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INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) causa anualmente en el mundo 7,5 millones de muertes, lo que supone el 12,8% del total de las defunciones anuales y representa 57 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) o 3,7% de los AVAD totales1,2,3.
Por otra parte, la HTA crónica es el principal factor de riesgo cardiovascular modificable4. La reducción de la presión arterial sistólica (PAS) y de la presión arterial diastólica (PAD) a niveles inferiores a 140/90 mm Hg se relaciona con una disminución de las complicaciones cardiovasculares1.
A pesar de la evidencia disponible sobre las consecuencias negativas de la HTA, no se percibe por parte de la población como un problema de salud que debe ser detectado a tiempo y que puede ser controlado.
El Estudio European Study on Cardiovascular Risk Prevention and Management in Daily Practice (EURIKA) 5,6,7 adjudica a la falta de control de la HTA el 8,8% de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV).
Los resultados del Estudio de Nutrición y Riesgo Cardiovascular en España (ENRICA) señalan que el 33,3% de la población española es hipertensa8,9,10.
El grado de conocimiento (65%) y de tratamiento farmacológico de la HTA en la población general en España es relativamente elevado pero su control se sitúa por debajo del 40% y difiere en función del ámbito asistencial y del tipo de encuesta realizada11.
El estudio Presión arterial en la población española en los Centros de Atención Primaria 2010 (PRESCAP 2010) indica que el control de la presión arterial ha mejorado respecto al estudio de 2006 (46,3 vs 41,4 %) 12.
El estudio multicéntrico, transversal y observacional CARDIOTENS 2009, sobre pacientes con HTA reclutados en consultas de cardiología y atención primaria, concluye que el 55% de los sujetos con HTA la tenían controlada, independientemente de la presencia de enfermedad cardiovascular, y que los estilos de vida y de alimentación, especialmente el tabaquismo y la obesidad, se relacionan independientemente con la falta de control de la presión arterial13.
Los resultados del estudio transversal Diagnóstico, seguimiento y control de la HTA (DISEHTAE) sobre 7.802 hipertensos de 107 centros de salud de España, muestra que entre 1999 y 2003 el 14,3% de los casos fue correctamente diagnosticado y que el 38,7% de los pacientes que acudieron en 2003 para visitas de seguimiento presentaba un control óptimo14.
En diversas poblaciones españolas se han llevado a cabo estudios de prevalencia de HTA, de concienciación de la población respecto a factores asociados y de tratamiento y control de HTA15,16,17,18,19,20,21.
En la Comunitat Valenciana, las enfermedades del sistema circulatorio fueron la primera causa de defunción en mujeres (34,4%) y la segunda en hombres (28,0%) en 201322. En un estudio poblacional realizado en 1994 en la Comunitat Valenciana, la prevalencia de HTA estimada fue del 31,7%23,24, el 50% de los hipertensos sabían que lo era, el 85,3% de los cuales seguía tratamiento. De estos, más del 50% mantenía su presión arterial controlada. El 14,6% no se trataba, a pesar de saberse hipertenso. Más recientemente el Estudio Valencia25, realizado en el contexto del Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2009, estimó una prevalencia de HTA del 41%, pudiendo magnificar el problema el que la población estudiada estuviera constituida por una muestra de usuarios de centros de salud. El 20,4% desconocía ser hipertenso, el 21,6% conocía su condición y tomaba medicación antihipertensiva y el 17,7% no tenía controlada su tensión. El 56% de las personas hipertensas sí conocía su condición y el 18,3% de las que seguían tratamiento mantenían su presión arterial controlada.
En consecuencia, disponer de información sobre el grado de conocimiento de tener hipertensión y de su control en una población puede ser de utilidad para definir políticas sanitarias.
El objetivo del estudio fue estimar la prevalencia y el grado de conocimiento y control de la hipertensión e identificar los factores que influyen en la falta de control adecuado.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio. La estimación de la prevalencia de la HTA y del grado de conocimiento, tratamiento y control de la HTA se llevó a cabo a partir de los datos de la Encuesta de Nutrición de la Comunitat Valenciana de 2010 (ENCV2010-11)26, estudio transversal realizado en población no institucionalizada residente en la Comunitat Valenciana, en la que se incluyeron la medición directa de la presión arterial y preguntas relacionadas con el conocimiento y tratamiento de esta situación. Los detalles de la selección de los participantes de la muestra de la encuesta nutricional están referidos en su descripción27.
