Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares en
SciELO 
Similares en Google 
Permalink
INTRODUCCIÓN
La epidemia del virus del VIH en Europa sigue siendo un problema creciente en materia de salud pública. En 2015 la incidencia de nuevos diagnósticos se situó en los 17,6 nuevos casos por 100.000 personas en los países que integran la región europea de la OMS —la mayor tasa jamás registrada—, lo cual supone un incremento del 59% entre los años 2006 y 2015. Durante ese mismo periodo, la tasa de nuevos diagnósticos aumentó en un 108% y en un 133% en el este y el centro de Europa, respectivamente. En la región occidental, aunque dicho valor ha decrecido en un 20%, el contagio entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH) se incrementó en un 7% 1.
El 48% de las nuevos diagnósticos son detectados de forma tardía, y de ellos, aproximadamente el 30% presentan síntomas de enfermedad avanzada1,2. Se estima que un 30% de las personas infectadas desconoce que lo está, lo cual representa una doble problemática: a nivel individual, estas personas no reciben el tratamiento adecuado, por lo que tienen un peor pronóstico. A nivel poblacional, si no toman medidas preventivas, pueden contribuir a la transmisión de la infección 3,4,5,6,7,8.
En España, la tendencia en la tasa de nuevos diagnósticos se ha mantenido relativamente estable en los últimos años, estimándose en 9,44 casos por 100.000 personas en el año 2015. La transmisión sexual entre HSH representa el 53,6% de los nuevos diagnósticos y aumentó del 47,5% en 2009 al 56% en 20159. En relación al diagnóstico tardío, éste representó el 46,5% de los nuevos casos en 2015, y el 27,1% de ellos, fueron diagnosticados con enfermedad avanzada9.
La prevención y el diagnóstico y tratamiento precoz son, por tanto, la principal estrategia para reducir el impacto de la epidemia. Los servicios de cribado anónimo y voluntario de base comunitaria (CBVCT, por sus siglas en inglés) se plantean, pues, como una herramienta eficaz para la realización de una prueba segura, y para proporcionar información veraz y apoyo a todas aquellas personas que acuden a ellos para hacerse la prueba del VIH10,11. Estos centros, diseñados para alcanzar especialmente a las poblaciones más vulnerables, se caracterizan por ofrecer sus servicios fuera de los centros sanitarios convencionales, de forma voluntaria y con la participación activa de la comunidad tanto en el diseño como en la implementación de las intervenciones y estrategias de diagnóstico. Este tipo de centros operan generalmente en sus locales o mediante intervenciones de acercamiento en la calle, en saunas o en zonas de ocio. Muchos de ellos ofrecen además la prueba rápida para sífilis.
El proyecto VIH-DEVO12, que funciona en Cataluña desde el año 1994, monitoriza la actividad y el rendimiento de 12 CBVCT que recogen de forma sistemática información estandarizada de todas las personas que se realizan una prueba de VIH en sus centros. Usando como modelo el precedente de la red VIH-DEVO, el proyecto europeo “HIV community testing practices in Europe” (HIV-COBATEST)13 se implementó del 2010 al 2012, con el objetivo de promover el diagnóstico precoz de la infección por VIH en Europa mediante la mejora de las practicas CBVCT. Dicho proyecto ha permitido construir una plataforma de CBVCT (red COBATEST)14 con el objetivo de fomentar el uso de procedimientos y criterios estandarizados para monitorizar su actividad. Actualmente, la red cuenta con 49 organizaciones participantes en toda Europa, 28 de las cuales se hallan en España. Durante el 2015, únicamente 19 de los centros españoles usaron la base de datos estándar para la recogida de datos sociodemográficos. Dichos datos pueden representar una fuente de información clave para entender el perfil epidemiológico de las personas que no acuden al sistema sanitario convencional y la propia efectividad de estos centros.
El objetivo del estudio fue describir la actividad de los centros de la red COBATEST en España durante el año 2015, así como el perfil epidemiológico de las personas que acudieron a los mismos a realizarse la prueba del VIH. Se realizó también un análisis de factores asociados a haberse realizado la prueba del VIH anteriormente.
