INTRODUCCIÓN

La fibromialgia (en adelante, FM) es un síndrome idiopático crónico cuyo síntoma principal es dolor generalizado y difuso¹. Otros síntomas incluidos en sus criterios diagnósticos son la fatiga, problemas relacionados con el sueño o descanso, problemas cognitivos, dolor de cabeza, dolor abdominal y depresión¹. En el ámbito epidemiológico, afecta al 2,4% de la población española mayor de 20 años, y en su mayoría a mujeres², lo que supone un elevado gasto socioeconómico en costes directos e indirectos³. Su manejo clínico es causa de frustración para los profesionales, ya que esta población a menudo reportan una mejoría limitada en dolor y funcionamiento con los tratamientos biomédicos convencionales^4,5,6. Solo los pacientes con fallo renal terminal tienen peor calidad de vida⁶.

Para algunos profesionales, su procedimiento diagnóstico resulta controvertido dada la falta de signos “objetivos”, cuestionándose que sea una condición médica diagnosticable⁷⁾ y plenamente diferenciable de otras^6,8. Así, existe una percepción generalizada de falta de conocimiento y habilidad para identificarla^7,9. En Perrot et al⁹, un estudio mundial que exploraba la percepción de distintos especialistas médicos, se encontró que los reumatólogos mostraban mejores conocimientos en el diagnóstico de FM que profesionales de otras especialidades y de Atención Primaria. Sin embargo, en Hayes et al⁶, médicos de Atención Primaria franceses percibían tener más habilidad en su diagnóstico y mayor confianza en los criterios diagnósticos que en otras especialidades, incluida Reumatología.

Asimismo, se ha discutido la utilidad del diagnóstico, en cuanto al papel que juega el constructo en el control de la conducta del paciente -y del profesional-. Algunos autores sostienen que la propia etiqueta predetermina el “papel de enfermo”¹⁰, lo que se podría traducir en mayor presencia de ideas catastrofistas acerca de la enfermedad -habituales en FM¹¹- y otras conductas de dolor^12,13,14. Así, algunos entienden que ese papel o etiqueta diagnóstica tiene mayor prevalencia en las mujeres, no solo por las diferencias de género atribuidas en términos de manifestación de las emociones, conducta y búsqueda de atención médica, sino porque también goza de mayor aceptación social¹⁵. Con todo, algunos profesionales dudan de la autenticidad de la experiencia del enfermo. En nuestro país, algunos de estos profesionales han reportado que ciertas pacientes con FM sobreactúan para recibir el diagnóstico por las ganancias secundarias que implica reconocer su sufrimiento en forma de enfermedad médica, como bien se mostró en el estudio de Briones-Vozmediano et al¹⁵. En la misma línea, en Santamaría et al¹⁶ fue percibida como la segunda patología con mayor incidencia de simulación, por delante de la depresión, el traumatismo craneoencefálico y la lumbalgia.

Si bien el origen de la FM es desconocido, se han sugerido multitud de factores desencadenantes de distinta índole^{17,18,19,20,21}. Por un lado, se cree que la FM es un Síndrome de Sensibilización Central, debido a los distintos hallazgos a nivel neurofisiológico²². No obstante, hasta el momento se desconoce el papel que desempeñan dichos correlatos, en tanto que no sabemos si son causa o consecuencia^23,24.

Otras posiciones entienden la FM como un problema fundamentalmente “psicógeno”, y que no es más que una nueva conceptuación desde la Reumatología de otras entidades ya definidas (por ejemplo, trastornos somatoformes)^24,25. En un estudio con reumatólogos canadienses, más de la mitad creía que la FM es de naturaleza psicógena en lugar de física²⁶. Sin embargo, en otros estudios con estos especialistas, se han hallado menores porcentajes²⁷. En nuestro país, Pastor et al²⁸ encontraron que en torno al 60% de los médicos de Atención Primaria atribuyen la FM a factores psicológicos, como la personalidad, el estrés o eventos adversos.

Respecto a los tratamientos que presentan mayor evidencia, según estudios de meta-análisis acerca de las guías de manejo clínico de la FM, son el ejercicio físico, la terapia cognitivo conductual, la amitriptilina de forma puntual y la terapia multi-componente^29,30. Sin embargo, en la práctica clínica no todos los profesionales siguen estas indicaciones por diferentes razones (creencias o desconocimiento, falta de recursos, presiones laborales, falta de entrenamiento, etc.), abordándose la FM principalmente desde un enfoque biomédico o farmacológico. Extendido en el tiempo, este enfoque puede resultar inútil cuando no contraproducente³¹, generando otros síntomas que pueden pasar por los de la propia FM^32,33. Además, no existe unanimidad entre los profesionales sobre qué especialidad médica ha de desempeñar el rol principal en su manejo. En Ghazan-Shahi et al²⁶ se observó que para el 70% de reumatólogos canadienses, la Reumatología no debería desempeñar el papel principal en su abordaje, y el 89% opinó que debería desempeñarlo el médico de familia.