El rango de edad de los participantes fue de 16 a 90 años, con una media de 47,6 años (DE 18,7), hombres 47,6 años (DE 18,9) y mujeres 47,5 años (DE 18,5). Las características sociodemográficas de la muestra incluida en este estudio se presentan en la Tabla 1.
Las variables consideradas en el presente estudio fueron:
Sociodemográficas: sexo; grupo de edad (16-44; 45-64; 65 y más); nivel de estudios más alto finalizado: sin estudios, estudios primarios o similares (hasta 5º de EGB); estudios secundarios (EGB completo o bachiller elemental, estudios de FPI, FPII, BUP o Bachillerato superior) y estudios universitarios de grado medio o superior; situación laboral (trabaja, no trabaja); tipo de ocupación (no trabaja, trabajo no cualificado, trabajo cualificado); estado civil (casado/a y no casado/a) y convivencia o no en pareja.
Relacionadas con la salud: antecedentes familiares de HTA y diabetes mellitus y diagnóstico previo de HTA o diabetes mellitus.
Relacionadas con estilos de vida: hábito tabáquico y actividad física.
La ingesta de energía y nutrientes utilizada para el presente estudio se obtuvo a través del cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos utilizado en la ENCV2010-11.
Antropométricas: índice de masa corporal (IMC): peso insuficiente (<18,5 kg/m2), normopeso (≥18.5 kg/m2 y <25 kg/m2), sobrepeso (≥25 kg/m2 y <30 kg/m2) y obesidad (≥30 kg/m2). Obesidad abdominal (OA): ≥102 cm para hombres y ≥88 cm para mujeres.
Para la determinación de la presión arterial se utilizó un monitor de presión arterial digital automático OMRON M6 (HEM-7001-E), validado conforme a los criterios del Protocolo Internacional de la Sociedad Europea de Hipertensión; Se utilizaron dos manguitos diferentes: para niños SMALL CUFF OMRON CS (perímetro del brazo 17-22 cm) y para adultos y sujetos obesos LARGE CUFF OMRON CL2 (perímetro del brazo de 32 a 42 cm)28,29,30.
Previo reposo de cinco minutos, se determinaron tres medidas consecutivas de la presión arterial cuya media se utilizó como variable resumen.
El criterio para definir HTA fue el establecido en 2007 por la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial y la Sociedad Europea de Cardiología, es decir, presencia mantenida de cifras de presión arterial sistólica (PAS)≥140 mm Hg y/o presión arterial diastólica (PAD)≥90 mm Hg o ambas y para HTA sistólica aislada PAS≥140 mm Hg y PAD<90 mm Hg. Asimismo se consideró hipertensa a la persona que declaraba seguir tratamiento con fármacos antihipertensivos, independientemente de sus valores de presión arterial obtenidos en la medición.
Se registró como HTA conocida cuando la persona manifestaba que le habían realizado un diagnóstico previo y se consideró HTA controlada cuando no se superaban valores de 140 y 90 mm Hg para la PAS y la PAD respectivamente.
Análisis estadístico. El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS versión 15.0 (SPSS Inc. Chicago, IL USA) para Windows31. Para la comparación de medias para las variables categóricas se optó por el test χ2. Para el análisis de los factores asociados a prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de HTA y con objeto de seleccionar las variables a incorporar al análisis multivariante, se realizó una regresión logística binaria32. En una primera fase se realizó el análisis univariante para estimar las odds ratio de prevalencia crudas con sus intervalos de confianza al 95% y posteriormente se estudió cada variable identificada como posible factor asociado a prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de HTA, seleccionando para el análisis múltiple aquellas variables con un nivel de significación p<0,1.
Se consideraron como variables dependientes: HTA conocida, HTA tratada y HTA controlada y como variables independientes, tratadas como variables dummy: sexo, grupo de edad, nivel de estudios, situación laboral, tipo de ocupación, estado civil, convivencia en pareja, índice de masa corporal, obesidad abdominal, antecedentes familiares de HTA y de diabetes, presencia de diabetes y de colesterol elevado, actividad física en tiempo libre, hábito tabáquico, consumo de frutas y verduras e ingesta de nutrientes seleccionados.