SUJETOS Y MÉTODOS
Se realizó un análisis descriptivo a partir de los datos de las personas que acudieron a los centros españoles de la red COBATEST para realizarse la prueba rápida del VIH durante el año 2015. Solo se incluyeron en el análisis los 19 centros que utilizaron en ese año la base de datos estándar para la recogida sistemática de datos (anexo 1). Se excluyeron del análisis las personas que se realizaron sólo la prueba para sífilis y las que obtuvieron un resultado reactivo en la prueba rápida del VIH pero ya tenían un diagnóstico positivo previo.
Todos los centros ofrecen la prueba rápida para el VIH, así como los servicios de orientación pre y post-prueba. Los dispositivos usados para la prueba rápida del VIH son Alere Determine™ HIV 1/2 Ag/Ab Combo (sensibilidad=99.9%; especificidad=99.8%) en el caso de las pruebas realizadas sobre muestra de sangre y OraQuick ADVANCE® Rapid HIV-1/2 Antibody Test (sensibilidad=99.6%; especificidad=100%) para las pruebas realizadas sobre muestra de fluido oral. En el caso de que el resultado de la prueba rápida fuese reactivo, los usuarios eran referidos a un centro sanitario o laboratorio de referencia para la realización de la prueba confirmatoria mediante ELISA y Western Blot. La recogida de datos se realizó mediante la cumplimentación del cuestionario de la red COBATEST por el personal de los centros participantes, durante la visita de cada usuario e introducidos de forma sistemática en la base de datos central a través de una interface web. Todas las personas atendidas fueron identificadas con un código personal para garantizar el anonimato de las mismas, la confidencialidad de los datos recogidos y la posibilidad de identificar usuarios repetidores en el análisis.
Para el estudio de factores asociados a haberse realizado previamente al menos una prueba para el diagnóstico del VIH se tuvo en cuenta la información reportada durante la primera visita de cada usuario, en caso de que la persona hubiera acudido más de una vez al servicio durante el año de estudio. Se estimaron los odds ratio con un intervalo de confianza del 95% en el análisis multivariante mediante regresión logística.
Todos los análisis se realizaron con el software estadístico IBM SPSS Statistics 19.
RESULTADOS
Durante el año 2015, se realizaron en los 19 centros españoles de la red COBATEST un total de 6.058 pruebas rápidas para VIH a 5.675 personas. El 6,7% (383/5.675) de los usuarios se realizaron la prueba 2 o más veces durante ese año en alguno de los 19 centros. El porcentaje de usuarios con un resultado reactivo para la prueba rápida fue del 1,8% (102/5.675), y el 87,2% (89/102) de estos se realizaron la prueba confirmatoria, confirmándose la infección en 87 usuarios (en los otros dos casos se desconocía el resultado). Según los datos de los que se dispuso, el 54,0% (47/87) de los usuarios confirmados fueron derivados al sistema sanitario (figura 1).
Figura 1 Indicadores de actividad de la red COBATEST de centros comunitarios españoles para el diagnóstico y la orientación del VIH durante el año 2015
Los usuarios que acudieron a los centros españoles de la red COBATEST durante 2015 fueron en su mayoría hombres [64,1%; 3.640/5.674] de entre 21 y 35 años de edad [59,1%; 3.280/5.548] y de nacionalidad española [63,3%; 3.506/5.530]. El 36,4% (2.018/5.530) declararon ser extranjeros, de los cuales el 6,9% eran turistas (tabla 1).
Tabla 1 Datos socio-demográficos, grupos de riesgo y actividad de cribado para VIH
aEste grupo incluye mujeres transexuales. UDI: Usuarios de drogas inyectables; HSH: Hombres que tienen sexo con hombres; HTS: hombres trabajadores del sexo; MTS: mujeres trabajadoras del sexo; MH: mujeres heterosexuales; HH: hombres heterosexuales.
El grupo de población más representado fue el de HSH con un 33,9% y los usuarios de drogas inyectables (UDI) representaron únicamente el 0,8% de toda la muestra.
El 97,8% (5.923/6.058) de las pruebas de cribado se realizaron en los locales de los respectivos CBVCT. Se realizaron 95 pruebas rápidas en intervenciones de acercamiento, de las cuales 91 se realizaron en trabajadores/as sexuales (TS) (80 mujeres, 10 transexuales y 1 hombre). El 86.8% (79/91) de esas personas eran de nacionalidad extranjera, principalmente de América Latina y el Caribe (56/91).
