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INTRODUCCIÓN
La evolución natural de muchas condiciones crónicas es el resultado de múltiples y complejas morbilidades y la correcta gestión de la enfermedad crónica y el control de su progresión1. Los ingresos hospitalarios evitables son un problema para los sistemas de salud tanto a nivel nacional como internacional, consumen recursos y aumentan las listas de espera, además de generar morbilidades adicionales por complicaciones intrahospitalarias2. Por ello, en los Estados Unidos surgió el concepto de Ambulatory care sensitive conditions (ACSC), u hospitalizaciones evitables, como indicadores para medir el desempeño y la accesibilidad del sistema a falta de una provisión sanitaria universal3.
En los países que tienen cobertura de atención médica universal, con acceso sin copago a la Atención Primaria (AP), como en España, las tasas de hospitalización de los ACSC se han utilizado como indicadores de la calidad de la AP, ya que se trata de ingresos hospitalarios que se podrían prevenir mediante una atención accesible, efectiva y de alta calidad por parte de los dispositivos extrahospitalarios4. No obstante, en modelos sanitarios como el español, este uso está sujeto a debate por las siguientes razones5:
La existencia de un sistema de salud con cobertura universal minimiza los problemas de accesibilidad, además en España la atención ambulatoria es proporcionada por médicos especialistas en medicina familiar y comunitaria en los centros de salud y por especialistas en el resto de las especialidades por lo que incluye tanto la AP como la Atención Especializada (AE).
Los indicadores ACSC evalúan un proceso de enfermedad que puede conllevar años de atención, ser de origen multicausal y cuya evolución depende de múltiples factores independientes de la atención sanitaria.
Se desconoce la fracción atribuible a la evolución natural de la enfermedad y la atribuible al tratamiento recibido en AP.
Los indicadores ACSC están influenciados por numerosas variables que los médicos de AP no pueden controlar: factores socioeconómicos, comorbilidad del paciente, disponibilidad de recursos hospitalarios, precisión de datos procedentes de fuentes clínicas y administrativas, diferentes patrones de uso de los recursos sanitarios, etcétera.
Existe una considerable incertidumbre en torno a cuáles son los ingresos evitables y las estrategias más efectivas para reducirlos. En general, las herramientas para predecir el riesgo de reingreso tienen poca previsibilidad, no son generalizables y no se corresponden con intervenciones específicas6.
Se han aplicado modelos basados en Adjusted Clinical Groups (ACGs)7 para identificar a los pacientes que presentarán ingresos no programados en los meses siguientes a su clasificación, que alcanzan una capacidad discriminativa buena para la población general y aceptable en enfermos crónicos [diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insuficiencia cardíaca (IC)]. Tales modelos pueden resultar aptos para la identificación de pacientes candidatos a beneficiarse de programas proactivos, pero son necesarias nuevas investigaciones que evalúen el desarrollo de otros dirigidos específicamente a la discriminación de hospitalizaciones evitables.
Actualmente, ha aumentado la incidencia y prevalencia de determinadas patologías crónicas como la (IC)8. La IC aguda es la primera causa de hospitalización en ancianos en países occidentales y, a pesar de los avances en el tratamiento médico y dispositivos terapéuticos, continúa teniendo unas tasas de morbimorbitalidad inaceptablemente altas (mortalidad hospitalaria de 4-7%, mortalidad a los 60-90 días de 7-11% y reingresos a los 60-90 días del 25-30%)8),(9.
Los servicios de urgencias hospitalarios juegan un papel central en el manejo de la IC aguda, ya que atienden inicialmente a la gran mayoría de estos pacientes y es clave tanto la atención dispensada en ellos como la correcta estratificación del riesgo, identificando qué pacientes podrán ser dados de alta directamente desde urgencias, evitando ingresos hospitalarios innecesarios. El Registro EAHFE10, multicéntrico de cohortes prospectivas, realizado en 29 servicios de urgencias hospitalarios españoles, presenta un 76,1% de ingresos hospitalarios en los pacientes atendidos con IC. Según sus datos a mortalidad intrahospitalaria es del 7,6%. A los 30 días fue del 9,4% y los reingresos en los siguientes 30 días alcanzaron el 20%.
Los pacientes ingresados por IC aguda superan los 70 años, la mitad son varones, la mayoría tienen antecedentes previos de IC y el 40-55% tienen una fracción de eyección ventricular izquierda preservada. Además, presentan comorbilidades cardiovasculares, la mayoría tiene hipertensión arterial, la mitad enfermedad coronaria y un tercio fibrilación auricular. En cuanto a las comorbilidades no cardiovasculares, el 40% tiene diabetes mellitus, el 25-33% disfunción renal y EPOC y 15-30% anemia9.
