INTRODUCCIÓN

Las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) son un problema importante de salud pública, tanto por sus tasas de morbilidad como por las complicaciones y secuelas asociadas con ellas. Estudios recientes han señalado la existencia de ciertos grupos que son particularmente vulnerables a estas infecciones, como inmigrantes, adolescentes, trabajadores sexuales, hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y bisexuales^1,2. Los HSH son un grupo de interés especial debido al aumento en la prevalencia del VIH y otras ETS en las últimas décadas³.

En estos últimos años están aumentando los casos de ETS, los nuevos casos en Europa de clamidia, gonorrea y sífilis han aumentado desde 2013 hasta 2017, siendo llamativo el creciente número de nuevos casos de gonorrea. En cambio, aunque los nuevos casos de VIH/Sida han ido disminuyendo, el número de nuevos casos en 2017 seguía siendo muy elevado⁴. En el continente americano son 38 millones de personas sexualmente activas con edades entre los 15 y 49 años, los que tienen una ETS al año, destacando la tricomoniasis, clamidia, gonorrea y sífilis según la OMS⁵. En el caso de Asia se detectaron 300.000 nuevos casos en 2019 de VIH⁶.

Según la OMS, en el mundo había hasta 2018 cerca de 38 millones de personas diagnosticadas de VIH, siendo los HSH la población con más nuevos casos diagnosticados⁷. En España, en el año 2018, la cifra de nuevos diagnósticos fue de 3.244 personas y más de la mitad de estos nuevos casos (56,4%) correspondían a un contagio entre HSH, siendo la forma más común en todas las edades. La mortalidad producida por esta enfermedad ha disminuido mucho gracias a los nuevos fármacos, haciendo que se convierta en una enfermedad crónica con la que se convive⁸.

Con respecto a otras ETS en España en el año 2017, en el caso de la clamidia, el porcentaje de los HSH infectados fue de un 10%, el 47% de los nuevos casos de gonorrea corresponde a esta población, y en la sífilis, el porcentaje de nuevos casos fue de un 67%. En general, se observa que la población más afectada por este tipo de patologías son los HSH, excepto para el caso de la clamidia en el que la población más afectada fueron las mujeres heterosexuales con un 51%⁴.

Los factores de riesgo más conocidos en la adquisición de ETS en el colectivo de HSH son el consumo de drogas y alcohol y un número elevado de parejas sexuales ocasionales. A estos factores habría que añadirles nuevas conductas o prácticas que cada vez están tomando más fuerza en la sociedad actual, muchas de ellas impulsadas por los medios de comunicación⁹.

El preservativo se convierte en la forma más eficaz para prevenir el contagio, con una tasa de rotura o deslizamiento muy baja, siendo el método de barrera más efectivo¹. Cada vez es menos usado en los encuentros sexuales entre HSH, lo que produciría un aumento de los nuevos casos⁹. Para crear intervenciones eficaces que aumenten la prevalencia del uso del preservativo, es necesario conocer qué actitudes o prácticas llevan a su no uso.

Por tanto, se convierte en prioritaria la necesidad de más estudios sobre los factores de riesgo en la adquisición de ETS, especialmente en una población altamente vulnerable como son los HSH, para poder crear programas de educación sexual efectivos que contribuyan a disminuir este incremento de contagios.

El objetivo principal de esta revisión fue sintetizar la evidencia científica disponible sobre los factores que determinan conductas sexuales de riesgo asociadas con la adquisición y transmisión de ETS entre la población de HSH.

MATERIAL Y MÉTODOS

En este estudio se usó la metodología propia de una revisión sistemática, en concordancia con los criterios de la guía PRISMA (Prefered Reporting Items for Systematic Review and Meta-analyses)¹⁰.

En este sentido, se realizó una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos y fuentes bibliográficas: Pubmed, CINAHL, Cuiden, Scopus y Biblioteca Cochrane.

