INTRODUCCIÓN

El trasplante renal representa el tratamiento de elección para la mayoría de personas con enfermedad renal crónica (ERC), por razones como sus excelentes resultados en cuanto a la supervivencia del injerto o por resultar de menor coste que la diálisis. En nuestro país, el número de pacientes con un trasplante renal funcionante se sitúa en más de 25.000¹. Este procedimiento es el resultado de un gran avance en la ciencia médica que ofrece importantes beneficios para el paciente. No obstante, también se asumen grandes riesgos como el de rechazo del injerto, el riesgo inherente a una cirugía mayor bajo anestesia general o el riesgo de infecciones. Además, tras la intervención surge la necesidad de seguir un tratamiento médico de forma regular y meticulosa durante el tiempo que el riñón funcione. Todos estos factores pueden generar sensaciones de miedo y estrés en el receptor².

Debido a la complejidad del proceso, el trasplantado renal requiere una atención multidisciplinar. El trabajo de enfermería debe ir enfocado a aumentar la adherencia al tratamiento y evitar el rechazo del órgano trasplantado, así como, en etapas posteriores, a conservar la capacidad de realización personal. De la misma manera, los profesionales de enfermería desempeñan diferentes roles a fin de posibilitar un cuidado integral, los cuales hacen que su actuar trascienda más allá de actividades por cumplir, pues deben planear, cuidar, acompañar, ejecutar y evaluar. Son los expertos que se encargan de asegurar el compromiso del paciente con su propio autocuidado en cada etapa del proceso^1,3.

Los cuidados de enfermería proporcionados al paciente que va a ser trasplantado son tan importantes como la asistencia posterior al trasplante en términos de mejora de la calidad de vida, prevención de complicaciones y facilitación de los cambios necesarios durante el tratamiento⁴.

La calidad de vida a nivel físico disminuye con cada estadio progresivo de la enfermedad renal crónica y se asocia con mayores riesgos de mortalidad por causas tanto generales como cardiovasculares⁵. Los resultados de un estudio descriptivo realizado con pacientes canadienses muestran que las personas con ERC ven afectada su sensación de bienestar debido a la interrupción de estilos de vida, actividades e intereses, atribuible a las restricciones impuestas por la enfermedad y su tratamiento. Esto hace que la percepción de la enfermedad y la intrusión del tratamiento impacte en gran medida en su calidad de vida, sobre todo en las áreas relacionadas con el trabajo y las relaciones sociales. Todo esto, unido a los propios síntomas de la enfermedad, hacen indispensable la ayuda del profesional de enfermería que, mediante métodos educacionales hagan a la persona ser capaz de autogestionar su enfermedad y las alteraciones emocionales derivadas de su impacto en las actividades de la vida diaria⁶.

Aunque las tasas de supervivencia, tanto de injerto como de paciente, han mejorado en los últimos 10 años, uno de los objetivos actuales en enfermería es la mejora de la calidad de vida de dichos pacientes. Se ha demostrado que los usuarios encuentran elevados niveles de satisfacción en las consultas de enfermería. A través de la educación y la prevención de riesgos, el profesional de enfermería desempeña un papel importante permitiendo al paciente disfrutar de una mejor condición vital⁷. Este concepto de "calidad de vida" definido por Campbell en 1976, se popularizó tras la Segunda Guerra Mundial. Hoy en día, se ha convertido en un área importante para la investigación en el cuidado de la salud, ya que el aumento de nuestra capacidad para prolongar la vida ha dado lugar a preguntas sobre si esto siempre es deseable en circunstancias donde la calidad de vida se ve gravemente comprometida. Sin embargo, la percepción de cada persona sobre su propia calidad de vida puede verse alterada por distintos factores⁸. Actualmente la Organización Mundial de la Salud (OMS) define el concepto de calidad de vida (CV) como: "La percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, expectativas, normas y preocupaciones". Se trata de un concepto multidimensional; tanto la salud física, el estado psicológico, el nivel de independencia, las relaciones sociales, así como la relación con su entorno influyen en la calidad de vida del sujeto⁹. En las últimas décadas, la salud ha resultado ser otra perspectiva importante y distinta en la evaluación de la calidad de vida, y aunque no existe una definición universal del siguiente concepto, muchos autores añaden el calificativo "relacionado con la salud" para especificar la calidad de vida desde una perspectiva de la salud y sin incluir otros factores más amplios, como el medio ambiente. Es un concepto útil para valorar si una enfermedad o condición crónica y sus síntomas interfieren en la vida diaria de la persona afectada^8,9.