Según el ensayo EVEREST11, el 46% de los pacientes ingresa a causa de la propia IC y el 39% por comorbilidades no cardiovasculares.
Los factores precipitantes prevenibles que dependen de los pacientes o de la atención médica representan el 30-60% de las causas de IC12 y el 40% de las hospitalizaciones por IC serían potencialmente evitables13. Según el registro EAHFE10, el 77% de los pacientes con IC atendidos en urgencias se pudo identificar al menos un factor desencadenante, siendo los más frecuentes la infección y la fibrilación auricular rápida, no obstante, hasta un 23,9% de los pacientes fueron dados de alta directamente desde urgencias u observación. Otros autores, como es el caso de Collins y colaboradores, estiman que hasta el 50% de los pacientes con IC admitidos por urgencias podrían ser dados de alta de forma segura después de un breve período de observación, evitando ingresos innecesarios y minimizando los reingresos14.
En otro estudio multicéntrico de cohortes prospectivas en servicios de urgencias hospitalarios, Miró y colaboradores15 compararon resultados entre pacientes con IC atendidos en urgencias frente a los hospitalizados. Los resultados arrojaron una mortalidad a los 30 días del 2,9 y 5,3% respectivamente y una prevalencia de nuevas visitas a urgencias en los 30 días siguientes del 23,8 y 26,4% respectivamente, concluyendo que la asistencia en ambos casos era igual de segura.
Las estrategias para reducir los reingresos podríamos agruparlas en estas grandes categorías:
Optimización de terapias farmacológicas y de dispositivos. Los más utilizados en la IC crónica son: betabloqueantes, que han demostrado mejoría de los síntomas, la mortalidad y las tasas de ingreso hospitalario. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) que han demostrado un beneficio claro en la reducción de la mortalidad y las hospitalizaciones cuando la función sistólica está reducida. Y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) que han mostrado una disminución en las hospitalizaciones, aunque sin beneficio en la mortalidad6.
Estrategias de vigilancia para reconocer descompensación temprana6.
Estratificación del riesgo en pacientes atendidos en servicios de urgencias hospitalarios, mediante el uso de escalas o calculadoras, para seleccionar pacientes de riesgo bajo o intermedio que podrán ser dados de alta directamente desde urgencias y evitar ingresos hospitalarios innecesarios10),(14)-(16.
Modificación de la conducta y estilo de vida del paciente para eliminar comportamientos que exacerban la IC6.
Orientación de la atención sanitaria para asegurar la continuidad asistencial tras el alta hospitalaria. El diseño y puesta en marcha de programas que integran y normalizan las intervenciones de los distintos profesionales sanitarios que atienden a pacientes crónicos, ha demostrado ser eficaz para reducir lo reingresos17. Se contemplan aspectos como envío electrónico de información clínica relevante, sesiones clínicas conjuntas entre niveles asistenciales, seguimiento clínico programado y precoz tras el alta con visita en los primeros 30 días por su médico de familia, un plan de cuidados que integre conciliación terapéutica y educación del paciente en hábitos de vida e identificación y actuación ante una descompensación18.
La Agency for Health Research and Quality (AHRQ)19 elaboró Indicadores de Calidad Preventivos (PQI) para identificar y medir ingresos por enfermedades susceptibles de tratamiento ambulatorio. El Hospital San Juan de Dios del Aljarafe (HSJDA) y el Distrito Aljarafe-Sevilla Norte (DASN) seleccionaron entre ellos la IC por el impacto de la enfermedad.
El objetivo del estudio fue conocer los factores de riesgo presentes en los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca para prevenir posteriores ingresos no programados.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para abordar este análisis se constituyó un grupo con médicos de familia, internistas, preventivistas, epidemiólogos y especialistas internos residentes de Medicina Familiar y Comunitaria del DASN y del HSJDA. Se mantuvieron varias reuniones, se analizaron informes previos, se consensuó la metodología a seguir y se desarrolló un cronograma de trabajo.
Se seleccionó a los pacientes del 2012, último año con datos disponibles. De las 11 Unidades de Gestión Clínica (UGC) del distrito ninguna presentó una razón de tasas mayor de 2 para el PQI 8 "ingresos por IC congestiva", pero se eligieron para el estudio las seis que estaban por encima de la media.
