INTRODUCCIÓN

La seguridad del paciente (SP) se define como la reducción del riesgo de daño asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable. Los daños ocasionados por la asistencia sanitaria (eventos adversos relacionados con la medicación, infecciones asociadas a la asistencia, o caídas, entre otros), son un problema de salud pública de gran magnitud y trascendencia, que afectan a 1 de cada 10 pacientes atendidos (o incluso más, si consideramos estudios de seguimiento)¹ y genera cada año miles de muertes y problemas de salud evitables, con importantes costes sociales y económicos asociados². Para eliminar, reducir o mitigar los resultados adversos relacionados con la asistencia, es necesario, promover prácticas seguras y propiciar un entorno favorable a la SP³.

La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente⁴ y diversos estudios epidemiológicos relacionados han permitido grandes avances en la sensibilización y el conocimiento de la SP en España^5,6. Sin embargo, persisten importantes retos y barreras para este cambio; principalmente un cambio cultural en el abordaje del error, que permita identificarlo, analizar sus causas y efectuar los cambios que eviten su recurrencia.

La Cultura de la Seguridad del Paciente (CSP) es “el producto de los valores, las actitudes, las percepciones, las competencias y los patrones de comportamiento individuales y colectivos que determinan el compromiso con la gestión de la salud y la seguridad en la organización y el estilo y la competencia de dicha gestión” para minimizar el daño durante la asistencia sanitaria y desarrollar estrategias específicas en SP⁷. Su desarrollo y mejora inciden directamente en una atención más segura⁸; es por ello que y por tanto la CSP ha sido considerado un elemento clave de la Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud Español desde sus orígenes en 2005, constituyendo la primera línea estratégica en la última versión de la misma para el periodo 2015-2020^9,10. Igualmente, el impulso de la CSP constituye uno de los ejes principales de la última Estrategia de Seguridad del Paciente en el Servicio Madrileño de Salud¹¹, un sistema que destaca por su amplia trayectoria en el impulso de la SP, desde la creación del Observatorio Regional de SP en 2004¹².

Conocer en profundidad la CSP requiere evaluar las actitudes y percepciones sobre la SP, y su asociación con los resultados clínicos y la satisfacción de pacientes y profesionales¹³. La CSP puede ser muy diferente según la influencia del tipo de actividad y la organización específica. Aunque existen algunos estudios que han descrito algunas características de la CSP en nuestro país, estos se han centrado principalmente en el ámbito hospitalario^14,15.

Nuestro objetivo fue detectar áreas de mejora específicas en los conocimientos relacionados con la SP y evaluar las actitudes y percepciones sobre CSP mediante una herramienta, adaptada a profesionales pertenecientes a distintos ámbitos del sistema sanitario, que permita orientar los contenidos en la formación específica en SP.

SUJETOS Y MÉTODOS

Estudio observacional de corte transversal y descriptivo, realizado en una muestra de conveniencia de los profesionales del Servicio Madrileño de Salud.

Esta fue captada entre todos los asistentes a alguno de los cinco cursos voluntarios sobre SP organizados por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid en el año 2015: “La Cultura de Seguridad del Paciente” (dos ediciones, mayo y octubre 2015); “Herramientas avanzadas en seguridad: AMFE” (dos ediciones, junio y octubre 2015); y “Herramientas Avanzadas en Seguridad: ARC. Análisis Individual y a posteriori de sucesos e incidentes centinela” (una edición, noviembre 2015). Las solicitudes de inscripción al curso se emplearon para estimar las características globales de los participantes (lugar de trabajo y categoría profesional).

Para estimar los conocimientos sobre SP, se utilizó un cuestionario estructurado de elaboración propia, formado por 17 preguntas cerradas de respuesta múltiple (11 sobre nociones básicas de SP y 6 sobre gestión de riesgos) y el nivel de acuerdo con 9 afirmaciones relacionadas con la higiene de manos (valoración cuantitativa entre 1 y 10).

La percepción sobre la CSP se estimó mediante un cuestionario semiestructurado, validado recientemente¹⁶, que resumió y adaptó los principales ítems de la traducción y validación española¹⁷ de la encuesta sobre CSP desarrollada por la AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)¹⁸. Su duración fue mucho más breve, incluyendo 10 preguntas específicas de elección múltiple (ver Anexos), formuladas en sentido positivo (preguntas nº 1, 2, 7, 8 y 10) y en negativo (preguntas nº 3, 4, 5, 6 y 9). Con 9 de ellas pueden evaluarse 3 dimensiones de la cultura de seguridad: apoyo de la gerencia en la SP (promedio preguntas nº 1, 2 y 10), percepción de seguridad (promedio preguntas nº 3, 4 y 5), y expectativas/acciones de la dirección/supervisión para favorecer la SP (promedio preguntas nº 6, 7 y 8). La pregunta nº 9 se mostró posteriormente prescindible en la validación para estimar estas 3 dimensiones.