Con el fin de conseguir los objetivos expuestos, las intervenciones enfermeras existentes en la actualidad tienen una serie de limitaciones ya que siguen un enfoque en la adherencia a la medicación sin integrar suficientemente los desafíos psicosociales y de comportamiento, además de una insuficiente adaptación a las necesidades individuales, y falta de uso de técnicas de cambio de comportamiento basadas en la evidencia. Por lo tanto, existe la necesidad de desarrollar y probar intervenciones de mejor calidad que mejoren estas deficiencias¹⁰.

De esta manera, el problema que se plantea resolver en esta revisión es el siguiente: en pacientes con enfermedad renal crónica, ¿cómo influye el trasplante renal en la mejora de la calidad de vida? y, en consonancia, ¿qué aportan los profesionales de enfermería a estos pacientes?

El instrumento más utilizado para la medición de la calidad de vida en los pacientes con insuficiencia renal es el Kidney Disease Quality of Life (KDQOL-36; SF-36), debido a que valora de forma integral todos los aspectos que influyen en esta¹¹. Se trata de un cuestionario compuesto por 36 ítems en los que se evalúan tres áreas: el estado funcional, el bienestar emocional y la percepción de salud general. La puntuación tiene un recorrido de 0 (el peor estado de salud para la dimensión correspondiente) a 100 (el mejor estado de salud)¹².

Otro instrumento utilizado con frecuencia es el cuestionario WHOQOL-BREF. Se trata de una herramienta validada por la OMS como medición estándar de la calidad de vida posterior al WHOQOL-100. En el primero y más utilizado, se detallan 26 preguntas; las dos primeras examinan la percepción individual de la calidad de vida y de la salud, y el resto se agrupa en cuanto a cuatro dominios: salud física, salud psicológica, relaciones sociales y medio ambiente. Cada dominio es puntuado del 1 al 5 estimando a mayor puntuación mayor satisfacción y, por lo tanto, mejor calidad de vida¹³.

En algunos casos, los autores incluyen en la evaluación de la calidad de vida escalas de valoración de ansiedad y depresión, como pueden ser el Inventario de Ansiedad y el Inventario de Depresión de Beck o la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD)¹¹.

El objetivo general de esta revisión fue identificar, analizar y sintetizar la evidencia disponible acerca de los componentes físicos, psicológicos y sociales alterados de la calidad de vida relacionada con la salud que mantienen los receptores de un trasplante renal en la edad adulta. Como objetivos específicos se buscó: determinar qué factores relacionados influyen en la mejora o en el deterioro de la calidad de vida de los pacientes con trasplante renal y señalar las funciones del profesional de enfermería que posibiliten la mejora de la calidad de vida en los trasplantados renales según diferentes autores.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para la realización de esta revisión bibliográfica y con el fin de minimizar el impacto de los sesgos de publicación y de selección se siguieron las instrucciones de la declaración PRISMA¹⁴.

Se realizaron búsquedas bibliográficas en las bases de datos de PubMed, Medes, LILACS, CINAHL, Dialnet y Scopus entre los meses de febrero y mayo de 2020.

Estrategia de búsqueda: Se elaboró la pregunta de investigación siguiendo el formato PICO. Para la elección de los descriptores más apropiados se consultó el tesauro DeCS y el tesauro MeSH, de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos. Combinando los descriptores obtenidos con los operadores booleanos "AND", "OR" y "NOT", se elaboraron las pertinentes estrategias de búsqueda (tabla 1). Estas estrategias fueron similares para todas las bases de datos a excepción de PubMed donde fue necesario aplicar el booleano "NOT" seguido del descriptor "living donors" para restringir y acotar la búsqueda, debido a la gran cantidad de artículos que aparecían relacionados con la calidad de vida en donantes vivos tras la donación del injerto.

Tabla 1.  Uso del Lenguaje Controlado 

Fuente: Elaboración propia.

