INTRODUCCIÓN

La lactancia materna (LM) aporta beneficios para la madre y el lactante tanto en países en desarrollo como en países industrializados^1,2,3. La Asociación Española de Pediatría, la Academia Americana de Pediatría, la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo Internacional de Emergencia de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y muchos otros organismos nacionales e internacionales de salud, tras la evidencia científica acumulada, reafirman la recomendación de ofrecer LM exclusiva durante los primeros 6 meses y a partir de esa edad continuar con LM acompañada de alimentos complementarios hasta el primer año de vida o más, de acuerdo con los deseos de la madre y del lactante^2,4,5.

La LM es la mejor intervención coste-efectiva sobre la salud del individuo, por lo que se debería considerar un objetivo prioritario de salud pública y no un estilo de crianza^6,7,8.

Durante las últimas décadas se están haciendo muchos esfuerzos en el desarrollo de estrategias dirigidas a aumentar las tasas de LM sin que, a menudo, los resultados sean los esperados⁹.

Si bien, la mayoría de mujeres reconocen los múltiples beneficios de la LM, con frecuencia surgen barreras que les impiden amamantar durante el tiempo recomendado^10,11.

Los beneficios de la lactancia materna en la salud de la madre y el niño a corto y largo plazo se conocen bien l^1,12. También se sabe que esta forma de alimentación está muy influenciada por factores el entorno social y familiar que rodea a la madre¹³. Varios autores han señalado que el éxito en el inicio y mantenimiento de la lactancia materna es un proceso multifactorial, en el que intervienen no solo variables relacionadas con los cuidados de salud sino también variables socio-laborales (nivel de apoyo social, condiciones laborales) y determinadas características maternas^14,15,16, entre ellas la intención de lactar, su nivel de confianza en la LM, el grado de adaptación a su estilo de vida y de satisfacción y disfrute conseguido con la LM^17,18. Sin embargo, hay pocos estudios que describan cómo percibe la mujer la lactancia, qué motivaciones y experiencias tiene respecto a ella, los obstáculos y barreras sociales y laborales que encuentra que dificultan su mantenimiento.

El objetivo de la investigación fue conocer las motivaciones y las barreras percibidas por las mujeres para iniciar o mantener la lactancia materna.

SUJETOS Y MÉTODOS

Estudio observacional transversal, llevado a cabo en 2013. La población de estudio fueron mujeres residentes en España con al menos un hijo.

Los criterios de inclusión fueron ser madre, con hijos menores de 2 años en el momento de realizar el estudio y con vivienda en cualquiera de las comunidades autónomas españolas. Se excluyó a las mujeres sin conocimiento del idioma español y a las mujeres residentes en las ciudades de Ceuta y Melilla.

Debido a la escasez de estudios previos se realizó un cálculo del tamaño muestral para una población infinita y situación menos favorable de la varianza donde p=q=50%, suponiendo un nivel de confianza del 95% y un error muestral de ±4,47%. El tamaño muestral calculado fue de 569 participantes.

Para mejorar la representatividad de la muestra se empleó un muestreo bietápico. En la primera etapa se estratificó por comunidades autónomas (CCAA) y en la segunda se realizó un muestreo no probabilístico "a propósito" en cada una de ellas. Se invitó a participar en el estudio a todas las mujeres que cumplían los criterios de inclusión hasta conseguir el tamaño muestral calculado con un mínimo de 30 participantes por cada comunidad.

Se incluyeron variables sociodemográficas (edad de la madre y del hijo/a, paridad, estado civil, situación en el hogar, clase social calculada a partir de la ocupación del cabeza de familia, nivel de ingresos en el hogar y nivel de estudios y, por último, comunidad autónoma de residencia) y variables de resultado relacionadas con la lactancia materna y los motivos para su continuidad o abandono. Las variables de resultado incluyeron aspectos relacionados con la lactancia materna (motivos para su elección, personas que influyeron, beneficios e inconvenientes para la madre y el hijo, valoración sobre opiniones relacionadas con la LM, edad y motivo de abandono de la LM), motivos para el inicio de la lactancia mixta y artificial, introducción de la alimentación complementaria y continuidad de la LM tras la incorporación de la madre al trabajo. Se consideró lactancia materna a la LM exclusiva (cuando el lactante recibía LM sin otros líquidos o sólidos, exceptuando vitaminas o minerales) y la LM predominante (cuando además de LM y vitaminas o minerales el lactante recibía agua o infusiones). Se consideró lactancia mixta cuando el lactante recibía leche materna y fórmula al mismo tiempo.