Además, el cuestionario incluyó una pregunta global sobre percepción de la CSP; y una pregunta abierta sobre 5 acciones para mejorar la SP emprendidas en su centro de trabajo, valorando cuantitativamente (escala de 1 a 10), la relevancia, la implicación del equipo directivo en su implementación, y el cumplimiento logrado en la organización. Ambos cuestionarios están disponibles como anexos.

Todos los cuestionarios fueron auto-administrados, completándose antes del inicio de cada curso por los participantes. Los datos fueron codificados en una base de datos, analizada posteriormente con el programa estadístico SPSS, versión 16.0.

Para analizar los conocimientos en SP, comparamos la proporción de respuestas correctas frente al resto de opciones. El grado de acuerdo con las 9 afirmaciones relacionadas con la Higiene de Manos (HM) del cuestionario de conocimientos se analizó estimando la puntuación media obtenida (rango 1 a 10).

El análisis del cuestionario sobre CSP se realizó recategorizando, considerando una valoración positiva si la respuesta a las preguntas formuladas en sentido positivo era “muy de acuerdo” y “de acuerdo”; en las preguntas en negativo era “en desacuerdo” y “muy en desacuerdo”, o la valoración global del centro era “excelente” o “muy buena”. La valoración fue considerada neutra si la respuesta en las preguntas 1 a 10 era “ni de acuerdo ni en desacuerdo”, o la valoración global del centro era “aceptable. Por último, se consideró una valoración negativa si la respuesta a las preguntas formuladas en sentido positivo era “en desacuerdo” y “muy en desacuerdo”; en las preguntas en negativo era “muy de acuerdo” y “de acuerdo”, o la valoración global del centro era “pobre” o “mala”.

Se consideraron fortalezas en la CSP los ítems y/o dimensiones que alcanzaban un 75% o más de valoraciones positivas. En cambio, los ítems o dimensiones con un 50% o más valoraciones negativas se consideraron oportunidades de mejora.

El total de acciones de seguridad mencionadas por los participantes fueron ordenadas por frecuencia, estimando la proporción de participantes que mencionaron cada una de ellas, y la media aritmética de las valoraciones realizadas sobre su relevancia, cumplimiento e implicación del equipo directivo.

Los resultados fueron resumidos y presentados a los participantes durante el desarrollo de cada curso con fines docentes, para estimular la reflexión, participación y debate sobre los contenidos de dicha actividad formativa.

Al finalizar cada curso, también se entregó una encuesta anónima auto-administrada, estimando cuantitativamente (de 0 a 10 puntos) el grado de satisfacción con el curso (global, con cada ponente y con la metodología empleada), y cualitativamente (texto libre) los aspectos más destacables del curso.

RESULTADOS

Todos los alumnos participantes en el curso cumplimentaron los cuestionarios administrados como primera actividad del curso. En total respondieron 122 profesionales de distintas categorías: 44% médicos; 37% enfermeras; 9% farmacéuticos; 4% auxiliares de enfermería; 7% otros (administrativos, fisioterapeutas, odontólogos, etc.).

El ámbito de trabajo mayoritario fue el hospitalario (79% de participantes), frente al 16% de Atención Primaria, 2% de Urgencias extrahospitalarias (SUMMA) y 3% procedente de la Consejería de Sanidad. La figura 1 muestra los Servicios de procedencia, mayoritariamente Servicios Médicos hospitalarios, Centros de Salud y Unidades de Farmacia y Calidad.

Figura 1 Unidades en las que trabajaban los participantes a los cursos. 

En el primer cuestionario, sobre conocimientos en SP, el 60% de respuestas fueron correctas (tabla 1). Sin embargo, algunas nociones básicas mostraron lagunas de conocimiento, como el tiempo de acción de las soluciones hidroalcohólicas (66% incorrectas o no respondidas), y el origen de los microorganismos multirresistentes (61% incorrectas o no respondidas). También se detectaron áreas de mejora en la gestión de riesgos sanitarios, especialmente en la investigación en SP (69% incorrectas o no respondidas), los indicadores de SP (66% incorrectas o no respondidas), o la identificación de EA (62% incorrectas o no respondidas).

También se identificaron otras áreas de mejora en el conocimiento sobre higiene de manos (figura 2), especialmente en su relevancia durante la asistencia y la adherencia de los profesionales a esta práctica.

Figura 2 Grado de acuerdo con afirmaciones relacionadas con la Higiene de Manos (HM). 

