REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

 

Evaluación económica de intervenciones sanitarias en España durante el periodo 1983-2008

Economic Evaluation of Healthcare Interventions during more than 25 years in Spain (1983-2008)

 

 

Ferrán Catalá-López (1) y Anna García-Altés (2)

(1) División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad y Política Social. Madrid.
(2) Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud. Valencia.

Las opiniones expresadas en este trabajo son responsabilidad de los autores y no reflejan necesariamente el punto de vista de las instituciones en las que trabajan. Ninguno de los autores declara tener conflicto de intereses. Financiación: Ninguna.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Fundamento: La evaluación económica se ha promulgado como una herramienta de ayuda en los procesos de toma de decisiones en la asignación de recursos y en la adopción de tecnologías sanitarias. El objetivo de este trabajo ha sido analizar la evolución y las principales características de los trabajos de evaluación económica de intervenciones sanitarias en España durante el período 1983-2008.
Metodología: Estudio observacional descriptivo. Se ha realizado una revisión sistemática en bases de datos bibliográficas (PubMed/MEDLINE, SCOPUS, ISI Web of Knowledge, CRD, IME, IBECS) y manualmente a través de Internet en revistas y organismos públicos. Se definieron criterios de inclusión y exclusión, y un conjunto de variables para analizar las características de los artículos seleccionados.
Resultados: 477 trabajos cumplieron los criterios de inclusión. Las características más frecuentes fueron: análisis coste-efectividad (62,5%), análisis de decisiones (34,0%), perspectiva del sistema sanitario (42,1%), intervenciones terapéuticas (70,0%) y financiación no explícita (44,0%). La distribución geográfica por Comunidades Autónomas de los primeros autores fue: Cataluña (29,3%), Comunidad de Madrid (23,7%), Andalucía (6,7%) y Comunidad Valenciana (6,3%). El 50,9% de los autores principales trabajaban en centros hospitalarios o de atención especializada. Las intervenciones se dirigían principalmente a enfermedades cardiovasculares (15,7%), enfermedades infecciosas y parasitarias (15,3%) y tumores malignos (13,2%). El 82,2% de los trabajos hacía recomendaciones orientadas a la toma de decisiones.
Conclusiones: En el período analizado se observó una evolución creciente del número estudios. Los trabajos identificados son heterógeneos en la calidad de la información reportada respecto a los métodos de análisis, las fuentes de datos, el tipo de intervención, o la causa de enfermedad estudiada. Parece necesario hacer más esfuerzos por mejorar la cantidad y calidad de trabajos en intervenciones de salud pública.

Palabras clave: Evaluación económica. Coste-efectividad. Revisión sistemática. España.

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ABSTRACT

Background: Economic evaluation has been promoted as a tool to guide decision-making processes regarding healthcare resources' allocation and in the adoption of healthcare technologies. We analyzed the evolution and the main characteristics of economic evaluations of healthcare interventions done during the period 1983-2008 in Spain.
Methods: Observational descriptive study. We performed a systematic review in the main bibliographic databases (PubMed/ MEDLINE, SCOPUS, ISI Web of Knowledge, CRD, IME, IBECS) and manually through Internet in journals and public reports. There were predefined inclusion and exclusion criteria, and a set of variables to analyze the characteristics of the selected reports.
Results: In total, 477 studies fulfilled the inclusion criteria. Some of the studies characteristics were: cost-effectiveness analysis (62.5%), decision analysis techniques (34.0%), healthcare system perspective (42.1%), therapeutic interventions (70.0%) and non explicit financing (44.0%). The geographical distribution for Spanish regions of the first authors was: Catalonia (29.3%), Community of Madrid (23.7%), Andalusia (6,7%) and Region of Valencia (6,3%). A total of 50.9% of the principal authors were employed at hospital centers. The most common disease conditions were: cardiovascular diseases (15.7%), infectious and parasitic diseases (15.3%) and malignant neoplasms (13.2%). A total of 82.2 % of the reports provided recommendations for decision making.
Conclusions: An increasing number of studies was observed. Identified reports combined heterogeneity in the quality of the information brought with regard to analysis methods, data sources, type of interventions, or disease conditions. It is suggested to do more efforts for improving the quantity and quality of reports in public health interventions.