En la literatura existen pocos estudios que exploren la conceptuación de los profesionales clínicos sobre la FM en España^15,16,28. Asimismo, la mayoría de los estudios disponibles exploran las percepciones de los reumatólogos y, en menor proporción, las de otras especialidades. Debido al carácter novedoso y a la importancia que pueden jugar las percepciones en la regulación de la conducta del clínico³⁴, el objetivo del presente estudio fue explorar cuáles son las creencias y conocimientos respecto a la fibromialgia en los profesionales de la salud de distintas áreas o especialidades clínicas.

SUJETOS Y MÉTODOS

Diseño y muestra del estudio

Se trató de un estudio descriptivo, ex post facto y transversal³⁵. La muestra constó de 103 profesionales médicos de distintas especialidades y de psicólogos del ámbito sanitario público de la provincia de Almería. Los criterios de inclusión fueron ser profesional clínico del Servicio Andaluz de Salud público y pertenecer a las especialidades de Atención Primaria, Psicología Clínica, Medicina Interna y Reumatología. Para su selección se siguió un muestreo no probabilístico por conveniencia. La media de edad de los participantes fue de 44,8 años (DT=12,524), siendo el 39,8% hombres y el 60,2% mujeres. El promedio de años de experiencia fue de 18,76 (DT=11,57), y el 93,21 % indicó tener experiencia en el manejo clínico de pacientes con fibromialgia.

La tabla 1 muestra los valores de cada una de las variables sociodemográficas por grupos de Unidades de Gestión Clínica: Atención Primaria (AP), Salud Mental (SM), Medicina Interna (MI) y Reumatología (RE). En cuanto a la distribución de la muestra según especialidad clínica, un 70,9% fueron médicos de Atención Primaria, un 16,4% psicólogos clínicos y psiquiatras de salud mental (8,7% y 7,7%, respectivamente), un 5,8% reumatólogos, y un 6,8% médicos internistas. El 26,21% trabajaban en centros de salud de zonas rurales y el 73,78% en centros de salud u hospitales de ámbito urbano. Asimismo, más del 90% de cada grupo indicó tener experiencia clínica en fibromialgia y una alta proporción de profesionales de SM señaló no tener experiencia en su diagnóstico (87,5%).

Tabla 1.  Variables sociodemográficas por grupos de Unidades de Gestión Clínica.  

RESULTADOS

En cuanto a los resultados de este estudio, en la tabla 2 se pueden ver los resultados de las creencias de cada uno de los grupos (Atención Primaria, salud mental, medicina interna y Reumatología). Como se observa, existieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la explicación etiológica de la enfermedad (χ²=12,793; p<0,05). Destacó el 59,7% de profesionales de AP y el 66,7% de MI que indicaron una conceptualización basada en la “somatización” de la FM, frente a la ausencia de profesionales de RE que la conceptuaron así.

Tabla 2.  Comparativa de algunas creencias en fibromialgia entre grupos de Unidades de Gestión Clínica.  

^(*)p <0,05;

^(**)p <0,001. Valores expresados como frecuencias de. Valores de p calculados co prueba Chi-cuadrado.

Asimismo, contrastó el 16,7% en MI frente al 50% en RE tanto para la conceptualización “orgánica” como para la “psicosomática”. Haciendo un análisis pormenorizado de estos resultados, si sumamos los porcentajes de la explicación “psicosomática” y de “somatización” en tanto que compartían el carácter psicógeno, destacó el 83,4% de MI, en contraste con el 50% de RE.

Respecto a la consideración de “discapacidad”, cabe señalar el 58,9% de profesionales de AP que sostuvo que “en ningún caso ha de considerarse” como una enfermedad discapacitante, en comparación con el 16,7% de RE (χ²=7,144; p<0,05). Otro dato no desdeñable es que ningún profesional la consideró discapacitante per se.

También se encontraron diferencias respecto a “si se considera una enfermedad bien diferenciada de otras” (χ²=8,816; p<0,05). Entre un 73,3 y 83,3% de profesionales de los grupos de AP, SM y MI indicó no diferenciarla bien de otras enfermedades, en comparación con el 33,3% de RE.

