ORIGINAL

COMPARACIÓN DE LOS MODELOS SCORE Y FRAMINGHAN EN
EL CÁLCULO DE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR PARA UNA MUESTRA
DE VARONES DE 45 Y 65 AÑOS DE ASTURIAS

Artemio Álvarez Cosmea (1), Luis Díaz González (1), Vicente López Fernández (1),
Miguel Angel Prieto Díaz (2) y Saúl Suárez García (1)
(1) Centro de Salud Ventanielles-Colloto. Oviedo. Principado de Asturias.
(2) Centro de Salud Vallobín-Concinos. Oviedo. Principado de Asturias.

Correspondencia:
Artemio Álvarez Cosmea
C/ Rafael Altamira 5, 11º A
33006 Oviedo. Asturias
Teléfono: 985-253555
Correo electrónico: aalvarezco@papps.org

INTRODUCCIÓN

Desde la publicación de la guía de prevención cardiovascular de las Sociedades Europeas (Third Task Force European, 2003)¹ se recomienda la utilización del SCORE² para el cálculo de riesgo cardiovascular, aunque en realidad lo que mide es mortalidad cardiovascular. Hasta ahora se utilizaban las tablas de riesgo de Framingham³ para la detección de pacientes de alto riesgo, ya que eran las recomendadas por el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS)⁴ de la Sociedad Española de Medicina de Familia y más recientemente por el Programa Integral de la Cardiopatía Isquémica (PICI)⁵ del Ministerio de Sanidad , aunque sabíamos por diferentes estudios que, excepto en el Norte de Europa⁶, sobreestiman el riesgo en la mayoría de poblaciones europeas, sobre todo en las mediterráneas^7-10. El Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC) ha consensuado la adaptación de la guía de prevención cardiovascular europea a la población española, recomendando el método SCORE para el cálculo de riesgo cardiovascular (tablas para países de bajo riesgo)¹¹. Recientemente se han publicado estudios¹² que valoran el cambio del método de Framingham al SCORE. En la práctica clínica supone tratar un número menor de sujetos varones de mediana edad con cifras de colesterol total altas.

Dado que no podemos comparar el riesgo calculado con uno y otro método, ya que miden cosas distintas (Framingham mide el riesgo coronario total y SCORE la mortalidad cardiovascular), nos propusimos como objetivo conocer las implicaciones en la clasificación de los varones como de alto riesgo, dato fundamental a la hora de instaurar tratamiento con fármacos de los distintos factores de riesgo (FR), sobre todo la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia. Además, precisamente es en la población masculina en la que existen evidencias claras de que en prevención primaria las estatinas disminuyen la morbimortalidad cardiovascular^13,14.

SUJETOS Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal en el ámbito de la atención primaria, siendo la población de estudio todos los varones entre 45 y 65 años de edad de cuatro cupos de medicina general atendidos en tres centros de salud de la Comunidad Autónoma del Principado de Asturias. Para confeccionar el listado de sujetos utilizamos la base de datos de la tarjeta sanitaria de los referidos cupos, habiendo en total 600 varones. Consideramos criterios de exclusión: ser enfermo terminal, estar inmovilizado, ser alcohólicos, tener trastornos mentales graves y no residir en la zona. Los sujetos se seleccionaron a partir de la consulta a demanda, y a los que no acudían se les citaba por teléfono a consulta para realizar el estudio completo. El período de estudio fue de enero a diciembre de 1999.Se recogieron las siguientes variables: edad, antecedentes familiares en primer grado de enfermedad coronaria precoz o muerte súbita en varones menores de 55 años y en mujeres menores de 65 años, antecedentes personales documentados de patología cardiovascular (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca e isquemia crónica de miembros inferiores), medida de presión arterial sistólica y diastólica (se descartaba la primera toma en consulta y se realizaron otras dos tomas, siendo el resultado final la media de estas dos últimas), diabetes (se consideró como diabéticos a aquellas personas ya diagnosticadas o con tratamiento antidiabético; para el nuevo diagnóstico se utilizaron los criterios de la OMS), hábito tabáquico (se consideró fumadores a aquéllos que habían fumado al menos 1 cigarrillo en el último mes) y perfil lipídico completo (colesterol total, triglicéridos, HDL-colesterol, LDL-colesterol).