RESULTADOS

Los artículos incluidos (tabla 2) son de tipología variada. La calidad de los estudios quedó fijada en una puntuación media de 6,07, según la escala PEDro, para los ensayos clínicos y en 10,5, según la escala Amstar, para las revisiones bibliográficas. El 50% del total fueron publicados en los dos últimos años (2018-2019) y el 75% se encuentra entre el Q1 y Q2 de los factores de impacto JCR y SJR.

Tabla 2.  Características de los estudios incluidos en la revisión 

Tabla 2 (continuación).  Características de los estudios incluidos en la revisión 

Tabla 2 (continuación).  Características de los estudios incluidos en la revisión 

RTR: receptores de trasplante renal; TR: trasplante renal; ECR: enfermedad renal crónica; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; MVPA: actividad física moderada a vigorosa; GC: grupo control; GI: grupo intervención; HD: hemodiálisis; AF: actividad física; AD: afrontamiento diádico; LETR: lista de espera de trasplante renal.

DISCUSIÓN

Esfera física/biológica: Las infecciones resultan ser las complicaciones más frecuentes durante el primer año tras el trasplante¹⁷. Varios estudios coinciden en determinar las infecciones del tracto urinario (ITU) como las más comunes entre esta población, tanto a nivel precoz como tardío^18,19. Un estrecho seguimiento de la evolución del paciente trasplantado y un abordaje precoz de los signos de alarma cobran vital importancia en todo el proceso de atención clínica¹⁹.

Otro punto importante son los cambios a nivel biológico. Tras el trasplante renal se produce un incremento de la hiperlipidemia, con elevación del colesterol total y un aumento del IMC, lo que conlleva un mayor riesgo de padecer diabetes, hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares²⁰. Estos cambios ponen en peligro tanto el injerto renal como la CV del paciente. No obstante, la normalización de la función renal en los pacientes trasplantados da beneficios²¹ que posibilitan una reducción de las tasas de insomnio y una mejora de los desórdenes psicológicos derivados.

También se han detectado altos niveles de sedentarismo en los pacientes con TR, asociando de forma inversamente proporcional la actividad física con factores como la edad y el IMC, y de forma proporcional con el nivel educativo y los ingresos económicos²².

Hernández Sánchez S et al²³ reconoce el sedentarismo en estos pacientes como uno de los elementos que conducen a una disminución de la forma física y de la calidad de vida. Además, remarca el efecto de la terapia inmunosupresora como factor contribuyente en la disminución de la masa muscular en esta población.

En estudios anteriores²⁴ la relación entre fatiga física y factores musculares o cardíacos no fue evidenciada, pero sí se relacionó con una mayor percepción de esfuerzo por parte de estos pacientes. Estos hallazgos animan a establecer nuevas directrices en las intervenciones educacionales haciendo que se orienten hacia terapias cognitivo-conductuales, o terapias de ejercicio. Estudios más recientes afirman que el ejercicio regular, sobre todo el aeróbico y de resistencia, ayuda a la rehabilitación física y psicológica de personas con trasplante renal, disminuyendo el índice de aparición de complicaciones²⁵.

Esfera mental: Existen evidencias de mejora en la función cognitiva tras el TR, sobre todo en la memoria y en la función ejecutiva²⁶. También existen datos de asociación significativa entre un mayor grado de deterioro cognitivo y mayor edad, sexo masculino, menor nivel educacional e hipertensión, factores que conducen a un mayor riesgo de pérdida del injerto. A día de hoy las evidencias sobre estrategias disponibles para el manejo de estos pacientes son escasas, aunque el principal problema reside en que la percepción clínica del deterioro cognitivo en receptores de trasplante renal es actualmente imprecisa²⁷.

Según un estudio de Müller HH et al²⁸ los niveles de ansiedad y depresión que afecten a la CV entre un grupo de pacientes en la etapa previa al trasplante y otro grupo de pacientes trasplantados no experimentan diferencias significativas. Según la información recogida en la revisión de Goh y Griva²⁹, los receptores de TR padecen mayores niveles de depresión en comparación con la población general, aunque estos son menores si se comparan con los niveles notificados en pacientes sometidos a otras terapias renales sustitutivas.

Por otro lado, los sentimientos de miedo, culpa y responsabilidad son grandes protagonistas del procesamiento psicológico que experimenta el receptor de trasplante renal. La morbilidad psicológica, seguida de la insatisfacción con la imagen corporal y el estigma son factores asociados con peor bienestar. Estos sentimientos son factores determinantes de la CVRS a nivel mental en esta población³⁰.