En cuanto a “si se considera fundamental su diagnóstico”, también se encontraron diferencias significativas (χ²=8,034; p<0,05). La totalidad de los profesionales de los grupos de MI y RE lo consideraron fundamental, frente al 57,5% de AP.

Por lo que respecta a “qué especialidades han de llevar el peso principal en el abordaje” de los casos también se encontraron diferencias estadísticamente significativas (χ²=41,404; p<0,001). El 46,6% de AP, que es la mayoría a nivel intragrupo, se consideró a sí mismo como responsable principal en el abordaje de los casos, considerando en menor medida a Reumatología como responsable. En contraposición, en RE el 66,7% se consideró a sí mismo como responsable principal, no otorgando en ningún caso a Atención Primaria dicho papel. Asimismo, el 66,7% de MI consideraron a Atención Primaria con dicho papel, y salud mental fue considerada en mayor proporción por MI y AP (33,3 y 20,5%, respectivamente).

Cruzando algunos de estos resultados, no se hallaron diferencias significativas entre grupos en cuanto a la explicación etiológica en función de si creían fundamental (χ²=9,160; p=0,165) o no (χ²=0,165; p=0,921) su diagnóstico. Lo mismo sucedió controlando si consideraban que se diferenciaba bien (χ²=10,417; p=0,108) o no de otras enfermedades (χ²=7,809; p=0,252).

En cuanto a las razones por las que se consideraba fundamental o no diagnosticar la fibromialgia en pacientes con la sintomatología, se muestran en la tabla 3. Para aquellos que indicaron que sí resultaba fundamental, las razones más frecuentes fueron “para que conozcan su enfermedad” y “para que pueda recibir un tratamiento adecuado” (34,2 y 32,8%, respectivamente). Para aquellos que no lo consideraban fundamental, las razones más frecuentes fueron “por problemas de constructo” (48,7%) y “porque genera estigma” (21,9%), siendo la primera de ellas mencionada en mayor medida por AP y SM (20% y 25%, respectivamente), frente a la no mención en los otros dos grupos. Sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (χ²=4,433; p=0,193), como así lo fue con el resto de las razones mencionadas por los profesionales.

Tabla 3.  Razones a favor o en contra de diagnosticar la fibromialgia.  

^(*)p <0,05. Valores expresados como frecuencias de mención por cada grupo de participantes. Valores de p calculados con prueba Chi-cuadrado. Se aportaron entre 1 y 2 razones por cada uno de los participantes que aportaron razones a favor o en contra de su diagnóstico

En la tabla 4 se muestran otras cuestiones acerca del diagnóstico y tratamiento de la FM, ordenadas según frecuencia de mención. En lo que respecta a las entidades de las que la fibromialgia resulta difícil diferenciar, la más frecuente fue la de “trastornos del ánimo” (37%), seguida de “enfermedades reumáticas” (23,5%). La menos frecuente fue la de “trastornos de síntomas somáticos” (3,4%). En cuanto a las diferencias entre grupos, se hallaron diferencias significativas en frecuencia de mención de “trastornos del ánimo” (χ²=12,605; p<0,001), siendo más frecuente en AP (53,4%) y RE (33,3%). Asimismo, aún no encontrándose diferencias significativas, apuntar que en AP se mencionó en menor medida “otros Síndromes de Sensibilidad Central” (5,5%; χ²=5,989; p=0,104).

Tabla 4.  Otras cuestiones acerca de la fibromialgia.  

^(*)p <0,05;

^(**)p <0,01;

^(***)p <0,001. Valores expresados como frecuencias de mención por cada grupo de participantes. Valores de p calculados con prueba Chi-cuadrado. “Entidades de las que resulta difícil discriminar la fbromialgia”: se aportaron entre 1 y 3 entidades por cada uno de los participantes para los que resulta difícil discriminarla de otras. “Manifestaciones clínicas de la fbromialgia”: se aportaron entre 1 y 8 manifestaciones por cada uno de los participantes que respondieron a esta cuestión.

^(†)SSC=Síndromes de Sensibilidad Central.

En cuanto a sus manifestaciones clínicas, “Trastornos del ánimo” y “dolor generalizado o difuso” fueron las más frecuentes (19,7% y 18,1%, respectivamente). Por el contrario, las menos mencionadas fueron “dolor con signos orgánicos” y “problemas cognitivos” (1,1% y 0,8%, respectivamente). Asimismo, se mencionaron en mayor medida y de manera significativa por el grupo de RE las manifestaciones de: “trastornos del ánimo” (83,3%; χ²=8,589; p<0,05), “fatiga” (100%; χ²=12,206; p<0,01), “problemas de sueño” (83,3%; χ²=10,071; p<0,05), “problemas gastrointestinales” (50%; χ²=10,079, p<0,05), “dolor de cabeza” (50%; χ²=32,316; p<0,001), y “parestesias” (33,3%; χ²=17,366; p<0,01). En cuanto a problemas cognitivos, fueron referidos en mayor medida por SM (17,6%; χ²=15,632; p<0,05).