Key words: Economic evaluation. Cost-effectiveness analysis. Systematic review. Spain.

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Introducción

La evaluación económica de intervenciones sanitarias se ha promulgado como una herramienta de ayuda en los procesos de toma de decisiones en la asignación de recursos y en la incorporación de tecnologías con cargo a fondos públicos. De algún modo, la idea que se persigue con el empleo de este tipo de análisis es obtener los mayores beneficios en salud para la población a partir de los recursos disponibles, permitiendo determinar si la efectividad relativa de una intervención o programa de salud compensa los costes adicionales de la misma en comparación con las alternativas disponibles. Su consideración está justificada por la escasez de recursos, y está fundamentada éticamente porque aquellos que se utilizan de manera poco eficiente representan la pérdida de oportunidades para realizar otras intervenciones efectivas o para atender las mismas u otras necesidades de la población (coste de oportunidad). Si bien en los últimos años la evaluación económica se está consolidando en varios sistemas sanitarios de nuestro entorno, su utilización explícita se da en un número relativamente reducido de países entre los que destacan las experiencias del National Institute for Clinical Excellence (NICE) en el Reino Unido, en Canadá el Common Drug Review (CDR) o el Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC) en Australia¹.

En el caso de España, sucede que a pesar de que existe la capacidad para llevar a cabo estudios sobre el tema, su aplicación práctica viene siendo poco conocida. Desde que se aprobara la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad² que posibilitó el tránsito del anterior modelo sanitario de Seguridad Social al actual Sistema Nacional de Salud, se han venido produciendo importantes cambios que bien pudieran haber posibilitado la introducción explícita de los criterios de evaluación económica^3-6. En esta línea, en los últimos años, desde el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud se ha dado prioridad, dentro del área de actuación de fomento de la excelencia clínica, a la evaluación de tecnologías sanitarias como soporte de ayuda a las decisiones clínicas y de gestión, entre otras^{5, 6}. Los estudios de revisión sobre evaluación económica publicados en España hasta el momento son anteriores a estas iniciativas, por lo que se desconoce si han tenido algún impacto en la práctica real.

En este contexto, el presente trabajo revisa las evaluaciones económicas de intervenciones sanitarias realizadas en España actualizando los resultados de otras revisiones, analizando el volumen de los trabajos desarrollados, sus características y algunos de sus aspectos metodológicos.

 

Material y métodos

Se trata de una revisión sistemática en la que se describen las principales características de los trabajos de evaluación económica de intervenciones sanitarias realizados en España durante el período 1983-2008. Este análisis parte de una revisión previa⁷ de trabajos publicados entre los años 1983-1999, actualizándolo con los estudios publicados durante el período 2000-2008.

Fuentes de información

Se realizó una búsqueda de artículos en las principales bases de datos bibliográficas disponibles en Internet (de enero de 2000 hasta enero de 2009), concretamente en: PubMed/MEDLINE, SCOPUS, ISI Web of Knowledge, las bases de datos del Centro para las Revisiones y Diseminación (en inglés, Centre for Reviews and Dissemination - CRD) de la Universidad de York (http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/), así como aquellas de ámbito nacional como son: Índice Médico Español (IME) e Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS). Para la búsqueda más compleja, que fue aquella realizada en PubMed/MEDLINE, se utilizaron descriptores MeSH distribuidos en 2 bloques: evaluación económica y ámbito geográfico. En el apartado de evaluación económica, se incluyeron términos referidos a los tipos de evaluación económica y términos generales de economía de la salud. Para el apartado de ámbito geográfico, la búsqueda se fundamentó en una estrategia previamente validada^8,9. La lista completa de términos utilizados figura en el Anexo. De manera complementaria, se realizaron búsquedas manuales de informes de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias (AETS), y/o publicaciones en revistas españolas especializadas no incluidas (o parcialmente incluidas) en las bases de datos anteriormente mencionadas: Plataforma AUnETS de las Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (http://aunets.isciii.es/), Revista Española de Farmacoeconomía (hasta 2000), Revista Española de Economía de la Salud (desde 2002 en adelante) y PharmacoEconomics - Spanish Research Articles (desde 2004 en adelante).