La pregunta de búsqueda se compuso a partir de la situación de salud-enfermedad a estudiar (Infecciones de Transmisión Sexual), la población (HSH) y la cuestión concreta de estudio (Factores de riesgo). A partir de la pregunta, se seleccionaron términos estandarizados de MeSH Y DECs, así como términos libres, que pueden consultarse en la tabla 1.

Tabla 1.  Estrategia de búsqueda 

Fuente: elaboración propia.

Figura 1.  Diagrama de flujo según la guía PRISMA (Preliminary Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses) 

Los criterios de inclusión que se aplicaron fueron que los estudios fueran originales (descriptivos transversales, cohortes, casos y controles, estudios cualitativos y ensayos clínicos aleatorizados), publicados en idioma inglés y/o español. Con el objetivo de incluir los estudios más actualizados de la temática, se incluyeron aquellos publicados entre 2010 y los dos primeros meses de 2020. Se excluyeron estudios cuya población de estudio fuera exclusivamente de hombres bisexuales u homosexuales, además de artículos centrados exclusivamente en actividades preventivas.

Para la selección de estudios y evaluación de la calidad metodológica, en cada fuente se constituyeron las cadenas de búsqueda a partir de los términos antes descritos, unidos por operadores booleanos y en algunos casos se emplearon filtros para acotar la búsqueda (tabla 1). A partir de los criterios de elegibilidad, se hizo una primera selección tras la lectura del título y resumen, para posteriormente acceder y seleccionar los estudios mediante lectura del texto completo. Seguidamente, se procedió a la evaluación de la calidad metodológica de los estudios seleccionados, empleando la herramienta de evaluación MMAT (Mixed Methods AppraisalTool)¹¹, diseñada para revisiones sistemáticas que incluyen tantos estudios cuantitativos, cualitativos y mixtos. Cada estudio se evalúa con 7 ítems, dos comunes y 5 específicos para cada diseño. Cada ítem se responde con "Sí", "No" o "No sé", obtenido un porcentaje de calidad determinado por el número de respuestas afirmativas obtenidas en los ítems de evaluación. La selección de artículos se completó realizando una búsqueda inversa sobre la bibliografía de los artículos seleccionados.

El proceso de selección y evaluación de la calidad se realizó por el autor principal, siendo auditado por el resto de miembros del equipo. Las dudas se resolvieron de forma consensuada.

En la figura 1 puede observarse el diagrama de flujo tipo PRISMA, en el que se describe el proceso de búsqueda y selección de los estudios que formaron parte de esta revisión sistemática.

Para la extracción de datos y síntesis de resultados, de cada estudio se extrajeron los siguientes datos: país, año de publicación, diseño, características de la muestra y resultados principales relacionados con el objetivo de esta revisión. Los resultados principales fueron examinados de forma integrativa, realizando una síntesis narrativa de los mismos. Este proceso fue realizado por el autor principal de la revisión, siendo auditado por el resto de autores.

RESULTADOS

Tras la realización de la búsqueda, se identificaron un total de 198 artículos de los que 97 pertenecían a Pubmed, 8 a CINALH, 16 a Cuiden, 65 a Scopus y 12 a Biblioteca Cochrane. Inicialmente se preseleccionaron los artículos por título y abstract, conforme a los criterios de inclusión y exclusión, con un total de 68 artículos. De estos, tras la primera lectura, se desestimaron 7 por estar duplicados en distintas fuentes, quedándose 61 artículos a texto completo, de los que finalmente tras su lectura, se incluyeron 27. A estos 27 artículos finales se añadieron 2 artículos más pertenecientes al seguimiento de referencias bibliográficas, estando conformada finalmente la muestra por un total de 29 artículos^12-40 (figura 1).

Características de los estudios.La muestra estaba formada por 20 estudios descriptivos transversales^{(12,14,16-20,22,23,25,27, 28,29,31,32-36,39,40)}, 4 estudios de cohortes^15,26,37,38, 1 estudio de casos y controles²⁴, 3 estudios cualitativos^13,30,33 y 1 estudio experimental²¹. Las principales características de los estudios incluidos se describen en la tabla 2.

