INTRODUCCIÓN

El deterioro cognitivo leve (DCL) es una condición en la cual las personas presentan problemas de memoria mayores que lo esperado para la edad del individuo y su nivel educativo, pero que no interfiere notablemente con las actividades de la vida diaria (AVD), a diferencia de lo que ocurre con la demencia, en la que los déficits cognitivos son más severos y frecuentes y tienen efecto en las AVD¹. En muchos casos constituye una fase prodrómica del síndrome demencial². El rango de las estimaciones de prevalencia de DCL publicadas por los once estudios integrados en los Estudios de Cohortes de Memoria en un Consorcio Internacional (COSMIC) varía de 5,0% a 36,7%³. La tasa de conversión a demencia puede establecerse en torno al 10-12% anual, teniendo el subtipo amnésico de deterioro cognitivo leve un elevado riesgo de progresión a la Enfermedad de Alzheimer (EA)².

En el caso de la demencia, la prevalencia estandarizada por edad para las personas mayores de 60 años varía en una banda estrecha entre 5% y 7% en la mayoría de regiones del mundo, con una mayor prevalencia en América Latina (8,5%) y claramente menor en el África Subsahariana, (2% a 4%), siendo la prevalencia global en España ajustada por edad y sexo del 3,9%⁴. Se estima que 35,6 millones de personas vivían con demencia en todo el mundo en 2010 y se prevé que estas cifras se dupliquen cada 20 años, con estimaciones de hasta 65,7 millones en 2030 y 115,4 millones en 2050⁵.

La estimación de los costes totales, formales e informales, para las personas con demencia que viven en su casa en España alcanzan un promedio de 1.956,2 euros/mes o 23.120,7 euros/año. El recurso más utilizado que contribuye a este coste es el tiempo que los cuidadores informales dedican a la asistencia en las actividades de la vida diaria⁶. La actual crisis económica incide con mayor énfasis, si cabe, en conseguir una atención eficiente y cuidados a las personas mayores. El aumento de los costes de la atención sanitaria y social del envejecimiento de la población debe ser gestionado adecuadamente⁷. En este sentido, se prevé que de aquí a 2050 el número de personas mayores que no podrán valerse por sí mismas se multiplicará por cuatro, principalmente en los países en desarrollo. Según las estimaciones, los trastornos mentales y del sistema nervioso, junto a la demencia y la depresión como trastornos neuropsiquiátricos más comunes en ese grupo de edad, serán responsables del 6,6% de la discapacidad en mayores de 60 años⁸. Muchas de estas personas pierden su autonomía debido a pérdida de movilidad y problemas de salud físicos o mentales y otras necesitan una atención de larga duración, tanto en el domicilio como a nivel comunitario, residencial y hospitalario⁹. En este sentido, la promoción de un estilo de envejecimiento cognitivo saludable entre las personas adultas mayores debe ser una prioridad de salud pública.

Debido a la magnitud del problema, es importante identificar los factores de riesgo que se asocian con el deterioro cognitivo y con la demencia durante el envejecimiento. Se han identificado factores de riesgo no modificables, como la edad, sexo, etnia, etc. o potencialmente modificables, como los factores cardiovasculares, la diabetes mellitus, factores hormonales, la depresión, los estilos de vida, consumo de drogas, la educación y la ocupación¹⁰.

Aunque existen muchos estudios que analizan la ocupación como indicador de deterioro cognitivo y demencia ^{11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28}, uno más exhaustivo de las características de esa ocupación laboral y su influencia en el incremento del riesgo de deterioro y demencia, podría mejorar el conocimiento de la asociación entre ambas variables y, dada su elevada prevalencia, podría tener importantes implicaciones para la salud pública.

No se han encontrado revisiones sistemáticas que muestren la asociación entre ocupación laboral y deterioro cognitivo y demencia, por ello en este trabajo nos preguntamos si la ocupación principal laboral que han desarrollado los sujetos a lo largo de la vida constituye un factor de riesgo potencial de deterioro cognitivo y demencia en la ancianidad o bien un factor de protección frente estos trastornos, dependiendo del tipo de ocupación.

El objetivo de este estudio fue conocer si existe asociación entre la ocupación laboral principal desarrollada por los sujetos a lo largo de su vida y el riesgo de deterioro cognitivo y demencia en población mayor de 55 años.

SUJETOS Y MÉTODOS

Diseño. Se realizó una revisión bibliográfica. En la estrategia de búsqueda se incluyeron combinaciones de las palabras clave occupation, cognitive impairment, dementia and mini mental or MMSE. La cadena de búsqueda que se empleó fue: ((MMSE OR Mini-mental) AND (dementia OR (cognitive AND (impairment OR decline))] AND occupation. Se realizó una primera búsqueda en la base de datos Medline (86 registros), ISI Web of Science (118 registros), Science Direct (11 registros), CocINDEX with Full Text (2 registros), SPORTDiscus with Full Text (2 registros), Dialnet Plus (2 registros), Education Resources Information Center (1 registro), GreenFile (1 registro), Journal Storage (1 registro) y The Cochrane Library (0 registros).