En 2012 se produjeron 250 ingresos por IC. El tamaño muestral requerido para un nivel de confianza del 95%, una precisión del 7% y una proporción esperada para cada variable desconocida (50%) fue de 110 pacientes, que se seleccionaron aleatoriamente de un listado de números aleatorios en Excel y proporcional a las tasas por UGC.
Entre las variables de estudio se incluyó la clasificación de la severidad de la insuficiencia según la New York Hearth Assosiation (NYHA), si la IC tenía origen isquémico y si se practicó revascularización, si tenían realizada una valoración del riesgo embolígeno mediante la escala CHA2DS2-VASc20),(21. También se registró si los pacientes estaban o no incluidos en el Proceso asistencial integrado de IC22 y/o en el Programa de atención a pacientes con enfermedades crónicas COM-PARTE implantado en el área23. Se estudió la asociación de las distintas variables con la mortalidad durante el episodio de ingreso de estudio y con la existencia de ingreso en los doce meses previos.
Realizaron la auditoría un médico de familia y 3 internos residentes de Medicina Familiar y Comunitaria. Los datos se recogieron en Excel y se exportaron al programa SPSS-v19 para el análisis estadístico. Para las variables cualitativas se calcularon frecuencia absoluta y porcentaje. Para las cuantitativas se calculó la media, desviación estándar (SD), mediana y rango intercuartílico. Se utilizó el test T-Student para las variables cuantitativas de distribución normal y la U-Mann-Whitney para el resto y para las cualitativas chi2 o Fisher (para bajas frecuencias). Se realizaron análisis bivariantes para evaluar las variables asociadas al fallecimiento hospitalario, las asociadas a los reingresos y el uso adecuado de betabloqueantes, IECA, ARA II y Antagonistas de receptores mineralcorticoides (ARM), en base a la situación clínica del paciente (fracción de eyección, isquemia y filtrado glomerular).
RESULTADOS
Se auditaron 110 historias clínicas. El 68,2% pertenecían a las localidades de Mairena del Aljarafe, Castilleja de la Cuesta, Bormujos, Espartinas y Sanlúcar la Mayor. La edad media fue de 78,1 años (SD: 9,56); 73 (66,4%) fueron mujeres y 17 pacientes (15,5%) estaban institucionalizados. La estancia media del ingreso fue de 7,2 días (SD: 5,16) (Tablas 1) y 2.
Tabla 1 Características sociodemográficas de los pacientes con insuficiencia cardiaca
* Significación estadística p<0,05. IECA / ARAII: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II; ARM: Antagonistas de receptores mineralcorticoides.
Tabla 2 Características sociodemográficas de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Variables cuantitativas
| Variables cuantitativas | Media | SD | Mediana | Rango intercuartílico |
|---|---|---|---|---|
| Edad | 78,1 | 9,559 | 81,0 | 75,0-5,0 |
| Estancia (días) | 7,2 | 5,161 | 6,0 | 4,0-9,09 |
| Índice de Barthel | 45,0 | 33,364 | 45,0 | 10,0-70,09 |
Los pacientes partían de un Índice de Barthel de 45,0 puntos de media y 77 (70%) presentaban de 3 a 5 comorbilidades. Entre los factores de riesgo y comorbilidades encontramos hipertensión (87,3%), dislipemias (60,0%), diabetes mellitus (57,3%) y 56,4% tenían enfermedad renal crónica, anemia y/o fibrilación auricular. Hasta 12 (10,9%) pacientes eran fumadores en el momento del estudio y 16 (14,5%) estaban diagnosticados de EPOC. Entre los sujetos con fibrilación auricular 10 (9,1%) tenían realizada una valoración del riesgo embolígeno mediante la escala CHA2DS2-VASc. Tuvieron un grado II o III de la clasificación NYHA 39 (90,7%) pacientes, aunque en el 60% de los pacientes no se había registrado esta variable en la historia clínica. En 48 (43,6%) pacientes la IC era de origen isquémico y en 9 (17,4%) se practicó revascularización (Tabla 1).
De los pacientes que murieron dentro del episodio de ingreso estudiado 16 (69,6%) tuvieron un ingreso en los doce meses previos al episodio de ingreso del estudio odio mientras que entre los que sobrevivieron 41 (47,1%) pacientes ingresaron en los doce meses previos.
En cuanto al manejo terapéutico de los pacientes con IC 50 (73,5%) recibieron tratamiento con inhibidores de IECA y/o ARAII y con betabloqueantes y en 55 (75,3%) se realizó cambio de tratamiento cuando el facultativo detectó una descompensación previa al ingreso. En el 38,2 % de los pacientes no había información sobre estas variables.
