INTRODUCCIÓN

La lactancia materna (LM) representa el mejor alimento para el recién nacido y es bien conocido que aporta grandes beneficios para las madres y los hijos, tanto durante el período de lactancia como a lo largo de sus vidas. Esta afirmación, avalada por organizaciones y autoridades científicas y sanitarias de todo el mundo, hace que la protección, promoción y apoyo a la LM sea considerada como un área de atención prioritaria de salud pública y un factor determinante de la salud infantil y materna^1,2.

En 1989, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF realizan la declaración conjunta Protección, promoción y apoyo a la lactancia materna, que describe en diez pasos las actuaciones que deben llevar adelante las maternidades para conseguir el éxito de la lactancia. Desde entonces, se han hecho grandes esfuerzos a nivel internacional para el desarrollo de estrategias dirigidas a aumentar las tasas de LM y disminuir las barreras existentes³.

En 2018, se presentó la primera revisión de los Diez Pasos para una Lactancia Materna exitosa en la guía de implementación titulada: Proteger, promover y apoyar la lactancia materna en las instalaciones que brindan servicios de maternidad y recién nacidos: Iniciativa Hospitalaria Amiga de la Niñez, revisada⁴. En ella se especifican las recomendaciones de cada paso de acuerdo con la evidencia actual y la política de salud pública mundial, destacando los procedimientos de manejo críticos y las prácticas clínicas clave para apoyar la lactancia materna. Esto permite integrar estas recomendaciones en otros programas con el fin de llevar a cabo intervenciones sostenibles de ayuda a las madres que desean amamantar a sus hijos^4,5.

Es sabido que las guías de práctica clínica están consideradas como un instrumento para optimizar la aplicación de estrategias de calidad en el sistema sanitario y que tienen el gran potencial de reducir la variabilidad innecesaria y mejorar la práctica clínica⁶. En esta línea se presenta el Programa Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados (CCEC^®) que se está desarrollando en el territorio español, como una gran oportunidad para fomentar, facilitar y apoyar la implantación, evaluación y mantenimiento de buenas prácticas en cuidados^7,8.

Se trata de un proyecto internacional que surge en nuestro país tras el acuerdo entre la Unidad de Investigación en Cuidados de Salud (Investén-isciii), el Centro Español para los Cuidados de Salud Basados en la Evidencia (CECBE) y la Asociación de Enfermeras de Ontario (RNAO). Tiene una duración de tres años y se establece un periodo de sostenibilidad, que es renovado cada dos^8,9. Ha sido incorporado por la Región Europea de la OMS dentro del Compendio de Buenas Prácticas para la mejora de los Sistemas de Salud¹⁰.

El Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada (HUVN), perteneciente al Sistema Sanitario Público de Andalucía, fue seleccionado en la cohorte (2015-2017) para formar parte del Programa de CCEC^®. Una de las guías seleccionadas fue la de Lactancia Materna¹¹, cuya finalidad es mejorar los resultados sobre LM en madres y en lactantes, ayudar a los profesionales sanitarios a utilizar la mejor investigación basada en la evidencia disponible y promover el uso responsable de los recursos asistenciales. Se escogieron las recomendaciones establecidas para el entorno hospitalario y, desde 2015, se han implantado y evaluado mensualmente indicadores de proceso y de resultados en el centro Materno Infantil del HUVN de Granada.

El interés de esta investigación consistió en dar a conocer el trabajo realizado en la promoción de la LM y los resultados que se obtuvieron durante 4 años de implantación de prácticas clínicas clave, tanto en los partos naturales como en las cesáreas. Se consideró que la divulgación de estos resultados pueden ser útiles para los profesionales que trabajan en el área Materno Infantil.

El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto en la LM tras la implantación de la Guía de Buenas Prácticas Clínicas Lactancia Materna en el centro Materno Infantil del HUVN de Granada.

SUJETOS Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo transversal en el que se analizó la evolución de indicadores de proceso y resultados, dentro de las recomendaciones específicas para el entorno hospitalario de la Guía Lactancia Materna¹¹, implantadas durante 4 años (tabla 1).

Tabla 1. Recomendaciones implantadas de la Guía de Lactancia Materna (RNAO, 2007)¹¹ y Nivel de evidencia. 

La población de referencia fue de 13.338 madres que dieron a luz en el centro Materno Infantil desde 2015 a 2018 y sus recién nacidos.

