INTRODUCCIÓN

El término de prevención selectiva fue incorporado por Gordon¹ para definir operacionalmente los niveles de prevención desde una perspectiva del riesgo-beneficio. El Institute of Medicine propuso su incorporación para el manejo de las intervenciones preventivas en 1994². Frente a las intervenciones de prevención universal que se dirigen a la población general no consumidora, la prevención selectiva se dirige a individuos de subgrupos o áreas de la población en que el riesgo frente al consumo o sus consecuencias son superiores a la media². Diversos estudios han puesto de manifiesto la aparición de vulnerabilidad en determinados grupos y zonas geográficas en relación al riesgo en el uso problemático de drogas. La prevención selectiva se dirige a estos grupos y contextos vulnerables porque, a menudo, no llegan hasta ellos los mensajes preventivos de la prevención universal, pero también para prevenir la evolución en el consumo y el riesgo de generar la adicción³. Por eso mismo, el tratamiento de este problema en jóvenes expuestos a riesgo psicosocial o iniciados en el consumo de drogas va más allá de las capacidades usuales de los educadores (comunitarios o escolares) y requiere la intervención de otros profesionales más especializados⁴.

El principal objetivo de los programas de prevención selectiva suele concentrarse en la formación en habilidades sociales con el objetivo de capacitar a los jóvenes de grupos vulnerables para: a) gestionar las presiones sociales; b) afrontar los conflictos y las situaciones problemáticas; c) ser capaces de llevar a cabo una autoevaluación adecuada y de interactuar en diversos contextos personales y grupales³. El espectro de la prevención selectiva, a partir del alcance que ha conseguido en la práctica en los diferentes países, se estructura así: a) Grupos de riesgo: incluyen iniciativas enfocadas a combatir el absentismo escolar o a prevenir la desescolarización prematura; intervenciones sobre jóvenes infractores sobre el consumo de drogas u otros aspectos legales; programas con jóvenes experimentadores en medio abierto, puntos de encuentro o cafés; estrategias de ocio alternativo y trabajo con jóvenes, incluyendo actividades deportivas; y actividades con grupos étnicos de especial vulnerabilidad; b) Áreas o zonas geográficas de riesgo: acciones sobre jóvenes y familias residentes en barrios de riesgo; c) Familias en riesgo, sobre todo programas dirigidos a los progenitores e hijos o hijas, de familias consumidoras^2,3,4,5.

El National Institute on Drug Abuse (NIDA) ha dado soporte a la investigación centrada en las acciones de la prevención selectiva. De ella se han generado recomendaciones dirigidas a las familias, educadores y líderes comunitarios sobre cómo realizar la prevención con los grupos de jóvenes⁵. Estas recomendaciones señalan que las intervenciones dirigidas a estos grupos de riesgo combinen talleres en grupo, actividades más personalizadas, entrenamiento de habilidades sociales, actividades de ocio supervisadas y actividades de competencias multiculturales⁵. Si bien las intervenciones pueden partir de las demandas específicas de los educadores en cuanto a los posibles consumos y/o las problemáticas derivadas de los consumos que intuyen o conocen, se considera que la forma más adecuada de comenzar la intervención es partiendo de sesiones grupales en el aula o en los centros de ocio, de modo que se puedan naturalizar las intervenciones más específicas con los jóvenes señalados. Es fundamental tener cuidado de no estigmatizar al grupo, por lo que hay que ser especialmente cuidadoso en estos primeros pasos⁶. La metodología debe ser dinámica y participativa. Se concentra en el entrenamiento de las habilidades sociales, la creación de redes de apoyo, las actividades complementarias adaptadas a las necesidades del grupo diana (por ejemplo, clubes de tareas escolares...), la colaboración activa entre la familia, la escuela y las entidades comunitarias en el desarrollo de las habilidades sociales de los participantes, la información sobre drogas y el abordaje de los conflictos³. Los programas que hacen hincapié en la promoción de actitudes, comportamientos y habilidades para la vida son más eficaces en la reducción del uso de sustancias que los que se centran en los objetivos afectivos, tales como la autoestima. En este sentido, los programas interactivos dirigidos a los jóvenes vulnerables que inciden en el desarrollo de habilidades, el trabajo en equipo, la comunicación interpersonal y la autorreflexión se han mostrado eficaces en la reducción del consumo de tabaco, alcohol y cannabis en los últimos 30 días⁷. Este hallazgo confirma que los programas dirigidos a este colectivo basados en el desarrollo de las destrezas de la vida, que se habían demostrado eficaces en estudios previos, también son eficaces para reducir el uso de sustancias de los grupos de alto riesgo^7,8.