En el momento del ingreso, el 61% de los pacientes estaban incluidos en el proceso asistencial integrado "Insuficiencia cardiaca" y un 58% se incluyó en el Programa de atención a pacientes con enfermedades crónicas COMPARTE implantado en el área.
Durante el episodio de ingreso fallecieron 23 (20,9%) pacientes. En las Tablas 3 y 4 se muestra la asociación de distintas variables con el fallecimiento hospitalario. Se detectó una asociación estadísticamente significativa con el sexo (87,0% de mujeres frente al 13,0% de hombres; p=0,019), con la edad, siendo más alta la media en los que fallecieron: 83,0 (79,0-85,0) años frente a los 80,0 (75,0-84,0; p= 0,007) años de media de los que sobrevivieron, el menor uso de betabloqueantes (36,4% frente al 71,9; p= 0,036) y la no inclusión en el proceso asistencial integrado (39,1% frente al 66,7%; p=0,016). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para el resto de las variables estudiadas según los pacientes fallecieran durante el episodio o no. Si bien la rozaron tres variables: el nivel III de la NYHA (88,9% de nivel III en fallecidos frente a 44,1%; p=0,05); el ingreso en el año precedente (69,6% frente a 47,1%; p=0,055); y el tratamiento con IECA/ARAII (36,4% frente al 80,7%; p=0,055).
Tabla 4 Influencia de las variables del estudio en la mortalidad hospitalaria Variables cuantitativas
En el estudio de la asociación de las distintas variables con los ingresos en los doce meses previos se encontraron diferencias estadísticamente significativas con mayor identificación del cuidador principal (58,9% frente al 41,1%; p=0,037); origen isquémico de la IC (56,1% frente al 30,2%; p=0,006); revascularización (26,3% frente al 7,7%; p=0,01); inclusión en Comparte (68,4% frente al 47,2%; p=0,033) y cambio de tratamiento (ajuste con IECAs/ARAII o betabloqueantes o ARM) ante descompensación previa al ingreso (86,5% frente al 63,9%; p=0,032) (Tabla 5).
Tabla 5 Influencia de las variables del estudio en los reingresos
* Significación estadística p<0,05. IECA / ARA II: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II; ARM: Antagonistas de receptores mineralcorticoides.
Aunque en los pacientes con Índice de Barthel por debajo de 60 se encontró mayor mortalidad (17; 73,9% frente a 47; 61,8%; p=0,289) y mayor proporción de reingresos (35; 67,3% frente a 29; 61,7%; p=0,560) respecto a los que lo tenía mayor o igual a 60, las diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Finalmente se evaluó el uso adecuado de fármacos, encontrándose que hubo mayor uso de betabloqueantes en pacientes con fracción de eyección menor del 40% y/o isquemia (75,7% frente al 54,8%; p=0,070) aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (Tabla 6).
DISCUSIÓN
Los resultados ponen de manifiesto la complejidad y gran afectación de los pacientes del estudio. Los ingresos tuvieron lugar en personas mayores con múltiples enfermedades de base (hipertensión, diabetes mellitus, EPOC, enfermedad renal) y con una dependencia importante, según indica el índice de Barthel, que supusieron una estancia hospitalaria de una semana de media.
La hospitalización representa un punto de inflexión en la historia natural del paciente y marca un umbral que predice, de forma independiente, un peor resultado14, afectando sobre todo a personas mayores de 65 años24. En nuestro estudio, los factores de riesgo más destacables para predecir la mortalidad durante la hospitalización fueron edad, ser de sexo femenino, el tipo de tratamiento farmacológico utilizado y no estar incluido en el proceso asistencial específico. La mayor mortalidad en mujeres no se explica ni porque tuvieran mayor edad ni porque tuvieran más comorbilidad, ya que no hubo diferencias estadísticamente significativas al respecto.
Tras un episodio agudo de IC, al alta hospitalaria, sobre todo los sujetos de edad avanzada, están en riesgo de desarrollar un nuevo episodio poco después (30-50%)12 y, efectivamente, en nuestro estudio algo más de la mitad de los pacientes ingresados por IC habían tenido un ingreso previo y se relacionaba con los cuidados de la enfermedad y la atención sanitaria recibida.