Posteriormente se llevó a cabo una revisión manual de las referencias bibliográficas de los documentos encontrados, con el fin de localizar estudios no identificados con la búsqueda electrónica.

Criterios de inclusión. Se incluyeron los artículos publicados desde el año 1990 hasta marzo de 2014 que hubieran utilizado el cuestionario Mini Mental Status Examination (MMSE) para valorar el rendimiento cognitivo, que su población de estudio fuera mayor de 55 años y que incluyeran la ocupación como variable de estudio, así como el deterioro cognitivo o la demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer (EA) y demencia vascular en algunos casos. Se seleccionaron los que estaban escritos en castellano, inglés o francés.

La Figura 1 muestra el diagrama de flujo seguido para la identificación de los artículos relevantes para el trabajo, con especificación de los que fueron excluidos por no estar relacionados con el objetivo del trabajo, por estar duplicados, por no tener acceso al texto completo o por no cumplir los criterios de inclusión establecidos.

Figura 1 Diagrama de flujo para la selección de trabajos 

Para este estudio se consideró la ocupación como la principal actividad, remunerada o no, que realizaron los sujetos a lo largo de su vida laboral y que puede englobarse en alguna de las categorías de la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones (CIUO-08)²⁹ o equivalente, aunque posteriormente hayan sido agrupadas en otras categorías para facilitar su análisis.

Extracción de datos de los estudios. La selección de los artículos se realizó a partir de la revisión de sus títulos y resúmenes. La información a extraer de cada artículo se basó en el protocolo Cochrane³⁰⁾ y fue consensuada por los autores de este trabajo. La extracción de datos se realizó por la primera autora, se identificaron las características de las muestras, el tamaño y la edad de los sujetos al inicio de los estudios, categorías para ocupación utilizada, variables analizadas, principales resultados y conclusiones. Se realizó una revisión al azar de 8 artículos entre los seleccionados en esta revisión por una revisora independiente. Debido al elevado grado de acuerdo entre ambas, se mantuvo en este artículo la valoración que realizó la primera autora de este trabajo.

Se hizo un análisis narrativo de la información agrupándola según el diseño del estudio, transversal o longitudinal y se compararon los resultados en función de la clasificación de ocupación utilizada con el deterioro cognitivo o con la demencia, que incluyó la enfermedad de Alzheimer (EA) y demencia vascular.

RESULTADOS

Se incluyeron en esta revisión 18 artículos^{11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28}. De los que estudiaban la asociación entre ocupación y deterioro cognitivo leve, cinco eran estudios transversales y seis longitudinales de cohortes o de seguimiento. De los que hacían referencia a la asociación entre demencia y ocupación dos eran estudios transversales y ocho longitudinales, todos ellos estudios de cohortes, a excepción del estudio de Fratiglioni²⁵ que era un estudio de casos y controles . En uno de los artículos se analizaban las cuatro situaciones anteriores, por lo que se reflejó en las cuatro tablas con sus correspondientes características¹². Los principales resultados se muestran en las Tablas 1, 2, 3 y 4.

Tabla 1 Ocupación laboral y deterioro cognitivo: Estudios transversales 

Tabla 2 Ocupación laboral y deterioro cognitivo: Estudios longitudinales 

Tabla 3 Ocupación laboral y demencia: Estudios transversales 

Tabla 4 Ocupación laboral y demencia: Estudios longitudinales 

Las variables que más frecuentemente aparecieron en la bibliografía consultada fueron el sexo, la edad y el nivel educativo, que se estudiaron en 14 (77%) artículos, el nivel socioeconómico figuraba en 4 (22%). Menos frecuente fue encontrar como covariable el estado civil de los sujetos entrevistados, que solo fue tenido en cuenta en 2 (11%) estudios. Entre los antecedentes personales, los más utilizados en los modelos multivariados fueron la diabetes mellitus en 4 (22%) artículos y los factores de riesgo cardiovascular en 5 (27%). Otros factores de riesgo de deterioro cognitivo y demencia incluidos en los artículos estaban relacionados con los hábitos de consumo de alcohol 4 (22%) y de tabaco 3 (16%).

De los cinco estudios transversales que analizaron la asociación entre ocupación y deterioro cognitivo, 4 encontraron una fuerte asociación positiva entre el deterioro cognitivo y las ocupaciones laborales con mayor componente manual. Así, investigadores franceses concluyeron que la asociación con el deterioro cognitivo en sujetos que desarrollaron ocupaciones manuales es mayor que en el resto de categorías profesionales, destacando el riesgo para trabajadores agrícolas (OR 6,1; IC 95%: 3,3-11,4)¹¹. La mayor prevalencia de síntomas de deterioro cognitivo se presentó entre los agricultores y los que se han dedicado a labores domésticas¹⁴. Las puntuaciones medias más bajas en el MMSE se daban en sujetos con ocupaciones no intelectuales¹².