Las pruebas rápidas de VIH representaron el 97,9% (5.930/6.055) de todos los test realizados, con el 75,3% (4.559/6.055) realizados sobre muestra de sangre, y el 22,6% (1.371/6.055) sobre muestra de fluido oral. Tan solo el 2,1% (125/6.055) se realizaron mediante extracción de sangre, realizadas siempre por personal sanitario.
De todos los usuarios que se realizaron la prueba rápida, el 37,1% (2.107/5.674) afirmó en su primera visita no haberse realizado nunca antes la prueba del VIH.
El motivo principal manifestado por los usuarios para realizarse la prueba del VIH fue en un 55,4% (3144/5675) de los casos por una exposición de riesgo. El 22,5% (1278/5675) manifestó realizarse la prueba por control rutinario.
La tabla 2 muestra la prevalencia de pruebas reactivas por grupo de población. Los datos se muestran estratificados por sexo y grupo de edad.
Tabla 2 Porcentajes de VIH positivos por grupo de riesgo. Datos estratificados por sexo y grupo de edad
aLas 5497 personas incluidas en el análisis representan el 96,8% del total de las personas atendidas.
bLas 5385 personas incluidas en el análisis representan el 94,8% del total de las personas atendidas.
La prevalencia global de detecciones de VIH fue del 1,8%. El 54,9% (56/102) de las detecciones fueron en HSH, el 25,4% (26/102) en TS, el 16,6% (17/102) en heterosexuales y el 0,9% (1/102) en UDI.
La estratificación por sexo muestra que los hombres presentaron una prevalencia de pruebas reactivas siete veces superior a la de las mujeres, mientras que las transexuales, por otro lado, presentaron una prevalencia aproximadamente 30 veces superior respecto las mismas (10%). La prevalencia de pruebas reactivas por grupo de transmisión sitúa a los TS, HSH y UDI por encima del umbral medio de la muestra poblacional, siendo los hombres trabajadores del sexo (HTS) grupo que presentan una prevalencia mayor (6,9%).
La prevalencia en personas de nacionalidad extranjera es mayor que en las personas de nacionalidad española (2,5% vs 1,3% p<0,05 IC 95%) (tabla 3). Todos los transexuales que obtuvieron un test reactivo para la prueba rápida del VIH eran de nacionalidad extranjera. De las 60 personas de nacionalidad extranjera que obtuvieron un test reactivo incluidas en el análisis, el 82,6% (43/52) eran de origen latinoamericano; el 7,6% (4/52) de origen africano; el 5,7% (3/52) eran de origen europeo y el 3,8% (2/52) de origen asiático.
Tabla 3 Porcentajes de VIH positivos por situación de inmigración. Datos estratificados por sexo y grupo de edad
aLas 5.531 personas incluidas en el análisis representan el 97,4% del total de las personas atendidas.
bLas 5.425 personas incluidas en el análisis representan el 95,5% del total de las personas atendidas.
El análisis multivariante muestra diversos factores que parecen estar asociados al hecho de haberse realizado al menos una prueba para el diagnóstico del VIH antes de la primera visita al CBVCT (tabla 4). Esos factores son: (1) Ser mayor de 20 años, en cualquier de los grupos de edad (21-35 años, aOR=3,645; 35-50 años, aOR=7,107; >50 años, aOR=6,474); (2) Ser MTS (aOR=3,258), HSH (aOR=3,521), HTS (aOR=4,412) o UDI (aOR=2,570); (3) Ser extranjero (aOR=1,412); (4) Haber usado preservativo en la última relación sexual con penetración. (aOR=1,378); (5) Haber sido diagnosticado de alguna ITS en los últimos 12 meses. (aOR=1,890); (6) Haber estado en prisión (aOR=2,914).
Tabla 4 Estudio de factores asociados a haberse realizado al menos una prueba del VIH antes de la primera visita al centro comunitario
UDI, Usuarios de drogas inyectables; HSH, Hombres que tienen sexo con hombres; HTS, hombres trabajadores del sexo; MTS, mujeres trabajadoras del sexo; MH, mujeres heterosexuales; HH, hombres heterosexuales. Significación estadística: * p<0.05, ** p<0.01, *** p<0.001.