Entre los pacientes con antecedentes de ingreso previo, observamos mayor frecuencia de fracción de eyección baja, filtrado glomerular bajo, hipertensión arterial, dislipemias o diabetes mellitus, aunque sin significación estadística. Estos resultados coinciden con la evidencia actual sobre los principales predictores significativos de las hospitalizaciones evitables en enfermedades crónicas2),(3),(12. Por el contrario, entre los que no ingresaron encontramos IC de tipo isquémico, detección precoz de la descompensación sintomática, antecedentes de cirugía de revascularización coronaria, presencia de un cuidador principal de referencia y la inclusión en el plan Comparte23. Este plan establece una línea estratégica de atención específica y trasversal que potencia la capacitación del paciente y del cuidador como sujetos activos durante el cuidado de su enfermedad crónica, desarrolla programas de formación y educación en cuidados y mejora las competencias de los profesionales implicados.
El hecho de que haya mayor porcentaje de pacientes incluidos en Comparte entre los pacientes que tuvieron un ingreso en los doce meses previos, frente a los que no, se debe a que los sujetos hospitalizados que cumplían criterios clínicos de inclusión se incorporaron al programa en el momento del ingreso. Esta vía fue la más común, no obstante, también podían incorporarse desde atención primaria o desde un dispositivo de urgencias, pero estos casos son menos frecuentes.
Hay que destacar que los factores de accesibilidad y socio-económicos juegan un papel limitado en nuestro entorno, ya que el HSDA presta su asistencia a un área geográfica y poblacional establecida y garantiza la atención sanitaria de todas las personas, sobre la base de principios de equidad y eficiencia. Además, tiene una conexión estratégica con AP, cuya accesibilidad, coordinación, integralidad y longitudinalidad apoyan y refuerzan la calidad de la prestación sanitaria dispensada.
Casi el 40% de los pacientes estudiados no estaban incluidos en el Proceso Asistencial Integrado de IC y casi un 42% no estaba en Programa Comparte23, siendo esta una de las principales áreas de mejora. De hecho, las principales recomendaciones sobre el tema incluyen, entre otras, el desarrollo de un programa de atención médica personalizada en estos pacientes y la planificación del alta estructurada22),(23),(25. Desde la perspectiva de los clínicos, las características organizativas hospitalarias y comunitarias (disponibilidad de camas y distribución de recursos), las dificultades de comunicación entre AP y AE, o las preferencias del paciente, son algunos de los factores que influyen en la toma de decisiones a la hora de ingresar3. Es por esto que en la atención sanitaria a los pacientes crónicos se apuesta por un abordaje multidisciplinar, reorganizando y racionalizando los recursos, con actuaciones coordinadas entre niveles asistenciales22),(23.
Otra mejora a desarrollar es valorar el control ambulatorio y hospitalario de la tensión arterial, la diabetes y la anemia, dada la alta prevalencia entre los pacientes estudiados y por tratarse de factores de riesgo de primer orden para la patología cardiaca y vascular en general.
Entre las limitaciones del estudio hay que destacar la pérdida de información en algunas variables por falta de registro, especialmente en la clase funcional NYHA III y en las variables relacionadas con el manejo terapéutico de la enfermedad. Asimismo, tampoco pudimos estudiar otras variables que hubieran resultado de interés, ya que no era común encontrar su registro en la historia, como las cifras de los péptidos natriuréticos o las troponinas.
Disminuir las hospitalizaciones evitables es tarea complicada, requiere muchos esfuerzos organizativos y de desempeño profesional26 y, aunque no hay datos concluyentes sobre los factores que más influyen en la reducción27, sí hay evidencia de la efectividad de algunas estrategias como la educación sanitaria, el uso de escalas de riesgo, el autocuidado, la continuidad e integración de la atención sanitaria, la rehabilitación y telemedicina25-28.
Nuestro estudio representa un primer abordaje para conocer y entender los ingresos evitables por IC ocurridos en nuestro entorno. Los resultados obtenidos animan a seguir trabajando en coordinación con AP para, a partir de un mayor conocimiento de las condiciones de partida de nuestra población diana, plantear una serie de retos futuros.
Aún quedan interrogantes que resolver, como si la inclusión de los pacientes con IC en el Proceso Asistencial Integrado implica una atención diferente por parte de los profesionales de AP o si se realiza un correcto seguimiento desde AP de los pacientes con IC incluidos en el Programa Comparte. Se estima por ello necesaria la realización de una nueva auditoría de historias clínica para dar respuesta a estas cuestiones y para evaluar de nuevo las tasas del PQI una vez implantadas las acciones de mejora propuestas, con objeto de comprobar si han disminuido los reingresos evitables por esta causa.
