miembros de la familia, que en esta ocasión fue la madre en el 83% de las participantes. Otros factores se pueden observar en la tabla 2.

Por otro lado en el grupo de adolescentes que siguieron el programa considerando el MCS dentro de los factores de motivación, se observa que la mayoría de ellas tenía interés sobre los diferentes temas que se proponían particularmente sobre métodos de PF, y el 91,2% deseaba utilizarlo. Las creencias que tenían como causa del problema fueron en el 66,7% de las jóvenes precisamente no conocer cómo planear un embarazo, no utilizar algún método de PF en el 54,5% y falta de comunicación con sus padres en el 60,6% de los casos. En cuanto a los factores de disposición que se incluyen en este modelo y que permiten establecer una probabilidad de tomar la acción preventiva el 91,2% de ellas tenían disposición de adoptar un método de PF, y el 88,2 % para llevar un curso sobre PF, como se indica en la tabla 3.

El promedio de conocimiento inicial en el grupo de MCS fue de 69,12 (LC95% 63,27-74,97) y al final, 89,71 (LC95% 86,24-93,17), mientras que aquél inicial del grupo PRECEDE fue de 49,39 (LC95% 42,24-56,54) y al final, de 75,25 (LC95% 71,12-79,38). La prueba de Wilcoxon aplicada para evaluar si se había incrementado el nivel de conocimiento al término de cada una de las intervenciones mostró una diferencia significativa en ambas estrategias, rango promedio final 15,5 (z = -4,802; p<.001) y 14.5, (z = -4,627; p<.001) en el MCS y PRECEDE, respectivamente.

En el puerperio inmediato el 93% (LC95% 83,5-100) de las adolescentes del grupo PRECEDE aceptaron el uso de un método de PF similar al empleado por el grupo MCS, de 94,2 (LC95% 86,3-100) (p=.42). En cuanto a la continuidad en el uso del método, es decir dos años después, el efecto de la estrategia PRECEDE fue superior al del MCS: 92% (LC95% 82-100) y 72% (56,9-87,1); y los LC95% de la diferencia entre estos dos porcentajes fueron 7,3- 32,7.

DISCUSIÓN

En el presente estudio se aplicaron dos estrategias dirigidas a las adolescentes embarazadas y se comparó la utilización de métodos de PF en cada uno de ellas con el fin de prevenir un segundo embarazo. Si bien se cuenta en las instituciones con un marco normativo que prevé políticas dirigidas a la educación en salud reproductiva para este grupo poblacional, aún no se definen con claridad los procedimientos para llevarlas a cabo.

Las características sociodemográficas fueron similares y la mayoría de las jóvenes en cada uno de los grupos practicaba alguna religión. Es importante aclarar que muchos de los factores expuestos se han considerado ya como predictores de la conducta en la adolescente y, por tanto, se utilizaron para elaborar los programas educativos de acuerdo a las respuestas que ellas daban^13-16. Uno de los factores de gran interés es el nivel educativo de las jóvenes; en esta población la mayoría tenía educación media superior o más, semejante a lo encontrado en el estudio llevado a cabo en jóvenes de Cuernavaca, Morelos, en el que no fue posible demostrar la asociación de la escolaridad con el embarazo, ya que la mayoría contaba también con educación básica. Se ha observado que cuando no se cuenta con educación básica hasta un 60 % de este grupo tiene un hijo antes de cumplir 19 años de edad, y es un punto de gran interés que interviene considerablemente en la decisión de elegir un método de PF o tener un nuevo embarazo. Sin embargo, en estos grupos no se encontró diferencia significativa entre las que tenían mayor escolaridad, probablemente, porque más del 85 % tenían secundaria y más del 90% inicialmente eligieron método^19,20.

Entre los factores que hacían posible llevar a cabo una conducta positiva en salud se contaba con la disponibilidad de recursos materiales para aplicar el programa, pero un alto porcentaje de adolescentes percibió como inaccesible el servicio de PF, y muchas ni siquiera tenían conocimiento alguno sobre los métodos de PF. Esta problemática se ha identificado en estudios cualitativos hechos con estudiantes en Guadalajara, México, donde los adolescentes percibían barreras de acceso a los servicios de salud, sobre todo de tipo organizacional, como largos tiempo de espera y el costo de transporte para acudir a un servicio. Es de interés mencionar que estudios realizados en otros lugares han propuesto un mejor uso del tiempo que permanecen las adolescentes en espera de la consulta, aplicando programas de educación y gestionando la manera de conseguirles financiamiento para favorecer la asistencia a la consulta de control prenatal^21-24.

Por otro lado, la ausencia de comunicación y la falta de información apropiada sobre temas de salud reproductiva es alarmante, y es un aspecto que se debe considerar. Es evidente que la población general no observa el embarazo como un problema social, sino que tiende a etiquetarlo como problema de la madre^5,25. Sin embargo, casi la mitad de ellas era consciente de la problemática que implicaba el haber tenido relaciones sexuales durante la adolescencia y el encontrarse embarazada a esa edad. En ese sentido, identificar los factores que pueden ser modificados permite considerarlos al momento de elaborar estrategias específicas para estos grupos. Es pertinente establecer que cada grupo es diferente y tiene diferentes creencias y factores que participan en la elección de método por lo que no es posible extrapolar los resultados a otra población hasta que se hayan identificado las creencias y factores en cada grupo y sólo entonces elaborar la estrategia que se ha de aplicar con el fin de aumentar la probabilidad de que adopten algún método de PF^15,20.

Al comparar las estrategias se encontró que en ambas se había incrementado el nivel de conocimientos después de haberlas aplicado en donde se incluían temas de PF aunque no se observó diferencia en la aceptación y uso de algún método de PF. Sin embargo, después de dos años el grupo de adolescentes en el que se había aplicado la estrategia de acuerdo con el aspecto educativo del modelo PRECEDE mantenía el uso del método de PF en un 92%. Es necesario aclarar que se debe tener cautela al atribuir el efecto íntegramente al programa, ya que las adolescentes pudieron estar expuestas a otros factores, como campañas de comunicación o utilización de servicios de salud de manera consistente. Es precisamente una de las limitaciones del presente trabajo, pues en su domicilio únicamente se verificó la continuidad.

Es de gran trascendencia, por tanto, llevar a cabo acciones originadas en estrategias basadas en el aspecto educativo del modelo PRECEDE, con el propósito de ofrecer soluciones incorporando a los servicios de salud la participación de estas jóvenes, creando conciencia sobre las consecuencias desfavorables de un nuevo embarazo. Establecer centros de PF y consejería en el ámbito comunitario para las adolescentes y su familia o las personas que ejercen influencia sobre ellas, para formar redes sociales de apoyo que faciliten el acceso especialmente a estas jóvenes, y ofrecerles las oportunidades que les permitan convertirse en miembros responsables y productivos de la sociedad^26-28.

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