La tabla 2 resume los resultados que se obtuvieron en el primer bloque de preguntas del Cuestionario 2 sobre CSP. La valoración global de la CSP en su ámbito de trabajo fue positiva (muy buena o excelente) en el 20,2% de los participantes, y neutra (aceptable) en el 59,7%. Ninguna de las 3 dimensiones de la CSP evaluadas se consideró como una fortaleza: el apoyo de la gerencia se consideró positivo por el 38,3%, las expectativas/acciones de la dirección para favorecer la SP por el 40,7%, y la percepción de seguridad, por el 22,4%. Esta última dimensión se consideró como oportunidad de mejora, al mostrar más de un 50% de valoraciones negativas (63,9%).

Tabla 2 Valoración de la Cultura de Seguridad del Paciente (CSP) en su centro de trabajo 

CS: cultura de seguridad; SP: seguridad del paciente; ^a POSITIVA: si la respuesta a las preguntas formuladas en positivo (nº 1, 2, 7, 8 y 10) era “muy de acuerdo” y “de acuerdo”; en las preguntas formuladas en negativo (nº 3, 4, 5, 6 y 9) era “en desacuerdo” y “muy en desacuerdo”, o la valoración global del centro era “excelente” o “muy buena”; ^b NULA: si la respuesta en las preguntas 1 a 10 era “ni de acuerdo ni en desacuerdo”, o la valoración global del centro era “aceptable” ; ^c NEGATIVA: si la respuesta a las preguntas formuladas en positivo (nº 1, 2, 7, 8 y 10) era “en desacuerdo” y “muy en desacuerdo”; en las preguntas formuladas en negativo (nº 3, 4, 5, 6 y 9) era “muy de acuerdo” y “de acuerdo”, o la valoración global del centro era “pobre” o “mala” .

Ninguno de los ítems individuales evaluados constituyeron fortalezas, mientras que 4 de los mismos fueron clasificados como oportunidades de mejora: la preocupación por la SP sólo tras un evento adverso (88,5%), el temor a hablar de un evento adverso tras su ocurrencia (64,8%), la percepción de que trabajar sobre SP supone un beneficio al centro más facial que eficiente (62,3%), y la percepción de que sólo el azar o la suerte evita que se produzcan más errores que afecten a los pacientes en el centro (50,0%).

Las principales acciones de seguridad emprendidas en los centros que destacaron los participantes se resumen en la tabla 3.

Tabla 3 Principales acciones de seguridad referidas por los participantes 

La relevancia media de las 12 acciones de seguridad más destacadas por los participantes obtuvo 9,0 puntos sobre 10, con un rango de 8,1 a 9,8 puntos (correspondiente a los grupos trabajo y la prevención de infecciones, respectivamente).

La implicación directiva en el desarrollo de estas acciones se valoró con 7,6 puntos de media (rango 6,6 a 8,6), siendo menor en la prevención de infecciones, y mayor en la identificación inequívoca de pacientes.

El cumplimiento global medio de estas acciones fue de 7,3 puntos (rango 6,3 a 8,5).La higiene de manos, las listas de verificación quirúrgica y los sistemas de notificación de incidentes fueron las de menor cumplimiento (todas con 6,3 puntos), frente al uso de dispositivos de seguridad, con 8,5 puntos.

La proporción de respuesta en la encuesta de satisfacción docente fue del 94%, con una valoración global de 8,3 puntos, y de 9,3 puntos en la metodología empleada. El 35% (46) realizó alguna valoración cualitativa positiva, de las cuales un 35% (16) se relacionó con la metodología docente.

DISCUSIÓN

Estas herramientas de evaluación de los conocimientos en SP y valoración de la CSP facilitan, con un formato mucho más breve que otros cuestionarios, especialmente apto para el uso docente, la identificación de áreas de mejora y la orientación de estrategias que mejoren la SP en distintos ámbitos sanitarios. Su empleo en cursos sobre SP fomenta el debate, la participación y la satisfacción de los profesionales, por lo que consideramos especialmente útil su aplicación en este contexto pedagógico.

Los conocimientos previos sobre SP fueron buenos, aunque se detectaron algunas lagunas en aspectos esenciales para la SP, como la higiene de manos o la gestión de riesgos, lo que apoya la importancia de acciones formativas que completen y potencien estas habilidades.

Resulta complejo determinar las características que definen la CSP en organizaciones sanitarias, dada la variedad de dimensiones a considerar^19,20. Se han propuesto varios cuestionarios para su evaluación, destacando el Hospital Survey on Patient Safety (HSOPSC)¹⁸, con una notable validez de constructo, experiencia de uso, y una versión española validada^17,21. Sin embargo, se orienta hacia un entorno hospitalario, por lo que hemos realizado una adaptación para permitir identificar la percepción sobre la CSP de profesionales de otros entornos asistenciales o no asistenciales.