Tabla 2.  Descripción de los artículos seleccionados 

Tabla 2 (continuación).  Descripción de los artículos seleccionados 

Tabla 2 (continuación).  Descripción de los artículos seleccionados 

Evaluación de la calidad metodológica. Tras aplicar la herramienta MMAT¹⁰, se obtuvieron los siguientes resultados: en 8 artículos, la respuesta fue "Sí" en el 100% de los ítems, 17 estudios obtuvieron un 80% de respuestas afirmativas, 3 artículos obtuvieron un 60% y 1 obtuvo un 40%.El análisis de la calidad metodológica de los diferentes estudios incluidos quedó reflejado en las tablas 3, 4 y 5.

Tabla 3.  Calidad Metodológica MMAT para estudios cualitativos 

S (Sí); N (No); NS (No sé); S1(¿Hay preguntas de investigación claras?); S2 (¿Los datos recopilados permiten abordar las preguntas de investigación?); 1.1 (¿Es apropiado el enfoque cualitativo para responder la pregunta de investigación?); 1.2 (¿Los métodos de recopilación de datos cualitativos son adecuados para abordar la pregunta de investigación?); 1.3 (¿Los resultados se derivan adecuadamente de los datos?); 1.4 (¿La interpretación de los resultados está suficientemente justificada por los datos?); 1.5 (¿Existe coherencia entre las fuentes de datos cualitativos, la recopilación, el análisis y la interpretación?); fuente: elaboración propia.

Tabla 4.  Calidad Metodológica MMAT para estudios cuantitativos no aleatorizados 

S (Sí); N (No); NS (No sé); S1(¿Hay preguntas de investigación claras?); S2 (¿Los datos recopilados permiten abordar las preguntas de investigación?); 3.1 (¿Son los participantes representativos de la población objetivo?); 3.2. (¿Son apropiadas las mediciones con respecto al resultado y la intervención (o exposición)?); 3.3. (¿Hay datos completos de resultados?); 3.4. (¿Se tienen en cuenta los factores de confusión en el diseño y el análisis?); 3.5. (Durante el período de estudio, ¿se administra la intervención (o se produce la exposición) según lo previsto?); fuente: elaboración propia.

Tabla 5.  Calidad Metodológica MMAT para estudios cuantitativos descriptivos 

S (Sí); N (No); NS (No sé); S1(¿Hay preguntas de investigación claras?); S2 (¿Los datos recopilados permiten abordar las preguntas de investigación?); 4.1 (¿Es relevante la estrategia de muestreo para abordar la pregunta de investigación?); 4.2. (¿Es la muestra representativa de la población objetivo?); 4.3. (¿Son apropiadas las medidas?); 4.4. (¿Es bajo el riesgo de sesgo de no respuesta?); 4.5. (¿Es el análisis estadístico apropiado para responder la pregunta de investigación?); fuente: elaboración propia.

Síntesis de los resultados. Los resultados obtenidos se agruparon en 4 categorías temáticas:

- Factores asociados a comportamientos sexuales: Abuso sexual infantil, cruising, rol sexual, tipo de pareja y medios de sexo explícito. En relación al abuso sexual infantil, uno de los estudios incluidos afirmaba que lo hombres que tenían relaciones sexuales forzadas con otros hombres en las edades comprendidas entre los 12 y 16 años, les hacía más propensos a tener relaciones de riesgo cuando fueran adultos¹². Además de lo anterior, cuando se produce un caso de abuso sexual infantil, la víctima suele tomar el rol sexual pasivo sin el uso del preservativo. Cabe señalar que esta afirmación proviene de un único estudio.

Cruising es un término inglés que hace referencia a la acción de tener encuentros sexuales fortuitos y sin la necesidad de que se conozcan los individuos. Esta práctica se puede llevar a cabo de dos formas distintas, quedando por medio de internet o haciéndolo de forma presencial en distintos sitios destinados al mismo¹³. El tener un gran número de encuentros sexuales casuales aumenta en gran medida las posibilidades de no usar preservativo en las relaciones sexuales, entre otros motivos. Se encontró que los hombres que habían frecuentado sitios como saunas, locales de cruising o habían utilizado internet para tal fin, en un alto porcentaje había realizado sexo sin preservativo¹⁴.