La recogida de datos se llevó a cabo mediante un cuestionario diseñado por el grupo español de Global Breastfeeding Initiative (de Excelence in Pediatrics Institute) y editado por Nielsen España, utilizando el software Gandia Integra¹⁹ (la realización de la encuesta fue financiada por Philips Ibérica). El cuestionario contenía 40 preguntas cerradas en las que se proponían diferentes opciones de respuesta y 6 preguntas abiertas: edad materna en años, profesión de la persona que más contribuía a los ingresos en el hogar, número de hijos, edad del destete en meses (si ya habían suspendido la lactancia materna) y edad prevista para el destete en meses (si continuaban con lactancia materna en el momento de la encuesta). Por último a las madres que habían indicado que la incorporación laboral sí había afectado en la lactancia, se les pedía que explicaran brevemente en qué les había afectado. También se incluyeron las preguntas filtro "tiene hijos" y "fecha de nacimiento del último hijo" para discriminar a las participantes que cumplieran los criterios de inclusión (anexo 1).

Para seleccionar a las participantes se partió de una base de datos anonimizada de la empresa Nielsen España, elaborada utilizando una combinación de datos censales, telefónicos y domiciliarios que se encuentran a disposición del público en general. Se enviaron invitaciones por correo postal y posteriormente por correo electrónico, ofreciéndoles información sobre el estudio y un enlace a la encuesta. Cada invitación también incluía un enlace para la cancelación de la participación y otro para acceder a la información sobre política de privacidad.

Siguiendo los principios éticos de la Declaración de Helsinki, las mujeres fueron invitadas a participar voluntariamente y dieron su consentimiento informado al inicio de la encuesta, tras ser informadas de los objetivos del estudio. El método de recogida de datos aseguró el anonimato de las participantes en la encuesta.

Análisis estadístico: Se realizó una descripción de cada una de las variables del estudio, incluyendo media y desviación estándar (DE), indicado los correspondientes intervalos de confianza al 95% (IC95%). Además se compararon las respuestas a las principales variables de resultado según las características sociodemográficas de las madres (comunidad autónoma, edad, paridad, clase social, nivel socioeconómico, situación laboral) mediante las pruebas chi² y el test de la t de Student para muestras independientes. El análisis estadístico se llevó a cabo con el paquete de estadístico SPSS v. 17.0. (SPSS Inc. Chicago, IIlinois). Se consideraron estadísticamente significativos los contrastes con valor de probabilidad inferior a 0,05.

RESULTADOS

Se obtuvo una muestra de 569 mujeres. Su edad media fue de 32,5 (DE=4,6; IC95%: 32,3-33,1) años y la de su hijo 12,9 (DE=6,8; IC95%: 12,3-13,5) meses. Los datos descriptivos de la muestra se pueden ver en la Tabla 1.

Tabla 1 Características de las mujeres participantes en la muestra 

* Mujeres con niños con lactancia artificial que solo debían responder a la primera parte de la encuesta

Del total de 569 cuestionarios, 68 (11,9%) correspondían a mujeres con lactancia artificial desde el nacimiento, 334 (58,8%) a mujeres que habían dado el pecho y 167 (29,3%) a madres que lo continuaban haciendo en el momento de la encuesta.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en la edad materna, la paridad, la clase social ni los ingresos económicos familiares según la zona geográfica donde residían. Tampoco las hubo en estas variables al comparar las madres según el método de alimentación que eligieron para sus hijos LM o lactancia artificial (LA).

El principal motivo de las madres para elegir la lactancia artificial fue la incorporación inmediata al trabajo (33,8%), seguido de la falta de recomendaciones y apoyo de los profesionales sanitarios (32,4%) y la separación del lactante por problemas médicos del bebé o la madre (14,8%) (Tabla 2).

Del total de 501 mujeres que habían dado el pecho o lo continuaban haciendo en el momento de la encuesta, en el 42,5% el motivo principal para elegir la lactancia materna fue considerar que era la mejor forma de alimentar al bebé (Tabla 2).

Al ser preguntadas sobre quién había tenido mayor influencia en su decisión de amamantar, el 67,5% señaló que ellas mismas y en segundo lugar la familia (26,5%), seguido por la matrona (20,2%) y el pediatra (15,2%) (Tabla 3).