Para determinar la fuerza de asociación de determinados factores y las variables estudio, se eligió el método de regresión logística Eliminación hacia atrás (Razón de verosimilitud), con selección por pasos hacia atrás, que contrasta qué variables de las seleccionadas salen del modelo completo.
RESULTADOS
El 23,1% (IC95% 20,2-26,0) de las personas participantes respondió haber sido informada por su médico de que padecía tensión alta de forma crónica (HTA conocida), no observándose diferencias estadísticamente significativas por sexo (p=0,620). A partir de los 45 años aumentó la situación de la HTA conocida. El 19,3% (IC95%: 16,6-22,0) declaró haber utilizado medicamentos para controlar la presión arterial en los últimos quince días, no habiendo diferencias por sexo (p=0,291) y siendo este porcentaje superior a partir de los 45 años (p<0,001).
De las personas hipertensas identificadas mediante medición o por estar en tratamiento, el 51,4% (IC95%: 45,9-57,0) había sido diagnosticada (HTA conocida) (Figura 1). Hubo diferencias estadísticamente significativas sobre el conocimiento de su estado entre menores de 45 años y los de mayor edad (p<0,001) (Tabla 2). En lo referente a tipo de ocupación, la HTA conocida fue más frecuente entre quienes no trabajaban, 56,6% (IC95%: 49,5-63,7) frente a los que realizaban trabajo cualificado: 27,8% (IC95% 15,8-39,7) (p<0,001).
Figura 1 Distribución de la población hipertensa según el conocimiento de su situación, realización de tratamiento y control
Tabla 2 Conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial
HTA: hipertensión arterial; IC95%: intervalo de confianza al 95%
El 88,8% (IC95%: 83,9-93,6) de las personas hipertensas conocedoras de su condición, había consumido en los últimos quince días medicamentos para controlar la tensión arterial (HTA conocida y tratada con fármacos) (Figura 1). No hubo diferencias estadísticamente significativas por sexo (p=0,313) ni por grupos de edad (p=0,342) (Tabla 2).
De las personas hipertensas conocedoras de su condición y en tratamiento el 45,1% (IC95%: 37,2-53,0) mantenía valores de PAS y de PAD por debajo de 140 y 90 mm Hg respectivamente (HTA conocida, tratada con fármacos y controlada) (Figura 1). No hubo diferencias por sexo pero sí por grupos de edad siendo menor el control a partir de los 44 años (Tabla 2).
Realizado el análisis multivariante permanecieron en la ecuación como asociadas al conocimiento de la condición de ser hipertenso, de forma independiente y estadísticamente significativa, las variables grupo de edad, tipo de ocupación, diagnostico de colesterol alto y antecedentes familiares de HTA. Presentaron mayor odds de conocimiento de la HTA la población que no trabajaba (OR 2,54 IC95%: 1,22-5,28) y la que desempeñaba un trabajo no cualificado (OR 3,15 IC95%: 1,10-9,04) que la que realizaba trabajo cualificado. Se asociaron con mayor conocimiento de la HTA el diagnóstico de colesterol elevado (OR 3,18 IC95%: 1,81-5,59) así como el tener algún antecedente familiar de HTA (OR 2,80 IC95% :1,64-4,78) (Tabla 3).
Tabla 3 Variables asociadas al conocimiento de la hipertensión arterial
OR: Odds ratio de prevalencia; IC95%: Intervalo de confianza al 95%
En cuanto al tratamiento de la HTA, realizado el análisis multivariante, permanecieron en la ecuación de forma independiente y estadísticamente significativa las variables grupo de edad, nivel de estudios, antecedentes de HTA y de diabetes, diagnóstico de colesterol elevado e ingesta de alcohol y de sodio (Tabla 4). La OR de tratamiento de HTA fue menor para quienes completaron estudios secundarios frente a quienes realizaron estudios universitarios (OR 0,81 IC95%: 0,07-0,78). La OR para tratamiento de la HTA fue superior para la población de mayor edad (45-64 años OR 2,55, IC 95%: 1,11-5,84; ≥65 años, OR 4,49, IC 95%: 1,85-10,92).
Tabla 4 Variables asociadas al tratamiento de la hipertensión arterial
OR: Odds ratio de prevalencia; IC95%: Intervalo de confianza al 95%
Se observó mayor OR de tratamiento de HTA para quienes fueron diagnosticados de hipercolesterolemia (OR 3,50 IC95% 1,93-6,35) y para quienes tenían antecedentes familiares de HTA (OR 2,36 IC95%: 1,34-4,46). La ingesta diaria de cantidades de alcohol etílico superiores a 0,1g reduce la probabilidad de seguir tratamiento antihipertensivo (Tabla 4).