Esta revisión, debido al grupo de edad de los jóvenes en que se focaliza (16 a 21 años), se centró en el estado de la situación de programas de prevención selectiva impartidos por educadores previamente formados en el medio escolar, extraescolar y comunitario. Teniendo en cuenta que el consumo de alcohol y cannabis son las drogas más frecuentemente consumidas en nuestro entorno por una mayoría de jóvenes vulnerables^9,10, se focalizó en la búsqueda de estudios de evidencia de la efectividad de intervenciones preventivas en los que se referían a la prevención del consumo de estas substancias. Los objetivos de este estudio fueron: 1) Identificar los programas de prevención selectiva de alcohol y cannabis en jóvenes de 16 a 21 años en las bases de datos bibliográficas más comunes; y 2) Revisar y clasificar los programas identificados de acuerdo a unos criterios de calidad del diseño de la intervención y del proceso de evaluación empleado.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para la elaboración de esta revisión se realizó una bús-queda bibliográfica en profundidad en las siguientes bases de datos: MEDLINE, PubMed, Google académico, EDDRA (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction), SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration) y Prevención basada en la evidencia (PBE), así como las recomendaciones del Plan Nacional de Drogas (PND). Las palabras clave empleadas fueron: “Prevención Selectiva”, “Intervención”, “Evaluación”, “Jóvenes”, “Cannabis”, y “Alcohol”.

Los criterios de inclusión utilizados para la selección de los programas de prevención selectiva fueron los siguientes: 1) los programas debían estar escritos en español o inglés, 2) las publicaciones debían ser de los últimos 10 años (2005-2015), 3) aplicables para adolescentes de 16 a 21 años 4) Los programas debían ser psicoeducativos o socioeducativos de alcohol, cannabis o ambos, 5) de prevención selectiva o selectiva e indicada y 6) que estuvieran evaluados. Asimismo se consultaron los programas españoles de prevención selectiva.

Para evaluar la calidad de las intervenciones que cumplían los criterios de inclusión, se establecieron 20 criterios: 9 de la descripción de la intervención y su calidad, 7 de los métodos de evaluación y 4 de la presentación de los resultados y la eficacia de la misma^8,11-14 . Los criterios para valorar la descripción de la intervención y su calidad fueron: 1) disponer de la descripción completa de la intervención, 2) fundamentarse en la teoría de la influencia social o teoría cognitivo-conductual, 3) disponer de la descripción de los materiales 4) estar conformada por un mínimo de 4 sesiones, 5) como mínimo uno de los facilitadores en la intervención debía ser un especialista formado para la implementación, 6) debían orientar los contenidos a trabajar habilidades, 7) desarrollar una metodología interactiva, 8) implementarse en un lugar próximo al joven y 9) con la asistencia voluntaria de los participantes. Los criterios para valorar los métodos de evaluación de las intervenciones fueron: 1) el diseño aleatorizado con grupo control o cuasi-experimental con grupo de comparación 2) una muestra mayor de 100 participantes, 3) la descripción de los criterios de inclusión y exclusión de los participantes, 4) la descripción de las variables de evaluación tanto de proceso (dosis, satisfacción, etc.) como de resultado, 5) la descripción de las fuentes bibliográficas de los instrumentos de recogida, 6) la recogida de información post-intervención como mínimo 3 meses después del inicio de la intervención y 7) la tasa de atrición igual o inferior al 20%. Finalmente, los criterios para evaluar la presentación de los resultados y la eficacia de la intervención fueron: 1) la descripción de los resultados acorde con los objetivos de la intervención, 2) la descripción de resultados de proceso, 3) los efectos significativamente positivos en variables intermedias asociadas al consumo y 4) los efectos significativamente positivos en reducción de consumo. A cada criterio se le asignó un máximo de 1 punto, exceptuando el último de los criterios de los efectos que se le asignaron 2 puntos debido a que el principal objetivo de este tipo de intervenciones es la reducción del consumo de sustancias adictivas.

