INTRODUCCIÓN

Los problemas graves de salud mental están aumentando de manera importante en todo el mundo¹. En España se observa una tendencia temporal creciente en la tasa de hospitalizaciones por patología mental, que se han incrementado desde 2014, registrándose ese año 17,36 altas hospitalarias por cada 100.000 habitantes en ambos sexos². El motivo de hospitalización más frecuente en hombres entre 15 y 49 años son las psicosis no orgánicas, entre las que se encuentran los trastornos esquizofrénicos o los trastornos episódicos del humor².

Los trastornos graves de salud mental están asociados con consecuencias severas, como el incremento de la probabilidad de padecer mala salud física³, altas tasas de discapacidad¹, afectación de la calidad de vida⁴ y mortalidad prematura, tanto por causas naturales⁵ como por suicidio^6,7.

El riesgo de mala salud mental no es ajeno a la influencia de los determinantes sociales. En las últimas décadas, se ha generado un interés creciente en el estudio de las desigualdades en salud en torno a distintas dimensiones o ejes, como el estatus migratorio, el contexto socioeconómico, la edad y el género⁸. Actualmente se ha evidenciado que ciertos grupos poblacionales tienen mayor probabilidad de padecer trastornos mentales graves, así como de tener un peor curso de la enfermedad⁹. Conocer estas diferencias en la distribución de la patología mental resulta imprescindible para mejorar tanto las políticas de prevención, como la efectividad de la planificación sanitaria y la gestión de recursos, enfocada a la mejora de la atención de la salud mental en colectivos vulnerables.

El principal objetivo de este estudio fue analizar las diferencias en la frecuencia de ingresos hospitalarios por psicosis según diferentes dimensiones de desigualdad (edad, sexo y país de nacimiento) de la población entre 15 y 49 años en los años 2008- 2015 en la Comunitat Valenciana.

SUJETOS Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional transversal basado en el análisis de los ingresos hospitalarios por trastornos mentales graves, agrupados en el sistema de clasificación de Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) bajo la categoría de “Psicosis” (GRD 430).

La población de estudio fueron todas las personas que generaron un alta hospitalaria por este GRD, para el rango de edad entre 15-49 años en los hospitales públicos de la Comunitat Valenciana en el periodo comprendido entre 2008-2015.

La fuente de información fue el Conjunto Mínimo Básico de Datos de Hospitalización (CMBD-H). Además se complementó con información procedente del Sistema de Información Poblacional (SIP) para conocer el país de nacimiento. Dado que un mismo paciente pudo generar más de un alta a lo largo del periodo estudiado, se creó una segunda muestra donde sólo se incluyó un alta por paciente. Se consideró que constituían el mismo caso las altas con igual número de tarjeta sanitaria (SIP), incluyéndose en el análisis la primera alta hospitalaria generada durante el periodo estudiado. Las variables clínicas estudiadas fueron el año del alta hospitalaria, la presencia de reingresos (más de un ingreso en el periodo estudiado), la circunstancia al alta, los días de estancia hospitalaria y el grupo diagnóstico principal. Las grandes categorías diagnósticas de la Modificación Clínica de la Clasificación Internacional de Enfermedades en su 9ª revisión (CIE-9-MC) incluidas en este GRD son Trastornos esquizofrénicos, Trastornos episódicos del humor, Trastornos delirantes, Trastornos generalizados del desarrollo y Otras psicosis no orgánicas¹⁰. Esta última categoría incluye estados psicóticos provocados por estrés emocional o factores ambientales como parte principal de la etiología. Los grupos poblacionales se compararon según edad, sexo y país de nacimiento (categorizada en nacidos o no en España).

El análisis de los datos se realizó mediante el programa de análisis estadístico SPSS versión 22 (Copyright 2013, SPSS Inc. Illinois USA), a través de la licencia de la Universidad de Valencia.

Se realizó un análisis descriptivo de las variables y se analizaron las diferencias entre subgrupos poblacionales mediante el test t- Student o el test de Wilcoxon para la comparación de una variable cuantitativa en dos grupos de población. Para la comparación de una variable cualitativa en dos grupos de población se utilizó el test χ² o el test exacto de Fisher. El nivel de significación estadística se estableció en un 5% bilateral.

Esta investigación cumple con los principios éticos básicos contenidos en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial sobre principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. Los datos utilizados en el estudio fueron anonimizados.

RESULTADOS

Durante el periodo estudiado (2008-2015) hubo 23.869 ingresos por psicosis en la población entre 15 y 49 años en la Comunitat Valenciana. Estos ingresos fueron generados por un total de 11.265 personas. El perfil demográfico de las personas incluidas puede verse en la tabla 1.