374 (75%) de las mujeres consideraron como principal beneficio de la lactancia que era el método más natural para ellas, 384 (76,6%) que protegía de infecciones y otras enfermedades a su hijo. Por otra parte, 216 (43,1%) señalaron como inconvenientes para ellas la dificultad para combinar la LM con la actividad laboral, para 195 (38,9%) lo era dar el pecho en lugares públicos y para 180 (35,9%) que los pechos pierden firmeza. En cuanto al bebé, la mayor frecuencia de despertares nocturnos fue referido como principal inconveniente de la lactancia por 310 (61,9%) de las madres y la menor ganancia de peso por 147 (29,3%) (Tabla 4).

Tabla 4 Principales beneficios e inconvenientes de la lactancia para la madre y para el hijo, percibidos por las encuestadas (las madres podían seleccionar un máximo de 3 opciones en cada apartado) 

También se les pidió que valorasen en una escala del 1 al 10 su grado de acuerdo (1=totalmente en desacuerdo, 10= totalmente de acuerdo) con una serie de frases que mostraban opiniones sobre la lactancia materna. Obtuvieron puntuaciones superiores a 8 considerar la lactancia como la mejor forma de alimentar a su bebé (media 8,9 DE 1.8; IC95% 8,8-9,1), como lo más sano y natural (media 8,9 DE 1,8; IC95% 8,8-9,1), que resulta placentero (media 8,1 DE 2,3; IC95% 7,9-8,3) y sentirse apoyadas por su pareja en todos los aspectos de la lactancia (media 8,7 DE 2.0; IC95% 8,5-8,9) (Tabla 5).

El grado de acuerdo con la frase "Me gustaría prolongar la lactancia todo el tiempo que fuera posible" fue más bajo en las mujeres reincorporadas al trabajo (media 7,3 DE 2,8) en comparación con las que no estaban trabajando en el momento de la encuesta (media 7,8 DE 2,5; p=0,04). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la puntuación del resto de frases en función de la situación laboral materna.

En cuanto a la introducción de la lactancia mixta, el 37,9% de los lactantes eran menores de 6 meses y el 53,1% mayores de esa edad. El principal motivo para iniciar la lactancia mixta fue la incorporación laboral de la mujer (39%), seguido de indicación del pediatra (30%), por bajo aumento del peso (16%) y porque la madre deseaba que su marido-pareja también pudiera participar en la alimentación del bebé (15%).

En relación a la alimentación complementaria se preguntó a la totalidad de las mujeres que participaron en la encuesta (569) por los alimentos que habían ofrecido a su hijo menor de 2 años en las últimas 24 horas. La alimentación complementaria se había introducido en el 44,8% de los niños menores de 6 meses que recibían LM y en el 81,1% de los niños con LA. Entre 6 y 12 meses el 93,3% de los niños alimentados al pecho recibían alimentación complementaria y el 100% de los niños con LA. A partir del año el 100% de los niños de ambos grupos recibían alimentación complementaria.

Del total de 501 madres que habían dado el pecho o lo continuaban haciendo en el momento de la encuesta estaban trabajando 290 (57,9%). Al incorporarse al trabajo el 13,7% se extraía la leche para que se la dieran a su hijo cuando estaba en el trabajo.

El 50,5% de las madres consideraba que la vuelta al trabajo le había afectado mucho o bastante. Los motivos aportados por las madres sobre cómo la incorporación al trabajo había afectado la lactancia fueron: falta de tiempo 64 (22,1%), incompatibilidad de horarios 63 (21,7%), porque tuvieron que dejar de dar el pecho 37 (12,7%) cambios en la cantidad de tomas 32 (11%), porque les había provocado "que se le corte la leche" 29 (10,0%), por tener que "empezar a almacenar leche / sacar leche en el trabajo" 27 (9,3%) y por estrés 18 (6,2%).

En las madres que en el momento de la encuesta habían suspendido la lactancia (334) la edad media del destete fue de 6,4 meses (DE 3,8; IC95% 6,0-6,8; Mediana 6.0).

El principal motivo para suspender la lactancia fue la sensación de baja producción de leche (29%) seguida de la incorporación al trabajo (18%) (Tabla 6).

La edad del destete fue más precoz cuando el motivo de abandono fue la sensación de poca producción de leche (media 5,7 DE 3,5 meses) frente a las que habían suspendido la lactancia por su incorporación laboral (media 7,0 DE 3,9 meses; p=0,03) y en las mujeres con ingresos familiares inferiores a 2.000 euros mensuales (media 5,9 DE 3,8 meses) que en aquellas con ingresos superiores a dicha cantidad (media 7,0 DE 3,8 meses; p=0,01).