RESULTADOS

Identificación de programas de prevención selectiva. De acuerdo a los criterios de inclusión, se identificaron 94 publicaciones (56 artículos y 38 fichas de programas). Se añadieron 2 fichas de programas españoles. Esto conllevó la aproximación a 45 programas de prevención selectiva, ya que algunas de las publicaciones se referían a las descripciones o resultados de la evaluación de una misma intervención (tabla 1). Como se puede observar en la figura 1 de estos artículos se seleccionaron 10 y de las fichas 9. Desde el PND y la base de datos EDDRA se seleccionaron 8 intervenciones a nivel europeo. La base PBE no aportó ninguna nueva intervención que cumpliera los criterios. Asimismo, desde Google Académico y la propia base EDDRA se identificaron 1 y 3 artículos respectivamente de esas mismas 8 intervenciones. Tras la búsqueda de artículos y fichas realizada a través la base de datos SAMHSA, se identificaron 1 artículo y 1 ficha que permitieron incluir 2 programas americanos y/o australianos. La búsqueda de Pubmed permitió incorporar 1 artículo sobre un nuevo programa americano de prevención de consumo de drogas en jóvenes que cumplían los criterios de inclusión. Finalmente, de la búsqueda realizada en Medline se seleccionaron 4 artículos; tres de ellos en relación a una de las intervenciones seleccionadas en la bases de datos EDDRA y PND, y otro de ellos permitió identificar una nueva intervención americana. Se seleccionaron por tanto los 14 programas resaltados en la tabla 1, y estos fueron sometidos a una evaluación de calidad.

Tabla 1 Artículos identificados de acuerdo a los criterios de inclusión 

Figura 1 Selección de fuentes bibliográficas para la revisión de intervenciones de prevención selectiva de calidad 

Descripción de la intervención y su calidad y de los métodos de evaluación. Respecto a la calidad del diseño y descripción de la intervención, en la tabla 2 se presenta el resultado del análisis de los 14 programas identificados. El 80% de los programas analizados cumplió por lo menos 6 de los 9 criterios de calidad y el 64% 7 de los 9. Se destaca que todas las intervenciones empleaban metodologías interactivas y promovían habilidades, y una importante mayoría describía rigurosamente la intervención y su implementación corría a cargo de personal especializado. Sin embargo, en la mayoría de ellas la asistencia de los participantes o no era voluntaria o no estaba descrita, y en el 50% no se describían los materiales empleados para la implementación del programa.

En cuanto a los métodos de evaluación, como se puede observar en la tabla 3, el 57% de los programas cumplía con al menos 5 criterios de los 7 establecidos y tan sólo el 43% cumplía con al menos 6. La mayoría de los programas analizados contaba con instrumentos de evaluación y con un tamaño muestral de calidad. Sin embargo, la tasa de atrición o los criterios de exclusión de la muestra, fueron aspectos no suficientemente descritos.

Presentación de los resultados y eficacia de los programas analizados. En relación al análisis de los resultados descritos para los programas analizados, el 79% describieron los resultados conectados con los objetivos planteados para la intervención, 86% describieron los resultados de proceso, sin embargo tan sólo el 50% describieron efectos significativos en variables intermedias y de consumo, siendo únicamente un 43% los que describieron dichos efectos en la reducción del consumo de substancias adictivas (tabla 4).