Los síntomas depresivos también parecen estar relacionados con la calidad del sueño desde la etapa previa al trasplante. Las tasas de insomnio son significantemente elevadas entre los receptores de trasplante renal en comparación con individuos de la misma edad en población sana³¹.

Esfera social: Como factores fundamentales asociados a la CVRS de los pacientes trasplantados de riñón se encuentran los factores sociodemográficos. La edad avanzada, el sexo femenino, el menor nivel educativo, los escasos ingresos económicos y un mayor tiempo en diálisis previo al trasplante se han asociado con peores resultados de calidad de vida^32,33.

Se puede decir que pese a las ganancias en CV tras el trasplante, aspectos como la medicación continua, el riesgo de infecciones, la necesidad de seguimiento clínico y los potenciales signos de rechazo del injerto pueden afectar al ámbito de las relaciones sociales entre otros³⁴.

En las relaciones de pareja³⁵, el profesional de enfermería debe conocer que el afrontamiento diádico reforzado beneficiará sobre todo a las mujeres receptoras, logrando reducir el estrés en la comunicación con sus parejas y minimizar el riesgo de aparición de trastornos psicológicos. Es conveniente añadir que, en la etapa previa al trasplante, informar sobre los efectos psicológicos y de autoestima inherentes al proceso va a ayudar a prevenir una afectación grave en el ámbito sexual³⁶.

Adherencia al tratamiento y cuidados de enfermería: Las tasas de no adherencia a la medicación han demostrado ser elevadas en esta población (30-60%)^30,37. Tras el análisis realizado por Rebafka A³⁸, sale a la luz la idea de incidir sobre los factores predictores de no adherencia potencialmente modificables: cambios en la medicación, mayor duración en el tiempo, insuficiente apoyo social percibido, creencias erróneas sobre los resultados o estado mental. Otros estudios señalan al olvido como razón más importante declarada por los participantes para la justificación de su incumplimiento³⁷.

Tal y como expone Nielsen et al³⁹ "el hospital y la vida cotidiana son dos mundos diferentes". El profesional de enfermería debe involucrar al paciente en su autocuidado, dotándole de las competencias necesarias desde las etapas más avanzadas del postoperatorio hasta la asistencia en atención primaria. A nivel extrahospitalario, no se deben descuidar las intervenciones dirigidas al control del peso y la actividad física dentro del seguimiento clínico de los receptores de trasplante renal. Un buen tratamiento debe incluir asesoramiento sobre el bienestar emocional y la conciencia corporal, ya que los factores psicológicos y físicos, incluidas las emociones negativas y la insatisfacción corporal, son factores de riesgo para la mala calidad de vida⁴⁰.

Las conclusiones de esta revisión reflejan una mejora de la CVRS en estos pacientes en comparación con el período anterior de diálisis, aunque los niveles de calidad de vida que se asemejan a la población general siguen sin ser alcanzados. La esfera física parece ser la más afectada.

Los factores que se han relacionado de forma positiva con la CVRS son el sexo masculino, la actividad física, un mayor nivel educativo, el apoyo social satisfactorio y un menor tiempo en diálisis previa. Por el contrario, los factores que han presentado asociación negativa con la CVRS han sido el sexo femenino, el sedentarismo, los escasos ingresos económicos, los efectos secundarios de la medicación inmunosupresora, la aparición de complicaciones, la presencia de comorbilidad, las emociones negativas y la insatisfacción corporal.

Entre las funciones del profesional de enfermería durante el seguimiento clínico del paciente trasplantado de riñón resultan de gran relevancia la prevención de infecciones, la atención a los potenciales signos de rechazo, la educación sanitaria, el asesoramiento emocional, las medidas de higiene del sueño, la potenciación de la autoestima y la imagen corporal, las intervenciones para la mejor adherencia terapéutica y la ayuda para la autogestión.

Limitaciones: Este estudio de revisión bibliográfica contiene limitaciones tales como el sesgo de resultados que hace referencia a las limitaciones establecidas en los criterios metodológicos de selección. Así mismo, las conclusiones agrupadas sobre los hallazgos de cada estudio no siempre pueden ser directamente comparables debido a las diferencias muestrales y al tipo de estudio correspondiente.