DISCUSIÓN

Hasta la fecha hay pocos estudios que como el nuestro analicen las motivaciones y las barreras percibidas por las madres en España para iniciar y mantener la lactancia materna. Esta es la principal aportación de nuestro estudio, que incluye a mujeres residentes en todas las comunidades autónomas de España con hijos menores de dos años y que constata que en la mayoría de los casos fueron ellas las que tomaron la decisión de amamantar a sus hijos. La dificultad para combinar lactancia y trabajo y amamantar en lugares públicos fueron los principales inconvenientes percibidos por las mujeres lactantes. En casi la mitad de los casos el motivo para el destete precoz fue la sensación de baja producción de leche y la incorporación al trabajo. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la duración de la lactancia entre las diferentes zonas geográficas ni al comparar a las madres que estaban trabajando con las que no lo hacían.

Un tercio de las madres que no habían iniciado la lactancia materna indicaron que fue por falta de recomendaciones y apoyo de los profesionales de la salud, lo que señala la necesidad de mejorar la formación y la motivación de este colectivo para aumentar las tasas de inicio de la LM^6,20.

En nuestro estudio, casi la mitad de los niños recibieron alimentación complementaria antes de los 6 meses. Se sabe que el inicio precoz de la alimentación complementaria aumenta el riesgo de abandono de la lactancia, por descenso en la producción de leche²¹ y de sufrir obesidad en la infancia^22,23, cuya prevalencia está aumentado en muchos lugares del mundo. Por otro lado, se ha comprobado que la lactancia materna tiene un efecto protector frente al desarrollo de obesidad²⁴. Recientemente la OMS ha lanzado una campaña a nivel mundial dirigida a implementar un plan de nutrición materno-infantil que comprende 6 metas en la nutrición, entre las que se incluye aumentar las tasas de lactancia materna exclusiva a los 6 meses de edad hasta el 50% de los niños al menos²⁵.

El análisis de los microdatos del cuestionario de menores de la Encuesta Nacional de Salud 2011-12²⁶ , extraídos en el total de 1.466 niños menores de 5 años que habían recibido lactancia materna reflejó una edad media de destete de 6,8 meses, similar a la recogida en nuestro estudio, pero mayor que la del estudio de Sacristan y cols.²⁷, llevado a cabo en la Comunidad de Castilla-León, quienes constatan una duración media de la LM de 4,6 meses, lo que se podría explicar porque los datos fueron recogidos en el 2007 y se sabe que la prevalencia de la LM ha aumentado en los últimos años^26,28,29 y también por la menor edad de los niños incluidos en su estudio (lactantes entre 6 y 12 meses de edad).

Coincidiendo con otros autores^30,31, en nuestro estudio la edad del destete fue más precoz en las familias con menores ingresos económicos. El destete fue más precoz en las mujeres en las que el motivo de abandono fue la sensación de poca producción de leche frente a las que habían abandonado la lactancia por su incorporación laboral. En un reciente estudio realizado por Oribe y cols³², en 460 mujeres lactantes residentes en Guipúzcoa, el tiempo medio de LM exclusiva fue menor cuando el motivo de abandono fue la sensación de hipogalactia que cuando el abandono fue por cuestiones laborales (9,7 frente a 18,3 semanas). En este mismo estudio también se constata que el tiempo de baja maternal y la intención previa sobre el método de lactancia tenían una influencia significativa en la duración de la LM exclusiva. En este sentido, también es interesante señalar que en nuestro estudio, en una alta proporción, fueron las propias madres las que tomaron la decisión de amamantar a sus hijos. Varios autores han señalado que las mujeres con alto nivel de autoeficacia en la lactancia (definida como la confianza que tiene la mujer en sí misma para amamantar a su hijo) logran mejores tasas de inicio y duración de la LM^33-35, posiblemente porque son más proclives a mantener una actitud positiva ante las dificultades y reaccionar más eficientemente para solventarlas^36,37.

Entre las mujeres encuestadas la familia ocupó el segundo lugar en cuanto a influir en su decisión de dar el pecho, lo que corrobora que, como bien ha sido señalado por otros autores, la lactancia "no es un tema sólo de las madres, sino que es un tema de familia"¹³.

Coincidiendo con estudios previos^26,38, la mayoría de las madres consideran la lactancia como la mejor forma de alimentar a su bebé, la más sana, natural y placentera, lo que probablemente traduce los beneficios emocionales que representa para ellas y el efecto de las campañas de promoción de la LM. En nuestro estudio ninguna mujer señaló desventajas o inconvenientes de la lactancia artificial, que hubieran influido a la hora de elegir la lactancia materna para sus hijos, posiblemente porque las campañas de promoción de la LM tradicionalmente destacan sus "beneficios", comparándola con los niños alimentados con fórmula, en cuanto a resultados en salud, pero no presentan estos resultados como inconvenientes de la lactancia artificial. Como varios autores han señalado^39,40, esto puede trasmitir el mensaje de: si "mamar es mejor", entonces la fórmula es implícitamente "bueno" o "normal"⁴¹.