Tabla 4 Descripción de la efectividad en variables intermedias y de consumo para los programas que cumplen dicho criterio 

* EDDRA

Los principales efectos significativos en variables intermedias fueron a nivel de conocimientos de las drogas y sus efectos, sobre expectativas de consumo, así como en integración social. En el caso de los efectos en la reducción de los niveles de consumo en el Programa Towards No Drug Abuse y el Pre-venture se mostraron significativos para el consumo de alcohol, cánnabis y otras drogas. En el caso del programa The Climate Schools: Alcohol and Cannabis Course la reducción se mostró en el consumo de alcohol y cánnabis. Y finalmente, para el programa Saluda y el programa de adaptación del Keepin’ it Real los efectos se mostraron tan sólo en el consumo de alcohol, mientras que en el Cánnabis Show fue solo en el consumo de cánnabis.

Intervenciones recomendadas. Las 14 intervenciones analizadas mostraron fortalezas en cuanto al diseño de la intervención y la implementación, sin embargo la mayoría de ellas tenían limitaciones en cuanto al diseño de la evaluación y los efectos identificados (tabla 5). De acuerdo con esto, tan sólo se identificó como recomendables cinco de ellas que se situaron entre los 18 y los 20 puntos, siendo el máximo de 21. El Programa Pre-venture (20 puntos) fue una de las intervenciones que contó con publicaciones que confirmaban el rigor en la implementación del programa, tanto a nivel de cobertura como de formación de los dinamizadores, pero también el diseño evaluativo era robusto y se mostraban efectos significativos tanto en variables intermedias, como de reducción de consumos. Como debilidades de esta intervención, identificamos la baja edad de los participantes, la dificultad de acceso a los materiales para poder replicarla, así como la corta duración de la intervención (menor de 4 sesiones). En cuanto al Programa TND (19 puntos) destacamos también su amplia cobertura, su diseño evaluativo robusto, los efectos significativos en diversas variables y también que había sido aplicado con éxito en contextos con diversidad cultural y socioeconómica. No obstante, se identificó como limitación que buena parte de los resultados de dicho programa provenían de su aplicación de forma universal y no selectiva. En cuanto a las fortalezas y limitaciones del programa Climate Schools (19 puntos), éstas fueron compartidas con los dos programas anteriores, pero además se destacó como positivo el carácter innovador de los recursos y de las estrategias empleadas (plataforma virtual, historias animadas, etc.). Seguidamente, respecto a la adaptación del Programa Keepin’ it Real al contexto de prevención selectiva (19 puntos), si bien el diseño de la intervención y los efectos resultaron positivos, una importante limitación fue el tamaño de muestra con el que se evaluó, y que sólo hubiese sido aplicado en una ocasión. Finalmente, en cuanto al Programa Saluda (18 puntos) sus fortalezas fueron el diseño evaluativo y los efectos en algunas de las variables, pero también la accesibilidad de los materiales y la calidad de la guía de implementación que permitía su transferibilidad a otras experiencias. Pese a ello, este programa mostró efectos menos prometedores que los anteriores programas, y sobre todo estos se identificaron en los jóvenes de menor edad, y mayoritariamente en las experiencias de aplicación universal.

Tabla 5 Resultado de las puntuaciones de evaluación de las intervenciones seleccionadas y descripción de las principales limitaciones y recomendaciones. 

* La numeración se corresponde con la identificación del programa realizada en la Tabla 2

DISCUSIÓN

Los resultados de la revisión muestran, en primer lugar, la escasez de estudios sobre programas de prevención selectiva centrados en el consumo de alcohol y cánnabis dirigidos a jóvenes vulnerables. Son pocos los estudios de programas que sean puramente selectivos, siendo la mayoría programas mixtos, con un componente mayor de aplicación universal. En segundo lugar, buena parte de los estudios identificados muestran limitaciones en cuanto al diseño de la evaluación, los efectos sobre el consumo, así como en la relación entre las variables de proceso y de resultado. Finalmente, cabe destacar que es poco frecuente encontrar la descripción de los materiales, los contenidos, las estrategias y el proceso de implementación asociado a la efectividad el programa.