En cuanto al control de la presión arterial, permanecieron en la ecuación como explicativas, el grupo de edad y la categoría ponderal basada en el IMC. La edad se asoció significativamente con la odds de control de la presión arterial observándose una tendencia descendente a partir de los 44 años (45-64 años: OR 0,25 IC95%: 0,17-0,39; 65 y más años: OR 0,11 IC95%: 0,07-0,17). La categoría ponderal en base al IMC se asoció significativamente con la probabilidad de control de la presión arterial reduciéndose la odds para control de la presión arterial en las categorías de sobrepeso (OR 0,51 IC95%: 0,33-0,80) y obesidad (OR 0,28 IC95%: 0,17-0,44) (Tabla 5).
Tabla 5 Variables asociadas al control de la presión arterial
OR: Odds ratio de prevalencia; IC95%: Intervalo de confianza al 95%
De la población hipertensa, la ingesta diaria de cantidades de sodio superiores a 2.715 miligramos, reducía la probabilidad de controlar la presión arterial (OR:0,41 IC95%: 0,18-0,92).
DISCUSIÓN
Los resultados del estudio señalan que una de cada dos personas hipertensas conoce su condición, independientemente del sexo y grupo de edad. Nueve de cada diez está en tratamiento farmacológico para HTA y de ellas menos de la mitad mantiene su presión arterial bajo control, hallándose diferencias estadísticamente significativas entre los menores de 45 años y los de mayor edad.
La mitad de la población hipertensa, conocedora o no de su condición, se trata con fármacos antihipertensivos, sobre todo si son mayores de 44 años y mujeres. Uno de cada cinco hipertensos, sin diferencia por sexo ni grupo de edad, mantenía su presión arterial bajo control, cifra que resulta baja teniendo en cuenta el porcentaje de hipertensos que conocía su condición y seguía tratamiento y la disponibilidad de fármacos eficaces y seguros.
Los resultados son semejantes a los del estudio ENRICA para población española mayor de 18 años, en el que el 59,4% de las personas hipertensas conocía su condición. De ellos, el 78,8% estaba en tratamiento farmacológico y de ellos, el 48,5% mantenía la presión arterial controlada, por lo que el 22,7% de los hipertensos españoles tratados estaba bien controlado8,10. Como era de esperar, los resultados difieren de los obtenidos del estudio transversal multicéntrico CARDIOTENS 2009 sobre pacientes con HTA seleccionados en consultas de cardiología y atención primaria, donde el 55% de los pacientes tenía controlada la presión arterial13.
Los resultados de nuestro estudio no difieren de los de la encuesta para la Comunitat Valenciana de 1994, donde la mitad de los hipertensos conocían serlo. El porcentaje de hipertensos bajo tratamiento se situó en un 85,3% y de ellos, más de la mitad mantenía sus cifras de presión arterial controladas24.
Los resultados divergen en el grado de tratamiento de las personas con HTA respecto al Estudio Valencia, donde el 56% de los hipertensos conocía su condición, el 46% conocía y se trataba para controlar su presión arterial y aproximadamente la quinta parte de los que seguía tratamiento mantenía su tensión controlada25. Hay que considerar que la menor prevalencia de HTA del presente estudio frente a la presentada en el Estudio Valencia (41%) puede ser explicada por el origen de la muestra, teniendo en cuenta que el Estudio Valencia partía de población que presentaba mayor media de edad, mayor proporción de diabetes en hipertensos y mayor IMC medio. En dicho estudio, la población conocedora de presentar algún factor de riesgo relacionado con la HTA pudo haberse visto más motivada a acudir al centro de salud.
Respecto a otros estudios realizados en el conjunto de países desarrollados, nuestros resultados no difieren respecto al conocimiento de la condición de hipertenso ni en cuanto al control de la presión arterial, pero el tratamiento de los hipertensos es en ocasiones superior en nuestro estudio33. La HTA conocida es mayor para quienes superan los 44 años y no hay diferencias por sexo si bien, en el conjunto de países desarrollados hubo mayor prevalencia de HTA en hombres que en mujeres mientras que el conocimiento, tratamiento y control fue superior en mujeres.