Para el cálculo de riesgo cardiovascular se utilizaron 2 escalas de riesgo: 1) método de Framingham clásico (Anderson, 1991)³ y 2) método SCORE²: utilizamos la tabla para países de bajo riesgo, según el panel de colesterol total. Siguiendo las recomendaciones del CEIPC no se extrapolaron los resultados a la edad de 60 años. Para el cálculo del SCORE utilizamos el Heartscore de la página web de la Sociedad Europea de Cardiología¹⁵. La población diana fueron todos los varones sin enfermedad cardiovascular previa ni diabetes, ya que estos últimos también se consideran pacientes de alto riesgo cardiovascular y por lo tanto no se les puede aplicar el SCORE¹.

Se clasificó a los sujetos como de alto riesgo si presentaban un riesgo mayor o igual al 20% con el método de Framingham clásico³ o un riesgo de mortalidad cardiovascular mayor o igual al 5% con SCORE².

Análisis estadístico: se calculan la media y desviación estándar de las variables cuantitativas y los porcentajes de la cualitativas. Para el cálculo de los intervalos de confianza (IC) de una proporción se utilizó la aproximación cuadrática de Fleiss¹⁶. Para comparar medias (dos categorías) se utilizó el test de la t de Student y para más de dos categorías se utilizó el test de Anova. Para valorar la asociación de variables cualitativas se utilizó la chi² (para muestras independientes). Para comparar los resultados de alto riesgo por el método de Framingham clásico y por SCORE se utilizó el test de Mc Nemar (para muestras apareadas). La estimación de la curva de prevalencia de alto riesgo se realizó mediante regresión logística, siendo la variable dicotómica dependiente (alto riesgo=1, si el sujeto tenía alto riesgo de presentar algún evento cardiovascular en los siguientes años; alto riesgo=0, en caso contrario) y la independiente la edad del paciente¹⁷. La curva de prevalencia de alto riesgo viene dada por la expresión logística:

P(Y=1) = 1 / 1 + exp (-α -ßX)

Donde Y es el estatus respecto al alto riesgo (1= sí; 0= no) en el momento del estudio, y X la edad del paciente en años, y α y ß los coeficientes de regresión logística. Calculamos esta expresión para el alto riesgo diagnosticado por el método de Framingham clásico y por el SCORE. Una vez obtenidas las estimaciones de los coeficientes de la regresión logística α y ß, y dando valores a la variable X (edad) se obtiene la prevalencia de alto riesgo para cada edad. Para valorar la fiabilidad entre ambos métodos se utilizó el porcentaje de concordancia global, el de cada grupo y el coeficiente Kappa. El análisis de los datos se realizó con los programas estadísticos SPSS (versión 11.0) y EPI INFO 6 (versión 6.04b).

RESULTADOS

De los 600 varones iniciales 44 no aceptaron participar, 34 no se captaron, 18 vivían fuera de zona, 10 tenían neoplasias de mal pronóstico, 5 por consumo excesivo de alcohol y 2 habían fallecido (se perdieron 113 (19%) participantes en total). De los 487 restantes fueron excluidos 48 (9,8%) por patología cardiovascular manifiesta; 47 (9,6%) por ser diabéticos sin enfermedad cardiovascular (el SCORE los considera de alto riesgo) y 13 casos por faltar alguna de las variables, por lo que la muestra final estaba formada 379 participantes. En la tabla 1 se recogen sus características generales. La prevalencia de alto riesgo según la ecuación de Framingham fue de 24,0% (IC del 95%=19,9-28,7) y según SCORE de 17,9% (IC del 95%=14,3-22,3) con diferencia estadísticamente significativa (p=0,02). En la figura 1 se recogen las curvas de prevalencia estimadas por regresión logística según la edad y los dos métodos diagnósticos de alto riesgo. En la tabla 2 se representa la concordancia de sujetos de alto y bajo riesgo según ambos métodos.

El coeficiente Kappa de concordancia fue de 26,4. En la tabla 3 se muestra la prevalencia estimada con su intervalo de confianza para edades concretas por los dos métodos. En la tabla 4 se muestra la comparación entre los grupos discordantes de alto riesgo con sus intervalos de confianza. Los grupos 1 (alto riesgo en ambos métodos) y 3 (alto riesgo en SCORE y bajo riesgo en Framingham) presentan medias más elevadas de edad, de presión arterial sistólica, de colesterol y de diagnósticos de hipertensión arterial que el grupo 2 (alto riesgo en Framingham y bajo riesgo en SCORE). El grupo 3 (alto riesgo en SCORE y bajo riesgo en Framingham) presenta menor prevalencia de fumadores. En pacientes más jóvenes y en fumadores es más prevalente el alto riesgo por el método de la ecuación de Framingham que por el SCORE.