Otro de los trabajos incluidos¹⁵ sobre sitios donde se podía realizar cruising, analizaba cómo más de una tercera parte de la muestra visitaba estos sitios para poder realizar esta práctica y una parte de la misma afirmaba ser VIH positivo debido al no uso del preservativo. El cruising mediado por internet es objeto de otro de los artículos encontrados¹⁶, afirmando que es el medio más usado para esta práctica debido a sus características. El mundo on-line pone a disposición de las personas información sobre cruising y múltiples parejas sexuales, todo ello con libre acceso y de forma rápida, fácil y discreta.

Respecto al tipo de pareja, hay autores que manifiestan cómo ésta va a influir en tener relaciones sexuales de riesgo en HSH. El tener una relación estable hace más propenso a no usar el preservativo. Además, se afirma que muchos hombres diagnosticados de SIDA habían sido infectados cuando tuvieron relaciones sexuales sin protección con una pareja estable¹⁷.

Otro de los estudios¹⁸, afirma que cuando la pareja estable es otro hombre se emplea aún menos protección. Cuando estas parejas deciden ser cerradas, normalmente también deciden dejar de usar el preservativo. Una cuarta parte de los participantes de este estudio, habían tenido relaciones de riesgo con otros individuos distintos a su pareja. La justificación para el no uso del preservativo se relaciona con la confianza que profesaban en su pareja.

Al comparar las relaciones sexuales entre parejas estables y parejas ocasionales, en estas últimas es más habitual el no conocer el estado serológico de la pareja, mientras que entre las parejas estables es más común tener una conversación sobre posibles ETS¹⁹.

En relación al rol sexual, dentro de las relaciones sexuales entre hombres hay que distinguir tres tipos de rol: pasivo, activo o versátil, según el individuo realice sexo insertivo, receptivo o ambos respectivamente. Durante las relaciones sexuales sin protección, la mucosa del recto puede romperse con facilidad, aumentando las posibilidades de contagio. Uno de los artículos analizados²⁰, afirmaba que los hombres jóvenes suelen tener un rol pasivo y este rol a su vez va unido a una actitud sumisa ante el activo, lo que llevaría a la conclusión de que el rol pasivo y versátil tiene mayor riesgo. Otra de las investigaciones²¹, llegaba a la misma conclusión que el estudio anterior, afirmando que los jóvenes tienen mayor riesgo debido a que suelen desempeñar en mayor medida el rol pasivo.

Finalmente, los medios de sexo explícito hacen referencia a cualquier elemento cuyo fin es excitar sexualmente al consumidor mostrando cuerpos desnudos y relaciones sexuales. Esta práctica ha llegado a ser para muchos jóvenes una fuente de información sobre cómo se deben llevar a cabo las relaciones sexuales. La visualización de este tipo de material podría ser la explicación a la realización de conductas de riesgo como es el no uso del preservativo²² y podrían llevar a la población estudiada a normalizar estas conductas y aceptarlas como correctas²³. Además, una gran mayoría de la muestra de HSH prefiere este tipo de material cuando no aparece el uso de protección²². La elección de material en el que se visualiza el uso o no de protección, podría venir condicionado por los actos de la persona o por sus fantasías sexuales y podría producir un reforzamiento de estas creencias.

- Factores asociados a consumo de sustancias: Alcohol y Chemsex. Existe una relación significativa entre el consumo de alcohol con comportamientos de riesgo sexual. El alcohol va a producir un compromiso de la capacidad cognitiva y si se une a la excitación sexual con el abuso de la ingesta de alcohol, esto va a llevar a una situación de riesgo en el momento que exista una posibilidad de que se produzca actividad sexual²⁴. En este sentido, se ha llegado a afirmar que consumir más de 5 bebidas que contuvieran alcohol produciría un aumento de las posibilidades de tener relaciones sexuales de riesgo²⁵. Así mismo, se afirma que los HSH consumen más alcohol en los momentos que tienen relaciones sexuales para tener más placer, aumentar la capacidad de ser más sociables y enfrentarse a una situación poco controlada²⁶.