Procurando reducir las limitaciones que supone comparar diferentes estudios (tipo de estudio y población, edades consideradas, criterio para definir HTA), nuestro trabajo muestra menor grado de control de la presión arterial que el realizado en doce países europeos donde casi uno de cada tres hipertensos tratados mantenía su presión arterial controlada34. Los resultados de nuestro estudio son semejantes en cuanto al grado de conocimiento de la HTA, tratamiento y control de la presión arterial a los de estudios realizados en Grecia35 y en Francia36. El control de la presión arterial en nuestro estudio no difiere respecto a los realizados en República Checa37, Rumania38 y Países Bajos39, aunque el porcentaje de hipertensos en tratamiento en nuestra población fuese mayor. Respecto a Portugal40, nuestro estudio presenta mayor porcentaje de hipertensos tratados así como mejor control de la presión arterial, con semejante conocimiento de la condición de hipertenso en ambas poblaciones. Frente a estudios realizados en Alemania41 e Inglaterra42, con mayor conocimiento de la HTA que en nuestro estudio, la proporción de hipertensos tratados farmacológicamente así como el control de la presión arterial fue de semejante magnitud. Respecto a Dinamarca43, con menor prevalencia de HTA que en nuestra muestra y a Finlandia44, con superior prevalencia de HTA, el porcentaje de hipertensos en tratamiento en nuestra población fue mayor si bien el grado de conocimiento y el de control de la presión arterial fue inferior. El control de la presión arterial en nuestro estudio fue inferior al de Italia45, aunque el porcentaje de hipertensos en tratamiento fue mayor en nuestra población. El conocimiento de HTA y el control de la presión arterial en nuestra población fueron inferiores a los de Suiza46, para prevalencias de HTA semejantes.
En la población de la Comunitat Valenciana objeto del estudio, la probabilidad de conocer la condición de hipertenso es mayor a partir de los 44 años, en población que no trabaja o desempeña un trabajo no cualificado, en quienes están diagnosticados de hipercolesterolemia y quienes tienen algún antecedente de HTA, lo que podría estar relacionado con una mayor frecuentación de los servicios sanitarios. La probabilidad de seguir tratamiento antihipertensivo aumenta con la edad, si se tienen antecedentes de HTA o diagnóstico de niveles elevados de colesterol. La probabilidad de tener bajo control la presión arterial disminuye a partir de los 44 años y para quienes presentan la condición de sobrepeso u obesidad, por lo que las medidas orientadas a controlar el incremento del IMC podrían contribuir al control de la HTA.
Algunos nutrientes como el sodio, el potasio y el alcohol se han relacionado con la HTA. La ingesta media de sodio en la muestra estudiada fue de 3.755 mg/día y la de alcohol, de 6,3 gramos diarios. La ingesta media poblacional de potasio en la Comunidad Valenciana fue de 4.703,4 mg/día26. Para la población hipertensa, la probabilidad de control de la HTA es menor para quienes realizaban mayor ingesta de sodio por lo que prevalece el interés en medidas encaminadas a la reducción del consumo de sal.
A pesar de la elevada prevalencia de población hipertensa en tratamiento, existe una amplia proporción de personas con HTA no tratada por desconocimiento de su diagnóstico, por lo que las estrategias poblacionales con respecto a este problema de salud deben priorizar la obtención de un mayor diagnóstico del mismo.
Además, cabe destacar que es la población de menos de 45 años, sin antecedentes de HTA, que desconoce tener elevados niveles de colesterol y que realiza trabajos cualificados la que presenta un menor grado de conocimiento de su condición de hipertenso lo que deberá tenerse en consideración para constituirse como subgrupo diana de intervenciones dirigidas a esta finalidad.
Por otra parte, el buen uso por el profesional sanitario de protocolos orientados a la detección, tratamiento y control de HTA, como el caso de la Guía española de prevención de la enfermedad cardiovascular, ha de permitir identificar al hipertenso lo antes posible47.
Cabe señalar ciertas limitaciones inherentes a los estudios transversales, pues estudiar simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien definida en un momento determinado no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos ni determinar si la exposición precedió a la enfermedad o viceversa. En el presente estudio puede haberse subestimado la prevalencia de HTA y demás variables relacionadas pues no incluye población institucionalizada, habitualmente de edad avanzada y con niveles de presión arterial elevados.