Como criterios de inclusión se consideraron todos los partos únicos y nacidos sin anomalías severas (cromosómicas, malformaciones congénitas o con fallo respiratorio que requirieran respiración asistida), con peso superior o igual a los 2.500 gramos al nacer, con una puntuación de 5 o superior en la medición de Apgar a los 5 minutos, y no dado en adopción. Se excluyeron las madres de recién nacidos ingresados en Neonatología.

No se calculó el tamaño muestral, ya que el Programa CCEC^® establece un procedimiento en el que la muestra obtenida es representativa del total de partos de cada centro adherido a dicho programa. Concretamente, en nuestro centro el procedimiento de muestreo estableció una muestra de 1.470 mujeres dadas de alta, seleccionadas en los 5 últimos días laborales del mes durante los tres primeros años y en los 3 últimos días laborales del mes para el cuarto año.

Los indicadores de proceso fueron:

Los indicadores de resultados fueron:

Entendemos por LME aquella en la que el bebé recibió únicamente leche materna y no otros suplementos, ni líquidos ni sólidos. Por otro lado, definimos lactancia mixta como aquella en la que el recién nacido/a recibe leche materna en algunas tomas y suplementos líquidos como la lactancia artificial (fórmula o sucedáneos) o agua con glucosa en otras tomas¹¹.

Las variables se recogieron de la Historia Clínica (HC) de las mujeres tras ser dadas de alta y fueron registradas en la plataforma online CarEvID^®, diseñada y habilitada por el Programa CCEC^® (versión española de la plataforma oficial de evaluación de todos los CCEC^® internacionales NQuIRE^®). Esta plataforma se basa en una colección de formularios, que permite la recogida de información para el cálculo de indicadores de proceso y resultados.

Desde el punto de vista ético y de protección de los datos, hay que destacar que todos los datos que se utilizaron en este proyecto fueron reunidos de las historias clínicas de las mujeres tras su alta hospitalaria, sin datos identificativos de las mujeres ni de los recién nacidos/as, para ser introducidos a posteriori en la plataforma CarEvID^®, respetando en todo momento la confidencialidad y las directrices establecidas en el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas, en lo que respecta al tratamiento de datos personales.

El análisis de los datos consistió en el estudio descriptivo de cada una de las variables, expresando los resultados mediante frecuencias absolutas y relativas. Para comparar diferencias entre indicadores en distintos años se construyeron tablas de contingencia y se calculó el test Chi-cuadrado de Pearson, considerando significativo valor p<0,05. Se utilizó el programa IBM SPSS Statistics 19 para el análisis estadístico de los datos.

RESULTADOS

El número de partos atendidos fueron 3.587, 3.535, 3.215 y 3.001 en los años 2015, 2016, 2017 y 2018 respectivamente. La muestra fue de 1.470 mujeres y sus recién nacidos/as. Un 63,8% de los partos finalizaron de forma espontánea, un 15,2% fueron instrumentales y un 20,9% acabaron en cesáreas.

Se encontraron diferencias significativas en los siguientes indicadores de proceso: “mujeres con evaluación de LM antes del alta”, “mujeres que reciben educación postnatal sobre LM antes del alta”, “momento en que inicia CPP” y “duración del CPP” (tabla 2).

Tabla 2. Indicadores tras la implantación de la Guía de Lactancia Materna. Años 2015 a 2018. 

LM=lactancia materna; CPP=contacto piel con piel; LME=lactancia materna exclusiva;

^(*)Datos no disponibles.

En los indicadores de resultados “recién nacidos con LME en la 1ª toma” y “momento en que se inicia LME” también se encontraron diferencias significativas.

Los porcentajes de LME previas al alta se mantuvieron iguales entre los años 2015 y 2016 y se incrementaron entre 2017 y 2018, alcanzando significación estadística.

En la tabla 3 se recogen datos del CPP y de la primera toma de LME según el tipo de parto y el año. Se encontraron diferencias significativas para la primera toma de LME en los partos por cesárea y eutócicos (p<0,001).

Tabla 3. Contacto Piel con Piel (CPP) y Lactancia materna exclusiva (LME) en 1ª toma según tipo de parto y año. 

^(*)Datos no disponibles;

^(**)no se puede aplicar el estadístico chi-cuadrado.

DISCUSIÓN

La implementación de la Guía de Lactancia Materna consigue mejorar las tasas de lactancia materna exclusiva al alta y la LME en la 1ª toma, tanto en los partos vaginales como en las cesáreas. El inicio precoz del CPP, la evaluación de la toma y la educación postnatal sobre LM que se les imparte a las madres antes del alta consideramos que pueden influir en la mejora de estas tasas. Contar con una guía de práctica clínica es una ayuda muy útil para llevar a cabo intervenciones sostenibles de promoción de la LM, y poder así disminuir la variabilidad no justificada. En otros entornos, como es el caso de la Comunidad Autónoma de Murcia, la implementación de esta guía también mejoró las respuestas de los profesionales sobre el apoyo a la lactancia materna¹².