En cuanto a los inconvenientes de la lactancia relacionados con el bebé, la mayor frecuencia de despertares nocturnos ocupó el primer lugar. Las expectativas de los padres, con frecuencia, no coinciden con la realidad de que el patrón de sueño del niño va madurando a un ritmo muy variable en el primer año de vida⁴². Aunque los bebés y las madres que lactan se despiertan un mayor número de veces, los periodos de vigilia son mayores en los alimentados con fórmulas⁴³, pero muchas familias piensan que los despertares frecuentes por la noche se deben a que el niño no se queda saciado con el pecho, lo que puede inducir a un destete precoz si no se les informa adecuadamente.

Los principales inconvenientes de la lactancia para las madres fueron la dificultad para combinar la LM con la actividad laboral y dar el pecho en lugares públicos. Pocos estudios incluyen esta variable, la lactancia en público, cuando analizan los factores que influyen en la LM, a pesar de que se trata de un tema que con frecuencia motiva debate en redes sociales y en los medios de comunicación y que supone una barrera para la lactancia, en aquellas sociedades que, como la nuestra, no facilitan o incluso rechazan que las madres amamanten en lugares públicos⁴⁴. Todos los niños tienen derecho a ser amamantados cada vez que lo necesiten y es responsabilidad de toda la sociedad, permitir que sus madres puedan hacerlo con libertad, en cualquier momento y lugar. Hay que entender que amamantar forma parte de la naturaleza humana, de nuestra cultura, por lo que la imagen de una madre dando el pecho debe convertirse en algo tan cotidiano que a nadie escandalice⁴⁵.

Coincidiendo con otros autores^27,32, en nuestro estudio comprobamos que la vuelta al trabajo de las mujeres en nuestro país continúa representando uno de los principales retos para el mantenimiento de la lactancia durante el tiempo recomendado.

Los resultados de este estudio apoyan la necesidad de políticas dirigidas a lograr una baja maternal remunerada y prolongada, facilitar la lactancia en público y la continuación de la alimentación al pecho tras la incorporación al trabajo, con medidas como la implantación de salas de lactancia en empresas de acuerdo a las características de la plantilla, programas específicos de formación que promueva la lactancia en las empresas y otras opciones para compatibilizar lactancia y trabajo, como flexibilidad en los horarios de trabajo, jornada parcial, realizar parte del trabajo desde casa, etcétera⁴⁶. Las estrategias dirigidas a impulsar la lactancia materna en el trabajo tienen claros beneficios para las madres trabajadoras, para sus hijos, para la sociedad y para la propia empresa, entre otros, la mayor satisfacción y compromiso de sus empleadas, el menor absentismo laboral, ya que los bebés y las madres enfermarán menos y un mayor rendimiento de las horas trabajadas^47,48,49.

La lactancia materna es un tema de salud pública que requiere un cambio social y cultural. En ningún otro aspecto de la medicina son más evidentes los prejuicios e interpretaciones personales que los que se observan sobre el parto y la lactancia⁵⁰. Es necesario trabajar en equipos multidisciplinares que incluyan a investigadores de las ciencias sociales que nos ayuden a entender el papel que juega en la alimentación infantil, la familia y las circunstancias sociales que la rodean, para de esta manera desarrollar estrategias eficaces que aumenten las tasas de LM en nuestras comunidades y contribuyan a crear una "cultura de lactancia".

Los resultados del estudio son de interés por la escasez de investigaciones de características similares en nuestro país. Sin embargo, el método de captación de las mujeres participantes en el estudio y la estrategia de muestreo limitan en cierta medida la representatividad de la muestra y, por tanto, la generalización de los resultados. Otra limitación puede derivarse del sesgo de recuerdo de las mujeres al solicitar información sobre la lactancia de tipo retrospectivo, si bien creemos que la fuerte vivencia de este tipo de acontecimientos por parte de la madre y el escaso tiempo transcurrido minimizan dicho sesgo.

Para terminar, podemos señalar que para mejorar los índices de lactancia es importante informar a las mujeres sobre criterios objetivos y fiables para valorar su producción de leche y que no pierdan su confianza en la lactancia, así como desarrollar políticas adecuadas que la apoyen en el lugar de trabajo y en público.