Criterios de inclusión

Las referencias resultantes se limitaron a evaluaciones económicas completas (es decir, aquellas que compararan costes y efectos) del tipo análisis de minimización de costes, análisis coste-efectividad, análisis coste-utilidad o análisis coste-beneficio que evaluaran intervenciones sanitarias realizadas en España dirigidas a enfermedades o problemas de salud. Se excluyeron trabajos de revisión, editoriales y comunicaciones a congresos. En caso de encontrar un artículo repetido en varias publicaciones se incluyó aquel publicado en una revista con mayor factor de impacto y/o aquel publicado más recientemente. Es de destacar algunas diferencias en los criterios utilizados para la búsqueda de los trabajos entre el análisis actual y los empleados en la revisión previa. Brevemente, para conocer la producción científica con filiación española se partió del filtro geográfico propuesto por Valderas y cols.⁸, disponible desde el año 2006, y no se efectuaron búsquedas complementarias de literatura gris (en la base de datos de tesis doctorales - TESEO) o de resúmenes presentados durante las Jornadas de Economía de la Salud organizadas por la Asociación de Economía de la Salud (AES). En este sentido, se asumió que las evaluaciones económicas con calidad aceptable ya se habrían publicado, estando disponibles en las fuentes consultadas.

Variables estudiadas

Para cada uno de los trabajos seleccionados se extrajo información sobre las siguientes variables:

- Revista y año de publicación.

- Comunidad autónoma y provincia del autor principal.

- Tipo de intervención sanitaria evaluada: prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación.

- Tipo de estudio de evaluación económica: análisis de minimización de costes, análisis coste-efectividad, análisis coste-utilidad o análisis coste-beneficio.

- Diseño del estudio: ensayo clínico, estudio observacional, análisis de decisiones, modelos de simulación (Markov u otros), no explícito.

- Perspectiva de análisis: Sistema Nacional de Salud, sociedad, hospital, otros (p.ej., paciente) o no explícita.

- Costes incluidos: costes directos y/o costes indirectos.

- Indicación de las fuentes de información de costes: explícitas, no explícitas.

- Filiación del autor principal: atención primaria, atención especializada/hospital, administración sanitaria, ámbito privado, universidad o no disponible.

- Financiación del estudio: sin ánimo de lucro, con ánimo de lucro o no disponible. En este caso, se consideró que los estudios revisados eran de carácter privado si mencionaban la financiación por parte de algún organismo privado con ánimo de lucro, o si alguno de sus autores trabajaba en ese ámbito.

- Recomendaciones orientadas a la toma de decisiones: sí o no.

- Causa principal de enfermedad a la que va dirigida la intervención o programa sanitario. Para ello se adoptó la clasificación del estudio de Carga Global de Enfermedad de la Organización Mundial de la Salud ¹⁰, basada en la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), y que ha sido utilizada en otros análisis con anterioridad¹¹.

El uso no sistemático de la terminología de evaluación económica ha llevado a asignar la tipología de estudio tras una lectura en detalle del artículo, con especial atención a los costes, medidas de efectividad utilizadas y exposición de los resultados. En caso de que la presentación de resultados correspondiera a más de una de las tipologías de evaluación económica (p. ej., coste por años de vida ganados y coste por años de vida ajustados por calidad o discapacidad), se ha clasificado el artículo con el tipo de estudio más sofisticado, según la escala (de menor a mayor): análisis de minimización de costes, análisis coste-efectividad, análisis coste-utilidad y análisis coste-beneficio. Los estudios fueron revisados independientemente por dos investigadores (AGA, FCL), vaciando la información en los registros diseñados ad-hoc de una base de datos. Los desacuerdos fueron resueltos mediante discusión.

Análisis estadístico

Se trata de un estudio descriptivo. Se han realizado análisis con tablas de frecuencia y tablas de contingencia.