Tabla 1 Características sociodemográficas de los casos de psicosis (2008-2015) 

¹El total de la muestra en esta categoría es inferior al señalado debido a que el 0,008% de la muestra (n= 1) es un valor perdido; ²El porcentaje no suma 100% debido a que el 2.9% de la muestra (n= 324) consta como “Desconocido”; * Media y desviación estándar.

Respecto al total de ingresos, el 49,2% fueron debido a trastornos esquizofrénicos. La tendencia temporal mostró una disminución en la proporción de todos los diagnósticos, excepto en la categoría de Otras psicosis no orgánicas, donde se observó un crecimiento desde 15 al 20,9% (ver figura 1).

Figura 1 Distribución temporal de los porcentajes de ingresos por categorías diagnósticas 

Al estratificar por el sexo, se observaron diferencias respecto al diagnóstico principal (p<0,001), siendo más frecuentes en hombres los trastornos esquizofrénicos, mientras que en las mujeres fueron los trastornos episódicos del humor (ver tabla 2).

Tabla 2 Características sociodemográficas y clínicas de los ingresos por Psicosis según sexo¹ (2008-2015) 

^*Media y desviación estándar p-val: valor p obtenido a través de χ²;

¹El total de la muestra en esta categoría es inferior al señalado debido a que existe un valor perdido (0,008% de la muestra).

Si se analiza por grupos etarios, en hombres el porcentaje de casos fue menor en edades más tempranas, aumentando progresivamente hasta llegar a un pico entre los 30-34 años, para posteriormente volver a disminuir. Esta tendencia difirió en las mujeres, donde la mayor frecuencia de casos se agrupó en edades más tardías, pasando a superar a la de los hombres a partir de los 30-35 años (ver figura 2).

Figura 2 Porcentajes de casos por Psicosis según edad y sexo 

La presencia de reingresos durante el periodo de estudio fue ligeramente superior en hombres (42,3% vs. 40,1%, p= 0.022), así como la mortalidad durante el ingreso (5,1% vs. 4%, p = 0,008).

Al comparar por subgrupos según país de nacimiento (España/ Extranjero), se observó que el 15,1% de ingresos correspondieron a población extranjera. La razón de masculinidad fue menor que en población nacida en España (1,26 vs. 1,5). Al analizar por grupos etarios, se observó que la población extranjera ingresó con mayor frecuencia en edades más tempranas. La distribución de las categorías diagnósticas difirió según grupos, siendo la más frecuente en población extranjera la de “Otras psicosis no orgánicas” (40,5% vs 23%, p<0,001).

En población nacida en España, la categoría diagnóstica más frecuente fueron los trastornos esquizofrénicos (29,8% vs. 41,5%, p<0.001). En población de origen extranjero el porcentaje de reingresos fue menor, sin embargo la mortalidad durante el ingreso fue mayor que en la población autóctona (5% vs. 3.8%; p= 0,003) (tabla 3).

Tabla 3 Características sociodemográficas y clínicas de los ingresos por Psicosis según país de nacimiento¹ (2008-2015) 

^*Media y desviación estándar p-val: valor p obtenido a través de χ² o de t de Student;

¹El total de la muestra en esta categoría es inferior al señalado debido a que el 2.9% de la muestra (n= 324) constan como “Desconocido”.

DISCUSIÓN

En el presente estudio se ha detectado la presencia de diferentes ejes de desigualdad en las frecuencias de ingresos por psicosis en la Comunitat Valenciana. Estas diferencias se observan en torno a distintas dimensiones como son la edad, el sexo y el país de nacimiento.

Según los datos del CMBD, en el 2015 un 60,8% de los ingresos por psicosis en personas entre 15 y 44 años corresponden a hombres². Estos datos coinciden con los obtenidos en nuestro estudio, siendo el porcentaje de varones el 59,5% en el análisis global. Sin embargo, este hecho viene condicionado por la edad y por la categoría diagnóstica. En hombres, el principal diagnóstico de ingreso es el trastorno esquizofrénico. Esta patología suele diagnosticarse a comienzos de la edad adulta, frecuentemente antes de los treinta años, mientras que en las mujeres es más frecuente el primer diagnóstico a partir de los 45 años¹¹.

Algunos autores han explicado que la edad de inicio más tardía en las mujeres hace que la enfermedad aparezca en un momento vital en el cual existe un mejor funcionamiento social, se ha alcanzado un grado educativo y profesional y existe una convivencia con pareja e hijos. Esto hace que el curso de la enfermedad sea menos grave, en comparación con los hombres^12,13. Por el contrario, parece que la edad más temprana del diagnóstico en hombres hace que el ajuste funcional y social sea peor. Además, se ha observado una mayor prevalencia de abuso de sustancias, como alcohol o cannabis, lo que empeora el curso de la enfermedad, y parece aumentar el número de reingresos^12,14,15,16.