Finalmente, respecto a aquellas modalidades de tratamiento que se consideraban para el abordaje de la FM, la modalidad de tratamiento mencionada con mayor frecuencia fue la que combinaba un “tratamiento farmacológico” con uno “físico y psicológico y/o educativo” (27,2%), y la menos mencionada fue aquella con solo “tratamiento físico”. También destacar que una intervención exclusivamente “farmacológica” se reportó con mayor frecuencia que aquella “farmacológica” combinada con “psicológico y/o educativo” (12,6 y 9,7%, respectivamente). Aquí debemos señalar las diferencias entre grupos halladas en un tratamiento “psicológico y/o educativo”, siendo citado en mayor medida por MI (42,9%; χ²=12,646; p<0,05).

DISCUSIÓN

La FM resulta una entidad controvertida entre los profesionales que tratan de definirla y comprenderla, como se constata en el presente estudio. En primer lugar, en cuanto a la explicación etiológica de la FM, en su mayoría la conceptúan como una entidad “psicógena”, englobándose en esto tanto lo “somatoforme” como lo “psicosomático”. En concreto, destaca el alto porcentaje de profesionales de Atención Primaria y medicina interna que la entienden como una “somatización”. Sin embargo, y he aquí la mayor discrepancia, es en Reumatología donde menos se conceptúa como una entidad “psicógena”, siendo coherente con lo obtenido por Ghazan-Shahi et al²⁶.

En cuanto a la consideración de discapacidad, es destacable que el 58,9% de profesionales de Atención Primaria indicaron que “en ningún caso ha de considerarse la discapacidad” en esta población de pacientes. Asimismo, en cuanto a “si es fundamental su diagnóstico”, donde mayor controversia existe es entre los profesionales de Atención Primaria. Entre todos aquellos profesionales para los que no se considera fundamental, las razones más frecuentes son “por problemas de constructo” y “porque genera estigma”.

Una posible explicación de estos resultados en Atención Primaria es que estos profesionales, al ser los que tienen mayor contacto de forma continuada e información del estado de salud y repertorio de esta población, consideran que el estatus de discapacidad y el propio diagnóstico de la FM resultan contraproducentes en términos de severidad de síntomas. Esto podría ir en la línea de lo apuntado por otros autores^10,12,13,14, quienes consideran que, al ser etiquetada esta enfermedad, queda cosificada en forma de alteración orgánica crónica que daría “explicación” de los síntomas y justificaría el papel de enfermo. De esta forma, la etiqueta posee funciones estigmatizantes y catastrofistas, lo que podría influir en la amplificación de las conductas de dolor. Otra explicación de los resultados es que, para algunos de estos médicos de Atención Primaria, la FM no se trate de una enfermedad sino de falsos pacientes que tratan de obtener ganancias secundarias, como ya se reportó en Santamaría et al y Briones-Vozmediano et al^16,15. También habría de considerarse la existencia de ciertos estereotipos o sesgos de género sobre la base, en tanto que, como se ve en algunos estudios, ciertos profesionales conceptúan el fenómeno de determinada forma dependiendo del sexo del paciente, condicionando así el abordaje médico y la consideración de discapacidad¹⁵. Por ejemplo, y en línea con otros autores, conceptuaciones psicógenas del fenómeno se atribuyen en mayor medida cuando el sufridor es de sexo femenino¹⁵.

En lo referente a la cuestión de si se diferencia bien de otras enfermedades, reseñar que la gran mayoría de profesionales no la diferencian claramente de otras, a excepción de Reumatología, donde solo para el 33,3% no se diferencia de forma clara. Estos datos coinciden con los obtenidos por Perrot et al⁹, donde los reumatólogos mostraron en mayor medida tener una idea clara y mejores conocimientos sobre el diagnóstico de FM que otras especialidades. Asimismo, en línea con lo apuntado por Wolfe et al⁶, las enfermedades o trastornos que más se reportaron en cuanto a la difícil diferenciación con la FM son los “trastornos del ánimo” y las “enfermedades reumáticas”, siendo los primeros mencionados con mayor frecuencia por Atención Primaria, en contraste con la menor mención por salud mental. Este hallazgo es esperable, en tanto que en salud mental están a priori más entrenados en reconocer problemas de índole emocional que en Atención Primaria, por lo que diferenciarían con menos dificultades la FM respecto a problemas de corte emocional.