 

Resultados

De los 87 estudios seleccionados entre 1983-1999 del análisis anterior⁷, 16 se excluyeron por no cumplir con los criterios definidos para este estudio. Por otro lado, de los 4.862 artículos identificados inicialmente para el período 2000-2008, 406 cumplieron los criterios de selección siendo éstos incorporados a los 71 trabajos previamente identificados. De esta manera, para el período 1983-2008 la muestra total considerada en el análisis fue de 477 estudios (Figura 1). Las razones de las exclusiones fueron: estar repetidos en los diferentes motores de búsqueda, no evaluar intervenciones dirigidas al estudio de enfermedades y lesiones específicas, no tratarse de evaluaciones económicas completas, no analizar fenómenos acaecidos en España, no centrarse en investigación original, o tratarse de trabajos duplicados.

 

Los 477 trabajos de evaluación económica fueron publicados en 171 revistas científicas diferentes y por 6 AETS del ámbito del Sistema Nacional de Salud. En la Tabla 1 se presenta la distribución de trabajos según la revista y/o fuente de publicación. Entre las principales revistas, destacar que la mayoría de los estudios fueron publicados en revistas nacionales específicas del ámbito de la economía de la salud (6,1% Revista Española de Economía de la Salud y 5,7% PharmacoEconomics - Spanish Research Articles) y por las AETS (4,4%). También destacan revistas biomédicas de carácter general como Medicina Clínica (4,4%), otras del ámbito de la salud pública y la administración sanitaria como Gaceta Sanitaria (4,0%) y de la farmacia clínica como Farmacia Hospitalaria (3,6%).

 

En la Tabla 2 se detalla la evolución del número de trabajos de evaluación económica realizados en España entre 1983, cuando se identifica el primer estudio que cumple los criterios de inclusión definidos, y 2008. Las cifras indican un crecimiento exponencial a lo largo de las últimas décadas. Merece la pena remarcar que el 54,5% (n=260) de los estudios se publicaron durante los últimos cuatro años (2004-2008).

 

En la Figura 2 puede observarse la distribución geográfica por Comunidades Autónomas de los primeros autores de los estudios. La mayoría de los trabajos procedía de Cataluña (29,3%) seguida de Madrid (23,7%), Andalucía (6,7%) y Comunidad Valenciana (6,3%). El resto de los estudios estaba distribuido homogéneamente entre las comunidades restantes. En el 9,0% de los trabajos el primer autor procedía del extranjero, mientras que en un 1,3% no se pudo establecer la procedencia. Por provincias, Barcelona (n=133; 27,9%) y Madrid (n=111; 23,3%) son las mayores productoras representando el 51,1% respecto al total de estudios, seguidas de Valencia (n=21; 4,4%), Zaragoza y Sevilla con un 2,9% (n=14) cada una de ellas, y Logroño (n=13; 2,7%).

 

Según la tipología de estudio, el análisis coste-efectividad predomina como la técnica utilizada con mayor frecuencia (62,5%), seguida por el análisis de minimización de costes (16,4% del total), el análisis coste-utilidad (15,3%) y, por último, el análisis coste-beneficio (5,9%). En el 70,0% de los trabajos, la intervención sanitaria principal evaluada fueron los tratamientos (55,1% tratamiento médico) y el 17,4% abordaban temas de prevención (16,4% vacunación y quimioprofiláxis). Los análisis coste-efectividad, coste-utilidad y de minimización de costes fueron utilizados con mayor frecuencia en la evaluación de tratamientos (Figura 3), mientras que los análisis coste-beneficio predominaron en la evaluación de intervenciones preventivas.

 

De acuerdo a las características metodológicas de los estudios (Tabla 3), la perspectiva del Sistema Nacional de Salud fue la más utilizada (42,1% de los trabajos). Sólo un 15,3% de los estudios incorporó los costes indirectos de manera adicional a la inclusión de los costes directos. Casi la mitad (49,5%) de los trabajos utilizaron técnicas de análisis de decisiones o modelos matemáticos de simulación.

 

El primer autor de la mayoría de los estudios trabajaba en el ámbito de la atención especializada u hospitalaria (50,9%). Otro tanto (el 20,7%) ha sido publicado por empleados del sector privado como laboratorios farmacéuticos o empresas de consultoría especializada. Por lo que respecta al tipo de intervención, hubo algunas diferencias dependiendo de la procedencia de la financiación (Figura 4). Buena parte de los estudios no indicaba la fuente de financiación (44,0% sobre el total); de los que la hacían explícita (267 estudios), el carácter lucrativo (76,8%) predominaba frente al no lucrativo (23,2%). El 82,2% de los trabajos hacía recomendaciones orientadas a la toma de decisiones.