En la figura 2 se presentan las curvas de prevalencia estimadas por regresión logística para ambos métodos de cálculo de alto riesgo en fumadores y no fumadores. Comparado con el método SCORE, el método Framingham presenta mayores prevalencias de alto riesgo (más del 20%) en pacientes menores de 58 años y fumadores.

 DISCUSIÓN

Entre las limitaciones del estudio figuran: no se puede aplicar a la población general, ya que el estudio se hizo sólo en varones de 45 a 65 años; no podemos comparar directamente el riesgo calculado con uno y otro método, ya que miden cosas distintas (Framingham, riesgo coronario total y SCORE, mortalidad cardiovascular); las curvas de prevalencia son una estimación; el coeficiente Kappa presenta limitaciones para medir la concordancia¹⁸.

Aunque lo ideal es conocer el riesgo cardiovascular global de una persona, es difícil decidirse por un método u otro, y elegir un punto de corte de alto riesgo cardiovascular^19-22. A pesar de esto conocemos por diversos estudios que la aplicación de la ecuación de Framingham en población europea sobreestima el riesgo cardiovascular, sobre todo en países mediterráneos de bajo riesgo como el nuestro; de ahí que parezca lógico que aunque midan distintos tipos de riesgo, el método Framingham clasifique a más sujetos como de alto riesgo (24%) que el SCORE (17,9%), ya que el SCORE ha sido elaborado a partir de cohortes de 12 países europeos. En la figura 1, que representa la estimación de las curvas de prevalencia de alto riesgo según ambos métodos, destaca que utilizando el SCORE la prevalencia de alto riesgo es menor en varones menores de 60 años, por lo que les vamos a dejar de tratar con fármacos al no considerarlos de alto riesgo cardiovascular; al considerar la variable fumador (si/no), representada en la figura 2, utilizando el método SCORE con respecto a Framingham, la diferencia de prevalencia de alto riesgo es aún mayor.

Esta población (varones entre 40 y 60 años, fumadores, con cifras medias de colesterol) se podría considerar representativa de la población diana de las actividades preventivas a realizar en la consulta diaria, se considerarían de menor riesgo utilizando el SCORE.

En general, las características de los sujetos que dejamos de clasificar como de alto riesgo (grupo 2, alto riesgo según Framingham y bajo riesgo según SCORE), van a ser: varones de 52 años de media de edad, con un colesterol de 224 mg/dl, fumadores (74%) y con cifras normales de presión arterial, características similares a los datos del estudio de Maiqués et al¹².

Por otro lado, según vemos en la figura 1, el SCORE a partir de los 60 años sobreestima el riesgo si lo comparamos con Framingham, por lo que vamos a clasificar y tratar a más pacientes de alto riesgo a partir de esta edad, datos que coinciden con el estudio de Mostaza et al²³, donde concluyen que con el SCORE se triplica el número de varones de edad avanzada de alto riesgo, aunque en este caso, se compara con la función de Framingham del ATP III²⁴.

Se debe realizar en el futuro un análisis riguroso de las consecuencias de la aplicación del método SCORE por diversos motivos: se basa en datos de mortalidad y establece alto riesgo si la probabilidad de morir por enfermedad cardiovascular es igual o mayor al 5%, no teniendo en cuenta la morbilidad, dato que algunos autores consideran de gran importancia, ya que la morbilidad en España supone el 75% de la morbimortalidad cardiovascular, con una gran repercusión socioeconómica²⁵. Presenta la limitación de la edad (40-65 años) para su aplicación en la práctica clínica, aunque se podría considerar que el riesgo en personas mayores de 65 años es como mínimo similar al de las personas de 65 años. En pacientes con dislipemia deja de clasificar como de alto riesgo a varones de mediana edad y fumadores, donde los ensayos clínicos han demostrado gran eficacia de los tratamientos.

Aunque hoy en día se ha llegado a un consenso para utilizar el SCORE, se debe valorar su aplicación en la práctica clínica y esperar al desarrollo de otros métodos de cálculo de riesgo realizados en nuestro país (tablas de riesgo adaptadas a la población española: REGICOR⁹ ó DORICA²⁶).

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