Coincidimos con distintos autores en que las madres que han decidido amamantar, necesitan un apoyo temprano, accesible y de calidad^13,14,15,16, y que esta ayuda profesional debe ser implantada de forma proactiva y no solo debe intervenirse cuando existan problemas en el amamantamiento^14,15,16.

Diaz-Gómez et al, tras analizar las motivaciones y barreras percibidas por las mujeres en relación a la LM, informan de que un tercio de las madres que no habían iniciado la LM indicaron que fue por falta de recomendaciones y apoyo de los profesionales sanitarios¹⁷.

En relación al CPP, nuestra investigación apunta a que es una práctica que resulta eficaz para instaurar la LM al alta.

Tras la implantación del indicador CPP, se incrementa sustancialmente el porcentaje de LME previa al alta lo que, coincidiendo con los hallazgos de otros autores¹⁸, apoyaría la aplicación de esta práctica clínica. Según Moore et al¹⁹, los lactantes que realizan CPP tienen mayor probabilidad de amamantar con éxito durante su primera toma. De igual forma, otros autores muestran que el CPP aumenta las probabilidades de que los recién nacidos sigan con la LM, mejora las tasas de LME y reduce la mortalidad^16,20.

El CPP, como establece la OMS⁵, debería realizarse independientemente del tipo de parto, apostando por que los hospitales faciliten esta opción a todas las mujeres después del parto.

Consideramos que debemos seguir trabajando en la mejora de la ayuda que presta el profesional para conseguir un CPP óptimo, durante la primera toma y en las valoraciones sucesivas “cara a cara” entre las 24-48 horas posparto. Las cifras de CPP en función del tipo de parto se mantienen estables durante los años analizados, aunque es necesario seguir promoviendo esta práctica en los partos por cesárea. Los resultados obtenidos son iguales o algo superiores a los que muestran otros autores, coincidiendo en que los profesionales son los facilitadores de esta práctica o la principal barrera, bien por déficit en la formación, bien por dejarse llevar en las rutinas hospitalarias o por la falta de profesionales que realicen esta actividad en el quirófano^21,22,23,24. No tenemos datos específicos del CPP en las cesáreas para los dos primeros años, aunque podemos informar de datos anteriores a 2015 donde se entrevistó a 403 mujeres que habían tenido un parto por cesárea. Sólo un 22,41% de los recién nacidos sanos tuvieron CPP en el quirófano y un 30,76% fueron a la unidad de reanimación junto a sus madres²⁵.

Las mejoras conseguidas en la realización del CPP en madres a las que se les practicó una cesárea son un gran avance, alcanzado gracias a la implicación de los profesionales y al compromiso y la tenacidad de los líderes de enfermería, haciendo partícipes en la revisión del protocolo del CPP en 2015 a pediatras, obstetras y anestesistas, además de a los profesionales de enfermería. Disponer de un plan de implementación o un protocolo consensuado entre los servicios implicados facilita la aceptación de esta práctica basada en la evidencia^26,27.

Como asegura Aguayo et a^l(28, diseñar y desarrollar un programa de apoyo a la lactancia en un hospital no es sencillo. Exige crear equipos multidisciplinares que redacten protocolos, establezcan procedimientos, fijen controles de calidad, evalúen el proceso y garanticen la continuidad. El Programa de CCEC^® promueve y ayuda en esta tarea, por lo que participar en este proyecto ha sido y es una magnífica oportunidad para, a través de la lactancia, trabajar en favor de la salud de las mujeres, de los niños y niñas.

Como afirman los responsables del Programa de CCEC^®, el gran esfuerzo que se realiza muestra resultados positivos, con una creciente cultura de cuidados basados en la evidencia, a la vez que impulsa la investigación y el inicio de un trabajo colaborativo en red²⁹.

Una posible limitación de nuestro estudio es el infraregistro, así como la ausencia de algunos indicadores en la base de datos CarEvID^®, durante los años 2015 y 2016. Esto último se subsanó a partir de 2017 al ser conscientes de la necesidad de ampliar el registro para la recogida de datos de todos los partos del hospital, y de trabajar también para disminuir las pérdidas.

A pesar de esto, podemos decir que las líneas de trabajo y la metodología utilizada han conseguido cambios en la práctica asistencial que benefician a la población atendida.