Chemsex es un término que hace referencia al uso de cualquier fármaco o droga para mantener relaciones sexuales, antes y mientras se realiza el acto sexual.

Las drogas que suelen abarcar este término son metanfetaminas, gamma hidroxibutirato, mephedrone²⁷, opiáceos, cocaína, marihuana, siendo el popper la droga más consumida por la población objeto de estudio, debido a que produce una relajación de la musculatura rectal y así se evita el sexo anal doloroso²⁹.

Esta práctica tiene como fin la mayor excitación sexual, el aumento del deseo sexual y que las relaciones sexuales sean más duraderas³⁰, relacionándose con sexo en grupo, con personas desconocidas y con numerosos individuos distintos²⁹. De la muestra que afirmaba utilizar drogas para mantener relaciones sexuales, una cuarta parte habían tenido una ETS, ya que esta práctica se relaciona con tener sexo sin protección y con desconocidos²⁷. El uso de la marihuana como parte del chemsex se ha relacionado con relaciones sexuales de riesgo sin preservativo o tener mayor número de encuentros sexuales con parejas ocasionales²⁸.

- Factores socioculturales: País de origen, edad, estigma y problemas psicosociales. El estigma siempre ha estado muy unido a los HSH, siendo este colectivo poco aceptado por la sociedad. Hoy en día sigue habiendo un gran número de prejuicios, llegando a derivar en ocasiones en violencia tanto verbal como física. Esta situación va a producir miedo entre la población de HSH, llevándolos a desconfiar de las personas que más les pueden ayudar y provocando una falta de información sexual³¹. El miedo al rechazo por parte de la familia y a que puedan ser expulsados del hogar familiar, hace que estas personas sean más vulnerables a las ETS³⁰. Una de las causas que hace que muchos de estos HSH tengan encuentros sexuales con otros hombres de forma causal y sin el uso del preservativo es evitar que se desvelen sus gustos o preferencias sexuales³². Esta situación da lugar a que los pensamientos homófobos sean interiorizados por la víctima, provocando el no aceptarse a sí mismo y a no tomar precauciones para protegerse. Todas estas declaraciones llevan a la conclusión de que el estigma sobre los HSH produciría un aumento de los casos de ETS en este colectivo³¹.

En uno de los trabajos³³ que forman parte de esta revisión, los jóvenes tenían una gran falta de información adecuada y veraz, los menores de 25 años presentaban más problemas a la hora de saber usar el preservativo y no tenían información sobre cuál era el procedimiento ante la sospecha de una ETS. Internet se convierte en la principal fuente de información ante las dudas sexuales. En el caso de los HSH, la información que se recibe en las charlas informativas, suele ir dirigida hacia las relaciones sexuales y problemas de ETS en personas heterosexuales.

En cuanto al país de origen, se ha informado que los HSH pertenecientes a países en vía de desarrollo presentan un mayor riesgo de contraer una ETS por diversos factores³⁴. En estos países todavía existen prejuicios sobre las relaciones entre personas del mismo sexo y se convierte en un factor de riesgo de tener sexo sin protección junto con el miedo a desvelar su condición. Se afirma que los HSH en estos países tienen unos niveles de educación menores que los que residen en países desarrollados, lo que llevaría a un aumento de las relaciones de riesgo debido a la falta de información. Por otro lado, la pobreza existente en estos países limita el acceso al uso del preservativo y a los servicios de salud.

La importancia que tiene la religión en algunos de estos países afecta a la salud de los HSH. La moral religiosa puede llevar a no aceptar las relaciones entre personas del mismo sexo aumentando los casos de personas infectadas por ETS³⁵.