En las mujeres, el diagnóstico más frecuente es el de trastornos episódicos del humor. Englobado en esta categoría se encuentra la depresión mayor. En España, la depresión diagnosticada es más frecuente en mujeres que en hombres y esta aumenta a partir de los 35 años¹⁷. Este aumento de casos de depresión mayor en mujeres a partir de esta edad, así como la edad de inicio de trastornos esquizofrénicos, podría explicar la mayor proporción de mujeres que ingresan por psicosis a partir de los 40 años, superando a la de los hombres en nuestro estudio. Estos datos coinciden con otros estudios realizados en nuestro contexto, como el realizado el realizado en Asturias por Bobes et al.¹⁸ o el realizado en Murcia por Navarro-Mateu et al.¹⁹. Sin embargo, actualmente se está evidenciando la existencia de un posible infradiagnóstico de depresión y ansiedad en hombres. Algunos autores destacan como una posible causa el rol tradicional de género, el cual parece implicar una menor propensión a divulgar sentimientos y un peor reconocimiento de los síntomas de la depresión, lo que se traduce en una menor búsqueda de ayuda profesional^20,21.

Otro de los ejes de desigualdad analizados en este trabajo ha sido el relacionado con el país de origen. La categoría diagnóstica principal de otras psicosis no orgánicas fue la más frecuente en la población extranjera, con una proporción que casi duplicaba a la hallada en población autóctona. Esta categoría incluye estados psicóticos debidos a estrés emocional²². En otros países se ha estudiado este fenómeno, presentando resultados similares, como en Suecia²³, Dinamarca²⁴ o Inglaterra²⁵. La población extranjera está más expuesta y es más vulnerable a factores que pueden empeorar su estado de salud, como por ejemplo la percepción de discriminación²⁶, la infrarrepresentación del grupo étnico²⁷ o el propio proceso migratorio²⁸. Además, este eje de desigualdad no actúa de manera aislada, sino que existe una interrelación de factores que influye directamente sobre la salud mental, como son las mayores tasas de desempleo y de empleos precarios en población extranjera, así como un efecto conjunto con el eje de género^29,30.

Al analizar las características clínicas, en nuestro estudio la mortalidad global durante el ingreso fue del 4,2%. Se ha observado que las personas con trastornos mentales graves tienen mayor probabilidad de morir por muerte súbita, aumentando este riesgo en hombres³¹. Se ha constatado un alto porcentaje de fallecimientos por causas cardiovasculares³², que puede explicarse por una mayor frecuencia de riesgos cardiovasculares asociados que en la población general, incluso en población joven³³. También se han propuesto los fármacos antipsicóticos como factor de riesgo en la mortalidad por muerte súbita en personas con trastorno mental, sobre todo en aquellas con factores de riesgo asociados³⁴. Sin embargo, esta relación aún no ha quedado clara^35,36. Llama la atención la mayor mortalidad durante el ingreso en personas nacidas en el extranjero respecto a población autóctona (5% vs. 3.8%). De forma global, en España la tasa de mortalidad en general es menor en población extranjera³⁷. Sin embargo, al analizar por subgrupos de edad, la mortalidad en edades jóvenes es mayor en esta población que en la autóctona, lo que podría explicar los datos del presente estudio³⁸. No obstante, sería necesario estudiar con más detalle las causas específicas de mortalidad.

Es preciso considerar una serie de limitaciones en el presente estudio. En primer lugar, el diseño transversal del mismo, el cual no permite establecer relaciones de causalidad, por lo que los resultados no pueden ser usados en este sentido. Por otra parte, aunque este estudio incluye todos los pacientes que ingresaron por psicosis, no se han analizado otros diagnósticos psiquiátricos, como los trastornos de ansiedad, trastornos de la alimentación o abuso de sustancias. Al estudiar los ingresos hospitalarios, sólo se ha abordado la patología más grave, sin tener en cuenta aquellos procesos que no precisan hospitalización. Además, sólo se han estudiado los ingresos en hospitales públicos, por lo que los resultados no reflejan todos los ingresos por psicosis de la Comunitat Valenciana.

Como conclusión, en este estudio se han evidenciado desigualdades en cuanto a diagnósticos, estancias, reingresos y mortalidad por psicosis según sexo, edad y origen de las personas. La información obtenida en esta investigación puede ser utilizada como punto de partida para establecer una vigilancia estrecha a grupos vulnerables, ayudando así a promover la equidad en la atención de la salud.