El único estudio de este grupo que consideraba que el efecto de la ocupación no era significativo, fue el realizado en sujetos de Israel que viven en la comunidad¹⁵, concluyendo que los resultados en el MMSE están influenciados por la educación y no por la ocupación.

De los seis estudios longitudinales incluidos en este trabajo, 3^{16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28} concluyeron que los sujetos con ocupaciones manuales tienen mayor riesgo de desarrollar deterioro cognitivo con respecto a los que han tenido ocupaciones con predominio intelectual. Así, en el estudio Paquid encontraron que sujetos mayores de 65 años que residían en la comunidad y con una ocupación previa intelectual tenían un riesgo de deterioro cognitivo leve menor (HR=0,8; IC95% 0,6-1,0) que aquellos con una ocupación previa no intelectual¹⁶. Resultado similar al hallado en el estudio de Reino Unido comparando ocupaciones de complejidad alta frente a baja con datos recabados de una población general e institucionalizada¹⁷. En ambos estudios obtuvieron además que los sujetos con ocupación previa intelectual o de complejidad media diagnosticados de deterioro cognitivo leve tenían una probabilidad entre 2,2 y 3,1 veces de volver a un estado de no deterioro, en comparación con aquellos con ocupación previa no intelectual o de complejidad baja (HR=2,2; IC 95% 1,1-4,5 y HR=3,1; IC 95% 1,8-5,1).

El estudio InCHIANTI reveló que la ocupación manual se asocia con un mayor riesgo de deterioro cognitivo no-demencia (HR=2,2; IC 95% 1,2-4,3) respecto a las ocupaciones no manuales, en sujetos con alto nivel educativo¹⁸.

En dos de los estudios de este grupo no se obtuvieron resultados estadísticamente significativos para la ocupación^12,19. La investigación llevada a cabo en Australia, que en su estudio transversal encontró asociación positiva entre ocupación laboral y las puntuaciones en el MMSE indicativas de deterioro cognitivo, en el análisis longitudinal no encontraron diferencias estadisticamente significativas en las variaciones de puntuaciones en las pruebas cognitivas entre las diferentes fases de seguimiento¹².

Con los criterios de inclusión establecidos, dos publicaciones de estudios transversales encontraron relaciones entre ocupación laboral y demencia^12,21. El estudio australiano ya se ha reflejado en las tablas 1 y 2, puesto que analizaba la asociación de la ocupación con el deterioro cognitivo de manera transversal y longitudinal. Del mismo modo, analizó también las posibles relaciones entre ocupación laboral y demencia, transversal y longitudinalmente, analizando datos de varias olas del estudio. La mayor prevalencia de demencia, 13,2% según DSM-II-R y 4,5% según los criterios del CIE-10, se encontró en las ocupaciones que Holland denomina realistic y que engloban comercio, ocupaciones técnicas y servicios¹².

En España destacaron los resultados obtenidos en el Estudio Toledo, significativos para demencia global, con una OR=2,75 (IC95% 1,03-7,31) para trabajadores blue collar con respecto a sujetos que habían tenido trabajos considerados white collar²¹.

De los ocho estudios longitudinales revisados, en cinco se estableció relación entre el tipo de trabajo desarrollado a lo largo de la vida y la demencia global en la edad adulta, existiendo mayor riesgo de demencia en los sujetos cuyas ocupaciones laborales habían tenido mayor componente manual^{22,23,25,26,28}.

En Canadá, el riesgo de demencia global encontrado es menor para sujetos con ocupaciones de elevada complejidad que para las que no son complejas, diferenciando entre elevada complejidad del trabajo con personas HR=0,66 (IC 95% 0,44-0,98) y complejidad con objetos HR=0,72 (IC 95% 0,52-0,99)²⁶.

En Suecia el riesgo de demencia encontrado para sujetos con bajo estatus socioeconómico basado en la ocupación fue de RR=1,6 (IC 95% 1,1-2,4) incluso añadiendo otras covariables. Cuando se introduce la educación en el modelo la diferencia de riesgos deja de ser estadísticamente significativa (RR=1,0; IC95% 0,6-1,6)²⁴.

El análisis longitudinal de los datos recogidos en Australia no mostró diferencias de casos incidentes de demencia por grupos ocupacionales¹².