En la Tabla 4 se presentan por categorías de enfermedad y tipo de estudio la distribución de trabajos de evaluación económica. Así, las enfermedades cardiovasculares (15,7%), las infecciosas y parasitarias (15,3%), y los tumores malignos (13,2%) están entre las patologías más estudiadas. Los accidentes y lesiones, las anomalías congénitas, las condiciones orales, las deficiencias nutricionales y otros tumores fueron las categorías con menor número de estudios (0,6% respecto al total para cada una de ellas, respectivamente) (Tabla 4). Por otro lado, las causas de enfermedad específicas más representadas fueron las enfermedades de las vías respiratorias inferiores como la neumonía (5,7%), la cardiopatía isquémica (5,7%), las hepatitis B y C (3,3%), la infección por el virus de inmunodeficiencia humana /síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA) (3,1%), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (2,7%) y la úlcera péptica (2,7%) (datos no mostrados).

En la Tabla 5 se presenta la evolución en la producción de trabajos de evaluación económica atendiendo al período de estudio y las principales causas de enfermedad.

 

Discusión

Transcurridos algo más de 25 años de trabajos de evaluación económica de intervenciones sanitarias en España, se observa una evolución creciente que pone de manifiesto el interés en este tipo de estudios por parte de los decisores sanitarios, los investigadores y las revistas científicas. Durante este tiempo, más de las dos terceras partes de los trabajos evaluaron tratamientos mostrando ciertamente un sesgo temático a favor de las estrategias terapéuticas, dejando patente la falta de trabajos dirigidos a otras intervenciones de salud pública como son la prevención, el diagnóstico y la rehabilitación. Estos resultados concuerdan con otras revisiones previas realizadas^{12, 13} lo cual indica que es un fenómeno extendido. Como en toda evaluación, la elección de los temas está influenciada por el interés de los diferentes agentes y por la facilidad de acceso a las fuentes de información¹⁴. Así, esta elección por evaluar tratamientos podría deberse a las facilidades metodológicas que su análisis plantea frente a otras intervenciones. Concretamente, la eficacia de los medicamentos ha sido estudiada ampliamente en condiciones experimentales, principalmente a través de ensayos clínicos. Otros factores podrían deberse a la importancia del gasto farmacéutico sobre el gasto imputable a los servicios de salud, su interés para los decisores y planificadores sanitarios, así como las actividades desarrolladas por los propios laboratorios titulares de la autorización de comercialización de medicamentos y otros productos sanitarios. A este respecto, la industria farmacéutica y de tecnologías sanitarias ha destinado una gran cantidad de recursos a actividades de investigación y desarrollo de nuevas intervenciones, y éstas se han comercializado en el horizonte temporal estudiado, coincidiendo además con la incorporación progresiva de estas herramientas de ayuda a la decisión en la práctica sanitaria. Parece normal entonces que tanto desde las administraciones públicas se plantee evaluar la rentabilidad económica de las nuevas tecnologías, así como que las distintas compañías estén favoreciendo la publicación de análisis de evaluación económica que sirven además para argumentar el valor terapéutico añadido¹⁵ de los nuevos productos de cara a un mejor posicionamiento (respecto a los competidores) en el mercado.