Efectivamente, en una base europea de programas preventivos de drogodependencias como EDDRA³ , de un total de 44 programas preventivos diseñados e implementados en España, tan sólo 14 se centraban en prevención selectiva y únicamente uno de ellos presentaba evaluación de resultados. La escasez de programas selectivos completos del consumo de alcohol y cannabis ha motivado que autores como Newton¹⁵ recomienden el uso combinado de programas efectivos universales como el que implementaron con éxito en Sydney (Climate Schools: Alcohol and Cannabis Course) con otros diseñados para adolescentes con consumos de riesgo como el programa Pre-Venture¹⁶. Este programa ha mostrado mayor efectividad para reducir el “binge drinking” y el uso de otras drogas ilegales^16,17, tal como se refleja en la tabla 4 de este manuscrito.

Una de las limitaciones más grandes sobre la insuficiencia de datos de intervenciones efectivas dentro de la prevención selectiva se encuentra en la inadecuada y escasa provisión de información sobre la evaluación de proceso de los estudios. La tabla 2 revela que dos de los aspectos más deficientes, al respecto, son la información sobre los materiales de la intervención y la asistencia o adherencia a los grupos de los participantes en el programa. Respecto al primero, la información sobre su existencia y, en su caso, sobre la disponibilidad que permita su posible replicación y las características de los materiales, es uno de los aspectos considerados entre los criterios de excelencia de las intervenciones preventivas¹⁸. Por otro lado, los datos de asistencia y adherencia al programa son una información indispensable para poder determinar la dosis de intervención recibida y, por tanto, sobre la intensidad y la cualidad de la intervención impartida^19-22. La intensidad de implementación, y sus predictores como la capacidad organizativa del centro o entidad, el soporte externo recibido y la integración en las actividades del centro, se suele correlacionar con la efectividad de los programas²².

Además de la calidad de la implementación de la intervención, un segundo gran reto de la mayoría de estudios sobre evaluación de programas preventivos es la calidad del diseño de la evaluación. Entre los programas revisados en este manuscrito sobresalen cuatro debilidades relevantes (tabla 3). En primer lugar, un 50% de los estudios no detallan bien los criterios de exclusión e inclusión, lo que hace pensar en algunos errores de selección, de los que no siempre se es completamente consciente²³. Por otro lado, sorprende que un tercio de los estudios no ha definido bien los indicadores o variables de resultados, tanto para el proceso de implementación de la intervención como para los resultados que se esperan de la conducta principal y factores asociados, lo que refleja dudas sobre las posibilidades del estudio, a menudo debidas a la capacidad real de los proyectos o a las dificultades propias de los estudios evaluativos¹¹. En esta línea, el seguimiento de los efectos o resultados es otra de las indefiniciones de hasta un 40% de los estudios, también relacionada con la capacidad de los recursos disponibles, pero también con la colaboración sostenida de los participantes²³. La cuarta y última de las debilidades se refiere a la atrición y tasa de seguimiento de los participantes a lo largo del estudio. A pesar de ser uno de los estándares evaluativos básicos²³, un 50% de los estudios no refleja el nivel de atrición en la comunicación escrita. Esto afecta claramente a la validez de los resultados, porque cuestiona que la comparabilidad de los grupos al inicio del estudio se mantenga igual al compararlos en el momento de los resultados²⁴. Esto es así, no tan sólo porque no es lo mismo una atrición del 20% o del 40%, sino porque es necesario estudiar las pérdidas habidas durante el estudio y confirmar que no son muy diferentes a los sujetos que se mantienen en el mismo^11,23,24.

Más allá de la calidad de los estudios, el aspecto más esperado de todos ellos es la efectividad e impacto que son capaces de producir sobre la principal conducta adictiva que los motivó. En la tabla 4 se profundiza sobre los cambios que sólo pudo mostrar con significación estadística un 43% de los estudios. Este porcentaje es similar al encontrado por otros autores con estudios similares, como la revisión realizada por Sussman²⁵ sobre intervenciones preventivas o de abandono del consumo en jóvenes de alto riesgo, consumidores de tabaco, alcohol y otras drogas ilegales. Casi todas las intervenciones tuvieron algún impacto sobre algún indicador, pero tan sólo la mitad de ellas mostraron cambios significativos en las variables principales²⁵.