En uno de los estudios³⁶ se ha demostrado la relación que existe entre los problemas psicosociales y las relaciones de riesgo en los HSH. Estos problemas van a producir en el individuo un deseo de encontrar nuevas sensaciones y utilizar las relaciones sexuales para eliminar cualquier impresión negativa. Dentro de estos problemas psicosociales, la depresión, la baja autoestima, la soledad y la ansiedad son los que en mayor medida pueden llevar a que se realicen comportamientos sexuales de riesgo.

- Factores relacionados con el Diagnóstico, tratamiento y profilaxis de las ETS. En EEUU, los HSH son uno de los grupos de la población que más intervenciones sobre salud sexual reciben. Esta situación puede llevar a un cansancio, apatía o poco interés hacia las intervenciones de prevención produciéndose un no uso del preservativo³⁷. Así, las intervenciones de educación sexual pueden ser mejor asimiladas por la población si éstas se hacen tras las primeras relaciones sexuales cuando estos son adolescentes³⁸.

Otro de los aspectos analizados son los tratamientos existentes y los que van saliendo nuevos para combatir las distintas ETS, produciendo un alto optimismo en la supervivencia y cronicidad de algunas de las ETS y dando lugar a realizar relaciones sexuales de riesgo sin protección. Los nuevos fármacos utilizados para la profilaxis pre y post exposición sexual, están sustituyendo al uso del preservativo³⁸.

Por otro lado, la prueba para detectar el VIH como parte de la prevención, puede provocar una actitud permisiva ante las relaciones sexuales de riego²³.

El miedo a contraer una ETS por tener relaciones sexuales de riesgo, hace que aumenten el número de pruebas para descartar posibles infecciones, provocando que, ante un resultado negativo, el individuo interprete esta situación como que las relaciones sexuales de riesgo no son lo suficientemente peligrosas para contagiarse con alguna ETS. Esto se puede traducir en que un número repetido de pruebas negativas puede dar lugar a disminuir la forma en la que la gente va a percibir el riesgo, produciendo una situación de aumento del mismo³⁹. En este sentido, los sujetos que recibieron un resultado negativo de las pruebas, reforzaron su actitud de mantener encuentros sexuales de riesgo e incluso de aumentar la exposición ante las ETS³⁹.

DISCUSIÓN

El objetivo de este estudio fue estudiar el estado actual sobre los factores que determinan conductas sexuales de riesgo asociadas con la adquisición y transmisión de ETS entre la población de HSH. Los estudios incluidos en esta revisión pertenecen a países de Europa (España, Noruega, Reino Unido y Países Bajos), de América Latina (Chile y Brasil), de América del Norte (EEUU) y de Asia (China). Tras el análisis de los diferentes estudios que componen esta revisión, y respecto a los principales factores de riesgo en la adquisición de ETS entre los HSH, destacaremos cómo el abuso sexual a niños conlleva una relación forzada en la que no se suele usar el preservativo y la víctima suele tener un rol pasivo¹², aumentando así las probabilidades de llegar a contagiarse por una ETS^20,21.Por otro lado, los HSH que han sufrido este abuso, son más propensos a tener relaciones de riesgo en el futuro^12,36.

Con respecto a la práctica del cruising, se ha podido observar que aumenta el riesgo de contraer una ETS en HSH^14,15,16. Hemos encontrado dos vertientes de la misma, una más tradicional basada en los lugares de ambiente^15,16 y otra más novedosa, rápida, de fácil acceso y anónima en la web¹⁴. Según la encuesta EMIS⁴¹, más de la mitad de los HSH que realizan cruising, no utilizan el preservativo.