La CSP observada globalmente es mayoritariamente positiva, en un nivel similar al reportado en España por otros autores en el ámbito hospitalario^14,15,22, y superior al descrito por otros estudios que incluyeron profesionales no hospitalarios^23,24, aunque no se alcanza el nivel considerado por AHRQ como fortaleza en ninguno de los ítems o dimensiones estudiadas. Nuestros resultados, sin embargo, podrían tener un sesgo positivo, ya que algunos de los participantes eran responsables de la SP de sus centros. Sin embargo, en aspectos más concretos se detectaron importantes áreas de mejora en la dimensión de percepción de la SP (manifestando una importante autocrítica sobre la preocupación por la SP sólo tras un evento adverso y la visión de la SP como un elemento casi decorativo para la organización, en lugar de como un catalizador de la mejora continua). Esta percepción resulta llamativa, aún más si consideramos el sesgo positivo antes señalado (participantes especialmente motivados con la SP). Esto puede reflejar tanto lagunas formativas como de comunicación institucional, sobre las que es necesario investigar en profundidad y plantear estrategias de mejora que las reviertan.

Destacó igualmente la elevada proporción de sanitarios que teme hablar de los EA, coincidiendo con otros estudios²⁵. Esto refleja una asignatura pendiente en nuestras organizaciones: Cambiar un enfoque individualista por un análisis colectivo y organizativo de los incidentes, enfatizando los factores sistémicos más que los personales, y promoviendo estrategias no punitivas. Este cambio debe iniciarse desde la formación universitaria, integrando la SP en los planes de estudio¹³. También refleja la importancia de los sistemas de declaración anónimos, que permitan identificar y analizar incidentes y EA relevantes²⁶.

El apoyo y estímulo del equipo directivo es clave para fomentar unas condiciones de trabajo que potencien la SP^26,27. Su papel global en la CSP fue percibido positivamente sólo en 4 de cada 10 participantes; sin embargo, éste fue percibido mucho más positivamente (casi 8 puntos) en relación a las acciones de seguridad identificadas, lo que apoya la importancia de la difusión explícita y sistematizada de las mismas en la mejora de la CSP.

Muchas de las acciones de seguridad identificadas se contemplan en el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud desde 2006²⁸, siendo además parte de las estrategias promovidas por la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente: la mejora de la higiene de manos, la lista de verificación quirúrgica o los sistemas de notificación^4,29,30. Sin embargo, pese a su amplio reconocimiento, su grado de cumplimiento es aún bajo en algunas de ellas, existiendo amplios márgenes de mejora.

La principal limitación metodológica de este trabajo es el empleo de una muestra no representativa de los profesionales del sistema sanitario de la Comunidad de Madrid, especialmente por el sesgo positivo de participación en estos cursos (que implica una mayor motivación e implicación con la SP). Esto haría que nuestros resultados sobreestimen los conocimientos y percepciones del conjunto de profesionales sanitarios de nuestra región. En cuanto a sus características, no se dispone de información sobre la edad o los años de experiencia profesional, aspectos que podrían influir en los resultados obtenidos.

La evaluación de conocimientos en SP se ha realizado con un cuestionario no validado de elaboración propia con las limitaciones que ello conlleva. La percepción de la CSP se ha realizado con un cuestionario abreviado y validado de la versión española del Hospital Survey on Patient Safety, que incluye aquellos aspectos más genéricos que permitieran abarcar el máximo número de entornos profesionales. Como este cuestionario ha sido todavía poco utilizado quizás sería deseable realizar una validación posterior para evaluar su capacidad discriminante.

Entre las fortalezas de este estudio, destacamos la utilidad práctica de la metodología docente, que permitió orientar cada curso hacia las principales áreas de mejora, estimulando la participación y discusión sobre estrategias de mejora y compromiso con la SP, como refleja el alto grado de cumplimentación y valoración de los cuestionarios de satisfacción.

La evaluación de la CSP tiene un efecto importante en sí misma, sensibilizando sobre el papel individual, colectivo y organizativo de la promoción de un entorno seguro para el paciente²². Pronovost y Sexton han subrayado la importancia de la retroalimentación de esta evaluación a los profesionales y directivos en la mejora de la CSP de una organización³¹. Formar a los profesionales resulta esencial en este cambio de cultura, no sólo para mejorar los conocimientos, sino también para motivar. Ésta es posible sólo a través de la propia evaluación y reflexión sobre casos y situaciones extraídos de la propia realidad y contexto de cada profesional.