Por otro lado, los resultados de esta revisión sugieren que el desarrollo de evaluaciones es mayor en algunas enfermedades respecto a otras, principalmente en las enfermedades crónicas no transmisibles, como sucede con las enfermedades cardiovasculares, los tumores malignos o las enfermedades mentales y neurológicas. Las patologías estudiadas en las evaluaciones económicas siguen una distribución temporal creciente donde destaca el aumento a lo largo de los años de los trabajos dirigidos a estas enfermedades. Puesto que en la mayoría de las ocasiones este tipo de enfermedades acompañan al paciente por el resto de sus vidas generando pérdidas en salud y situaciones debilitantes y/o discapacitantes, es llamativo que el número de análisis coste-utilidad es menor, por ejemplo, que el análisis coste-efectividad. Sería de esperar que esta tendencia cambie en los próximos años en la medida que está cobrando interés el estudio de la calidad de vida relacionada con la salud, a través del empleo de medidas que combinan las consecuencias mortales y no mortales de las enfermedades, como sucede con los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) o calidad (AVAC). De igual manera, pudiera resultar conveniente desde una perspectiva de salud pública que los futuros análisis consideraran la evaluación de aquellas intervenciones dirigidas a problemas de salud relevantes en términos de pérdidas de salud, pues la importancia relativa de la carga de las enfermedades es un criterio importante para la toma de decisiones¹¹.

Otro aspecto a destacar es que, a pesar de que parece que con el tiempo se ha producido una mejora cualitativa de estos estudios, los trabajos identificados combinan heterogeneidad en la calidad de la información reportada respecto a los métodos de análisis, las fuentes de datos, el tipo de intervención, o la causa de enfermedad estudiada. La mayoría de los análisis siguen adoptando la perspectiva del pagador/proveedor de los servicios sanitarios (61,6%; n=294). En cambio sólo un 12,4% consideran una perspectiva social. Fueron pocos los estudios que incluyeran los costes indirectos además de los costes directos sanitarios, únicamente el 15,3% de los trabajos. No se indicaron las fuentes de los costes en la cuarta parte de los análisis, aun cuando la consideración de los distintos tipos de costes (y sus fuentes) resulta especialmente importante para establecer la perspectiva adoptada en el análisis. Así, autores como Neumann¹⁶ han sugerido que los productores de los estudios sean más transparentes en el cálculo de los costes y más claros en el uso de la terminología respecto a la perspectiva adoptada, pues el empleo de diferentes metodologías para la estimación de costes puede influir en los resultados de los análisis. En este mismo sentido, sería de esperar que los recientes intentos de estandarización metodológica⁶ puedan contribuir a que se incremente la calidad y cantidad de futuras evaluaciones económicas.

Algunas limitaciones pueden señalarse en este trabajo. Como en cualquier revisión sistemática, este análisis no está exento de la posible no identificación de algún estudio, o de discrepancias entre los criterios de los dos revisores, si bien esto se ha intentado reducir utilizando criterios de inclusión predefinidos, una búsqueda lo más amplia posible y la discusión de desacuerdos entre los investigadores. Debería destacarse el posible sesgo de publicación (o de comunicación) que tendería a presentar para su publicación aquellos estudios con resultados favorables y a no publicar aquellos que fueran negativos¹⁷. Pero quizás un problema más importante que este sesgo pueda ser el cribado a priori que puedan haber realizado algunos de los productores de estos análisis lo que haría que sólo se hubieran realizado evaluaciones económicas en situaciones donde se esperara un resultado positivo (sesgo de selección). En este sentido, destacar que el número de evaluaciones económicas con financiación pública o sin ánimo de lucro puede parecer escaso, resultando ser menos frecuentes que aquellas que contaron con dotación privada o lucrativa. Igualmente, para un alto porcentaje de trabajos no se disponía información sobre la fuente de financiación. Al igual que otros autores^{18, 19}, pensamos que una posible solución en el futuro pasaría por aumentar la financiación de evaluaciones económicas por otras entidades u organismos, principalmente a través de fondos públicos. Todo ello, unido a que las revistas científicas (casi en su totalidad) solicitan a los autores la declaración de conflicto de intereses, ayudará a minimizar este hecho.

 

Conclusiones

En el período analizado se observó una evolución creciente del número de evaluaciones económicas de intervenciones sanitarias. Los trabajos identificados combinan heterogeneidad en la calidad de la información reportada respecto a los métodos de análisis, las fuentes de datos, el tipo de intervención, o la causa de enfermedad estudiada. Parece necesario hacer más esfuerzos por mejorar la cantidad y calidad de trabajos en intervenciones de salud pública, además de una mayor utilización explícita de la evaluación económica en la toma de decisiones del Sistema Nacional de Salud²⁰.

 

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Dirección para correspondencia:
Ferrán Catalá-López
División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia
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