En algunos de los estudios analizados^17,18, se afirma que los HSH con relaciones estables, tienden a no usar el preservativo, a pesar de que haya muchas parejas que tienen relaciones abiertas o de forma secreta con otros individuos fuera de la pareja. La encuesta EMIS⁴¹, es este aspecto afirma que más de la mitad de los hombres que estaban en relación estable no usan el preservativo. En relación a este aspecto concreto, sería necesario aclarar que el análisis de los motivos por los que se utiliza o no el preservativo puede ser complejo y atender a múltiples variables, como el hecho de que haya sujetos que no utilizan el preservativo con sus parejas al tener una carga viral indetectable de VIH⁴² o por estar tomando tratamiento de profilaxis preexposición⁴³.

Por otro lado, hay investigaciones¹⁹ que afirman que las parejas ocasionales no hablan sobre el estado serológico con su pareja. En cualquier caso, nuestra revisión va en concordancia con estudios previos que encontraron que los HSH tiene un aumento del riesgo de transmisión del VIH⁴⁴.

Muchos HSH pueden llegar a normalizar conductas de riesgo gracias a los medios de sexo explícito³³. La mayoría de los hombres de la población estudiada consumen este tipo de material audiovisual en el que no se usa preservativo, lo que podría producir un refuerzo de creencias y aumentar el riesgo en sus relaciones sexuales²². De hecho, un estudio anterior señaló que el uso de internet, junto a la pérdida de miedo de contagiarse de una ETS está reforzando que los HSH no usen preservativo en sus relaciones sexuales⁴⁵.

En cuanto al rol en las relaciones sexuales de los HSH, por la fisiología del recto, es más peligroso el rol sexual pasivo o el versátil debido a que la mucosa de este se rompe con más facilidad aumentando las posibilidades de contagio^20,21. Esta peligrosidad del rol pasivo se ve apoyada por un metaanálisis basado en 53 estudios que concluyó que el rol pasivo en HSH se asoció a un mayor riesgo de infección por Papilomavirus humano y de cáncer de ano⁴⁶.

Sobre el consumo de alcohol, algunos estudios^24,25,26 apuntan a que la búsqueda del aumento de placer sexual podría desencadenar una mayor ingesta. El consumo excesivo de alcohol llevaría a una pérdida de la capacidad cognitiva, lo que aumentaría la posibilidad de tener relaciones sexuales de riesgo²⁴. La encuesta EMIS⁴¹ afirma que la gran mayoría de la población objeto de esta revisión consume alcohol.

En relación al consumo de drogas para mantener relaciones sexuales, uno de los estudios²⁹ habla del popper como la droga sexual más consumida por los HSH. Por otro lado, otro de los trabajos sitúa a la marihuana como sustancia más común entre esta población²⁸. En un estudio adicional incluido en esta revisión sólo se hace referencia a una serie de drogas distintas a las anteriormente citadas²⁷. Pero en la encuesta EMIS⁴¹ al comparar el consumo de las distintas sustancias, se muestra que el consumo de popper es mayor que el de cannabis. En cambio, en la encuesta LAMIS⁴⁷, se halló que los participantes suelen consumir en mayor medida el cannabis que las drogas sexuales. Todos los estudios que tratan las drogas en el contexto de sexo de hombres con hombres, declaran que el chemsex suele favorecer las relaciones sexuales de riesgo, produciendo un aumento del número de contagios^27,28,29.

Los trabajos que han analizado el estigma en HSH^30,31,32 describen que este es un gran factor de riesgo de contraer una ETS. El miedo producido ante este estigma, les lleva a tener relaciones sexuales a escondidas, sin conocer a la otra persona y sin utilizar los medios que les ofrecería un coito seguro. Dicho estigma sigue vigente hoy en día en parte de la población de estudio⁴¹.

Uno de los principales factores de riesgo que tienen los HSH jóvenes es la poca información adecuada sobre salud sexual de acuerdo a sus preferencias³³. Si analizamos los demás factores de riesgo estudiados, encontramos cómo los jóvenes dentro del colectivo de HSH, son la población que más consume alcohol para tener relaciones sexuales²⁶, siendo además los principales usuarios de cruising por internet¹⁴, el grupo que más drogas consume con fines sexuales^27,28,29, los que cuando empiezan una relación estable suelen dejar de usar el preservativo rápidamente¹⁷ y los que mayoritariamente suelen tener un rol sexual pasivo^20,21. Todos estos factores de riesgo posicionan a que los jóvenes tengan un porcentaje mayor de contagio de una ETS en el contexto de HSH^{16,17,20,21,26,27,28,29}.