DISCUSIÓN
Los centros españoles de la red COBATEST detectaron 102 nuevos diagnósticos de VIH durante el año 2015. Aunque el porcentaje de usuarios con la confirmación del diagnóstico es alto, poco más de la mitad de ellos fue derivado exitosamente al sistema sanitario, según los datos recogidos en los formularios. La derivación de las personas que obtienen un resultado reactivo para la prueba del VIH al sistema sanitario no se realiza siempre de forma directa y existen pasos intermedios dónde se pierde la pista de muchos usuarios. El seguimiento de dichas personas se realiza, dependiendo del centro, mediante contacto telefónico, por correo electrónico o concertando citas presenciales, siempre acorde con las preferencias de la persona en cuestión, por eso, la comunicación entre el usuario y el centro comunitario es fundamental. Por tanto, no podemos afirmar que el resto de los usuarios de los que no tenemos datos sobre su vinculación al sistema sanitario no estén actualmente recibiendo tratamiento. Otras publicaciones describen intervenciones comunitarias realizadas en países de alta renta en la misma línea, y reportan porcentajes de derivación al sistema sanitario que oscilan entre el 42% y el 100% 10,15,16,17. Los porcentajes más altos de éxito se obtienen de estudios donde hay una colaboración estrecha entre el proveedor de la prueba rápida del VIH y el sistema sanitario, acortando así el tiempo y los pasos intermedios entre la realización de las pruebas y la obtención de los resultados. Hay que tener en cuenta, por otra parte, que el concepto de derivación al sistema sanitario está poco claro y cobra diferentes significados dependiendo del contexto del estudio. Existen varias definiciones, que incluyen el recuento de CD4 y la carga viral, el hecho de haberse realizado la prueba confirmatoria o el número de visitas médicas después del diagnóstico18.
Los resultados obtenidos en el estudio de los casos de VIH detectados en los centros comunitarios españoles de la red COBATEST durante el año 2015 están en consonancia con otros datos obtenidos de otras intervenciones comunitarias y tampoco sugieren grandes diferencias respecto a los resultados del estudio prospectivo de prevalencia EPI-VIH en centros específicos de VIH/ITS en España, realizado en centros sanitarios y unidades de infecciones de transmisión sexual dentro del sistema sanitario convencional19. Aunque varios centros de la red COBATEST se dirigen a población general, es importante hacer esfuerzos para que el servicio de dichos centros vaya dirigido especialmente a aquellas poblaciones más vulnerables a la infección. Existen evidencias de que los programas para la detección de nuevos casos de VIH son más coste-efectivos cuando la prevalencia de la infección es más alta, puesto que el coste por cada detección termina siendo menor20,21,22. Puesto que en el contexto de nuestro país la epidemia no es generalizada, convendría fomentar los programas de cribado dirigidos. En ese sentido, y teniendo en cuenta que casi el 98% de la pruebas rápidas de diagnóstico se realizaron en los locales de las respectivas ONG, es clave complementar los programas de cribado en los propios centros con programas de acercamiento, de manera que se pueda llegar de forma eficiente a esas poblaciones con una mayor prevalencia.
La prevalencia general en los centros comunitarios españoles de la red COBATEST se sitúa alrededor del 2%, aunque la prevalencia en los diferentes grupos de riesgo es muy variable y oscila entre el 0.2% en MTS y el 10% en transexuales. Muchas de las MTS que acuden a los centros comunitarios forman parte de programas específicos de prevención del VIH en este colectivo, lo cual podría explicar la baja prevalencia detectada en ese grupo. Esto contrasta con el alto porcentaje de detección en HTS, que sigue siendo un colectivo enormemente vulnerable al igual que las mujeres transexuales. No obstante las personas transexuales que acudieron a los centros comunitarios no representan al colectivo, ya que el 93% eran TS y todas las que tuvieron un resultado reactivo eran extranjeras. En este grupo confluyen multitud de factores de riesgo, entre los cuales el estigma y la exclusión social derivados de la discriminación por motivos de identidad de género. En este colectivo, además, la compartición de material de inyección para el uso de hormonas y silicona parece ser una realidad común23,24,25. La prevalencia del VIH en HTS se situaba alrededor del 12% según los últimos datos oficiales de 200526. Datos recientes demuestran que en España la prevalencia está aumentando, especialmente debido a una disminución de la percepción del riesgo y a la tendencia en aumento de la práctica de relaciones sexuales desprotegidas27. Aunque la vía de transmisión principal del VIH en España es la sexual, el porcentaje de detección en los UDI que acudieron a los centros comunitarios es elevado, a pesar de la existencia de programas de reducción de daños.