Otro aspecto controvertido, junto al ya comentado de la dificultad de incidir sobre el consumo de alcohol de riesgo, es la dificultad de encontrar efectos sobre el consumo de cannabis, especialmente en adolescentes con consumos de riesgo. El programa Pre-Venture se ha revelado como una intervención efectiva para retrasar el comienzo del consumo de cannabis a los 6 meses de la intervención y una reducción posterior de la frecuencia del consumo a los 12 y 18 meses de ésta²⁶, lo que convierte a este programa en una intervención de referencia en la prevención selectiva.

Además, es relativamente común que los programas no se lleven a cabo de acuerdo a cómo mostraron ser efectivos. Ennet²⁷, en su estudio sobre prevención de drogodependencias en la escuela, encontró que sólo el 14% de los programas implementados tenían los contenidos y las formas de aplicarlos, tal como la literatura científica demostraba que eran efectivos. Esto puede explicarse en cierta medida porque los programas frecuentemente se aplican de forma voluntaria por parte de los profesionales, y no como parte del currículum escolar.

Sussman²⁵ también ha mostrado que en jóvenes vulnerables, mayores de 17 años, los programas de prevención selectiva, para ser efectivos, deben incluir el refuerzo explícito de la motivación, el entrenamiento en habilidades sociales y la toma de decisiones, y la actitud crítica ante las influencias sociales que invitan al consumo.

Todos estos elementos conforman el proceso de diseño e implementación de las intervenciones, y tienen impacto en sus resultados^28,29. De acuerdo con esto, los programas deben describir los diferentes componentes del diseño y la implementación de la intervención que garanticen no sólo su evaluación, sino la posibilidad de replicarlos en otros contextos¹¹. Por esto mismo, este estudio pone de relieve la escasez de intervenciones de prevención selectiva que describen los materiales, el desarrollo de las sesiones o el lugar de implementación, entre otros aspectos necesarios para asegurar su replicabilidad con garantías de rigurosidad.

Resulta importante plantear que las principales limitaciones de este estudio tienen que ver con los criterios de inclusión establecidos, ya que pueden dejar fuera del marco de análisis intervenciones de calidad que por no cumplir criterios como el idioma, el marco temporal, el tipo de intervención (psicoeducativa/socioeducativa) o la edad población diana planteada (16-21 años). Sin embargo, la principal fortaleza de este estudio, es que es el primero en nuestro país que se plantea un análisis riguroso de la calidad esta tipología de intervenciones dirigidas a jóvenes. Futuros estudios deberían ampliar el análisis a otro tipo de intervenciones como por ejemplo aquellas dirigidas a otras poblaciones que indirectamente pueden incidir sobre los consumos y conductas de los jóvenes. En esta línea y como consecuencia de lo dicho, este estudio no ha contemplado las intervenciones de prevención selectiva dirigidas a adultos y jóvenes de familias consumidoras, donde hay algunas buenas experiencias desde hace tiempo. Entre ellas la intervención “Strengthening Families Program”³⁰, que se dirige fundamentalmente a familias de jóvenes entre 8 y 14 años, y, por tanto, fuera del grupo diana de edad de este estudio. Esta intervención, que ha sido adaptada a diferentes contextos, goza de muy buena valoración en evaluaciones externas⁴⁴.

Finalmente, para concluir, entre las recomendaciones para una prevención selectiva que funcione, y respondiendo a la pregunta que plantea el título de este manuscrito, se aconsejan diversos requisitos que deben cumplir las intervenciones, tales como: tener un mínimo de 5 sesiones y un máximo de 8; atender los factores emocionales y de búsqueda de sensaciones, frecuentes en este colectivo; plantear claramente sesiones de entrenamiento de habilidades; la existencia de un manual que recoja los pasos a seguir en la implementación, la descripción, el número y el orden de las sesiones y los componentes y contenidos principales; y la formación con la que deben contar los dinamizadores, entre otros factores.