En relación a la ocupación laboral previa y la incidencia de la enfermedad de Alzheimer (EA), se encontró un mayor riesgo entre los sujetos con ocupaciones blue collar o manuales^24,25,27. Un bajo estatus socioeconómico basado en la ocupación tiene mayor riesgo de EA (RR=1,6; IC 95% 1,0-2,5) incluso después del ajuste por covariables como edad, sexo, índice de enfermedades vasculares y alcohol²⁴. En Shanghai encontraron que el riesgo de EA para trabajadores blue collar fue RR=3,07 (IC 95% 1,29-7,32) con respecto a quienes eran trabajadores white collar y los que no tenían una ocupación formal²⁷.

No fue así en el estudio Paquid, en el que los datos sugieren que la ocupación no modifica el riesgo de padecer EA, que parece estar más influenciada por las capacidades cognitivas en la niñez y la adolescencia que por la ocupación en la vida adulta. Sin embargo, encuentran que ser agricultor puede aumentar el riesgo de demencia con parkinsonismo (RR=4,64; IC 95% 1,30-6,61) en un modelo que incluyó el sexo, interacción edad-sexo, educación, tabaco y consumo de vino, ingresos y factor vascular²².

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en la presente revisión sistemática apoyan la idea de que existe una asociación entre la ocupación laboral principal y el riesgo de deterioro cognitivo y demencia en personas mayores de 55 años de edad, tanto en los estudios transversales como en los longitudinales. En este sentido el 85,7% de los trabajos transversales y el 57,1% de los longitudinales encuentran dicha asociación.

Los resultados encontrados concuerdan con los de otros estudios, no incluidos en la revisión por no cumplir los criterios establecidos, como el Estudio de Envejecimiento de Maastricht³², en el que encuentran que ocupaciones con alta demanda mental se asocian con un menor riesgo de deterioro cognitivo (OR=0,79; IC 95% 0,65-0,96). Un estudio español³³ señala que sujetos con baja educación y trabajos agrícolas tienen mayor riesgo de deterioro cognitivo (OR para ocupación=2,37 IC95%:1,05-5,37). Otras investigaciones también coinciden en la asociación entre la ocupación y el deterioro cognitivo^33-41.

Bonaiuto en su estudio⁴² llega a sugerir que aunque la educación y la ocupación están relacionadas, la ocupación es un factor de riesgo de demencia incluso más fuerte que la educación y que quienes desempeñaron ocupaciones manuales como principal trabajo a lo largo de la vida tienen un riesgo de padecer demencia casi tres veces mayor que quienes realizaron actividades no-manuales.

Algunos utilizan la ocupación como variable de ajuste^43,44,45,46 y señalan que podría influir en el rendimiento cognitivo.

Una limitación de esta revisión es que no se evaluaron la calidad de las publicaciones pero se compensó siguiendo las recomendaciones Cochrane para la realización de revisiones. También hay que señalar que, aunque se consensuaron los criterios de análisis de información, no se realizó una revisión por pares, aunque una evaluadora independiente realizó una valoración al azar de 8 de los artículos y dado el alto grado de concordancia, se mantuvo la valoración realizada por la primera autora de este trabajo.

Encontramos dificultades para comparar los resultados de los estudios, puesto que tanto su diseño como las metodologías utilizadas eran heterogéneos. Asimismo, la categorización del tipo de ocupación laboral era diferente en cada uno de ellos. En este sentido, para explicar los resultados de esta revisión, optamos por utilizar una definición operativa común, aplicable a la mayor parte de los estudios. Sería interesante que los diferentes estudios utilizaran clasificaciones estandarizadas de la ocupación que facilitaran una comparación más precisa.

En aras de controlar la variabilidad diagnóstica, este trabajo se ha limitado a la búsqueda de publicaciones a los artículos que utilizaron el MMSE para la evaluación del estado cognitivo, lo que supone que se han excluido de la revisión otros estudios en los que se analiza la relación entre la ocupación laboral desarrollada a lo largo de la vida y el deterioro cognitivo evaluado con otros instrumentos^33,47,48.

Un aspecto a destacar en los resultados de los artículos incluidos en esta revisión es que para controlar la posible interacción de la ocupación con el nivel educativo se introdujo como variable de ajuste la posible interacción de la ocupación con el nivel educativo, el cual se introdujo como variable de ajuste en 14 de los 18 artículos seleccionados, manteniéndose la asociación entre ocupación y deterioro cognitivo y demencia en la mayoría de ellos.

En conclusión, se desprende que la principal ocupación laboral desarrollada por los sujetos mayores de 55 años a lo largo de la vida está relacionada con el deterioro cognitivo y la demencia. Quienes tuvieron una actividad laboral predominantemente manual a lo largo de la vida tienen mayor riesgo de padecer deterioro cognitivo y/o demencia que quienes tuvieron ocupaciones con mayor requerimiento intelectual. Las ocupaciones laborales de contenido intelectual podrían contribuir a la mejora de la capacidad del individuo para ayudar a afrontar el posible deterioro cognitivo en etapas posteriores de la vida.