Cerca del 37% de los usuarios que se realizaron la prueba del VIH en los centros comunitarios en 2015 afirmaron no habérsela realizado nunca antes. En dos estudios alemanes se registraron porcentajes de personas sin una prueba previa para VIH del 7% y del 35%28,29. En otros dos estudios, uno australiano y otro canadiense, los porcentajes fueron del 10% y del 24%, respectivamente30,31. Así pues, el valor difiere mucho en función del contexto del estudio y de la región. Desconocemos los factores y los motivos por los cuales estas personas no se habían realizado nunca la prueba. Puesto que el porcentaje es alto, es importante seguir aportando datos para analizar si estos centros pueden ser una herramienta efectiva y atrayente para este perfil de personas que, presumiblemente, no se habrían hecho la prueba.
El estudio de factores asociados a la realización previa de la prueba revela que, en la población de estudio, la edad es un importante factor, puesto que los más jóvenes no han tenido, probablemente, tantas exposiciones de riesgo. Asimismo, ser HSH, MTS, HTS, UDI o inmigrante son también factores asociados a haberse realizado la prueba del VIH, no así el hecho de ser HH, MH. En nuestro estudio se evidencia que los grupos que presentan una mayor probabilidad de haberse realizado la prueba anteriormente, incurren también en un mayor número de prácticas de riesgo32,33, y presentan también altos porcentajes de resultados reactivos, lo cual podría explicar, a su vez, una mayor predisposición a realizarse la prueba del VIH. Existen evidencias de que la falta de percepción del riesgo es uno de los principales factores para no haberse realizado nunca la prueba30,34,35. Para ello, es importante conocer qué factores son percibidos como barreras a la hora de mostrar una actitud pro-activa para realizarse la prueba de diagnóstico36. Las evidencias revelan que existe un amplio abanico de factores a nivel individual, social y de estructura del sistema sanitario que dependen además del contexto de cada región. Algunos de ellos son la espera para el resultado de la prueba, el miedo al resultado de la misma, el miedo a la falta de confidencialidad o el desconocimiento de los servicios de diagnóstico37,38.
Los datos analizados presentan también algunas limitaciones. Una limitación importante es que los resultados no se pueden generalizar a todos los servicios CBVCT de España, y no son representativos a nivel nacional, pues el análisis se ha realizado en los centros españoles que pertenecen a la red COBATEST y que usan las herramientas comunes de recogida de información. Algunos de los datos están también sujetos a sesgo de memoria, y otros datos corresponden a preguntas que los usuarios prefirieron no contestar. Otra limitación es la falta de consistencia de la variable sobre la derivación de los positivos detectados al servicio sanitario. Por ello, es necesario establecer una definición consensuada de dicho concepto en el entorno comunitario para su evaluación en futuros estudios, así como el análisis de formas eficientes para lograr retener en el sistema de salud a todas las personas finalmente diagnosticadas. Asimismo, y para garantizar la buena calidad de los datos, es imprescindible la entrada correcta y sistematizada de los datos en la base central.
En resumen, la red europea de centros comunitarios de cribado del VIH (red COBATEST) y el uso de las herramientas comunes (cuestionario estandarizado y la interface web para la entrada de datos on-line) ha permitido la recogida de información estandarizada sobre la actividad de estos centros en España, facilitando así el análisis conjunto de los datos. Según la información analizada, para mejorar el rendimiento de los programas de cribado del VIH hay que adaptar las actividades a las particularidades de cada población de riesgo, incorporar también actividades de acercamiento para acceder a las poblaciones de más riesgo y de más difícil acceso y reforzar el enlace con los correspondientes servicios sanitarios. La consolidación del monitorización y evaluación conjunta de la actividad de cribado de los centros comunitarios, aprovechando la experiencia regional y europea existente, es básica para mejorar el diagnóstico precoz del VIH en España.