Por lo que respecta a qué especialidades han de llevar el peso principal en el abordaje de los casos, hay que señalar que tanto los médicos de Atención Primaria como los reumatólogos se consideran a sí mismos con ese papel, considerando a los otros en menor medida. Igualmente, medicina interna también considera a Atención Primaria con protagonismo en dicho papel. Estos datos no coinciden con Ghazan-Shahi et al²⁶, donde la gran mayoría de reumatólogos consideraba que era Atención Primaria la que debería ocupar ese papel. Esta discrepancia puede que tenga que ver con las creencias respecto al origen. Esto sería así puesto que, si se considera en mayor medida por parte de Atención Primaria y medicina interna una somatización y no un problema orgánico, puede que el médico de Atención Primaria, que es el primer profesional que recibe a estas personas, juegue un papel importante en cuanto a la contención de la cronificación y medicalización del problema.

Las manifestaciones clínicas que más se reportan son los “trastornos del ánimo” y “dolor generalizado o difuso”. Por el contrario, las menos mencionadas son “dolor con signos orgánicos” y “problemas cognitivos”. En su mayoría, los profesionales muestran buenos conocimientos respecto a las manifestaciones clínicas de la FM, según los criterios diagnósticos¹. Sin embargo, los problemas cognitivos, a pesar de estar recogidos en los criterios diagnósticos, apenas se indican como manifestación clínica. Los trastornos del ánimo, fatiga, problemas de sueño, problemas gastrointestinales y parestesias, se mencionan con mayor frecuencia en Reumatología, lo que muestra unos conocimientos más profundos del fenómeno en esta especialidad, siendo coherente con lo obtenido por Perrot et al⁹.

Finalmente, en cuanto a las creencias sobre el tratamiento, la gran mayoría de profesionales cree que la mejor combinación de tratamiento es aquel que implique un “tratamiento farmacológico, físico y psicológico y/o educativo”, en línea con lo que recomiendan algunas guías de manejo clínico de la FM²⁹. Sin embargo, si analizamos con mayor detalle otras combinaciones mencionadas, el tratamiento exclusivamente “farmacológico” se reporta con mayor frecuencia que la combinación de “farmacológico” y “psicológico y/o educativo”. Esto contradice a la evidencia, en tanto que el tratamiento farmacológico prescrito de forma aislada resulta poco efectivo para mitigar los síntomas³¹, además de generar efectos adversos que pueden hacerse pasar por los propios de la FM^32,33. Es necesario mencionar que un tratamiento exclusivamente “psicológico y educativo” se cita con mayor frecuencia en medicina interna, lo que podría relacionarse con una conceptuación mayoritariamente psicógena del fenómeno entre la muestra de profesionales de la medicina interna.

En definitiva, aún encontrándose diferencias significativas entre grupos, destacar la mayoritaria conceptuación de la fibromialgia como entidad psicógena y su difícil diferenciación de otras entidades entre todos estos profesionales, destacando en particular en Atención Primaria y medicina interna.

No obstante, los datos aquí aportados han de ser interpretados con cautela, dadas las limitaciones metodológicas del estudio y el carácter descriptivo de los datos. Por un lado, en lo referente al muestreo, este se realizó de forma no probabilística, debido a las dificultades de acceso a la población, hecho que a su vez condicionó el tamaño muestral reducido. Asimismo, la tasa de respuesta fue baja (48,8%), y en especial, en Atención Primaria, donde se devolvió el 43,97% de los cuestionarios entregados, contrastando con el 75% de Reumatología. Esta variabilidad en la disposición a responder a un cuestionario de estas características podría deberse a prejuicios o desinterés de base hacia la entidad.

Por otro lado, aunque las cuestiones empleadas aportan una información valiosa acerca de las creencias y conocimientos, en algunas se echa en falta información más precisa, por lo que sería interesante ampliar estas cuestiones para próximos estudios. Por ejemplo, la cuestión acerca del tratamiento no nos permite explorar de forma específica qué tratamientos se consideran (por ejemplo, tipos de medicamentos) y de qué forma se prescribirían. Además, para próximos estudios se recomienda usar métodos de muestreo probabilísticos de toda la población española con tamaños muestrales más representativos. También sería interesante ahondar en otras creencias a la base que puedan estar condicionando las respuestas al cuestionario (por ejemplo, creencias sobre la salud y la enfermedad, sobre el dolor y su abordaje médico, la consideración de la discapacidad en el rol de enfermo, los sesgos de género, etc.).