Por otro lado, la pobreza y el bajo nivel de la educación que presentan los países que se encuentran en vía de desarrollo convierten a los HSH de estos países en vulnerables ante las ETS, limitando el acceso a una educación sobre salud sexual y al uso de preservativos^34,35. Según la encuesta EMIS⁴¹, en España (país desarrollado) el bajo nivel educativo también sugiere un aumento del riesgo de contagio.

En lo referente a los problemas psicosociales como la depresión o la soledad, entre otros, llevaría a estos hombres a buscar el placer en las relaciones sexuales, haciéndolo con un alto riesgo como sería no usando el preservativo³⁶.

Hay una serie de investigaciones que se centran en demostrar que las intervenciones preventivas frente a las ETS, llegan a producir cierto nivel de apatía o cansancio, aumentando las relaciones sexuales de riesgo entre estos HSH. Esto se produce debido a que este colectivo recibe una gran cantidad de información inadecuada a sus preferencias, que les produce una sensación de cansancio, aburrimiento, llevándoles a una falta de interés sobre el tema^37,38. Con lo cual, nos encontramos con una población de HSH jóvenes que tienen poca información adecuada sobre salud sexual aumentando de esta forma las posibilidades de contagio de ETS³³.

Además de todo lo anterior, muchos de estos HSH depositan una excesiva confianza en los nuevos tratamientos para hacer frente a las ETS, dejando de usar el preservativo al perder el miedo a poder contagiarse^23,37,38,39. Por otro lado, las pruebas para la detección del VIH, son utilizadas por muchos para cerciorarse de que no presentan estas infecciones, fortaleciendo así las relaciones sexuales de riesgo^36,40.

Entre las limitaciones de este estudio, señalar que no se hizo diferenciación en cuanto a determinados factores de riesgo relacionados con ETS concretas. Tampoco se hizo diferenciación entre hombres homosexuales, bisexuales o heterosexuales. Estudios futuros deberían hacer hincapié en estos aspectos para diferenciar cuales son los factores de riesgo que están incidiendo en mayor medida en cada uno de los grupos, para de este modo poder realizar estrategias de prevención que se dirijan a una población específica. Además de las limitaciones anteriormente mencionadas, la escasez en el número de estudios y fuentes disponibles sobre esta temática habría de ser tenida en cuenta. Por otro lado, varios de los resultados obtenidos en nuestro estudio, se encuentran respaldados por un solo trabajo de referencia, lo que implicaría la necesidad de seguir investigando para obtener una mayor evidencia al respecto. Finalmente, dado que el marco geográfico de nuestro estudio es amplio, debería considerarse que los comportamientos sexuales, la situación epidemiológica y muchos otros factores pueden variar enormemente entre unos países y otros.

A modo de conclusión, los jóvenes en general, y particularmente en el colectivo de HSH, deberían ser uno de los objetivos principales de los programas preventivos en materia de salud sexual, debido a que son la población más vulnerable a la gran mayoría de factores de riesgo analizados⁴⁸. Por otro lado, dado que uno de los principales factores que determinan prácticas sexuales de riesgo en el colectivo de HSH es la saturación respecto a las intervenciones educativas en materia de prevención de ETS, sería necesario plantearse futuros estudios que analizasen en profundidad este tipo de intervenciones, para poder ofrecer así programas de educación sexual más atractivos y motivadores para este colectivo de población, y que aumentasen la efectividad en la lucha contra el contagio y transmisión de este tipo de patologías.

Los profesionales de la salud tienen hoy más que nunca un papel fundamental en la lucha contra las ETS, como pieza clave en la identificación de conductas de riesgo y posteriormente el desarrollo de programas de salud efectivos.

La educación sanitaria en general y la sexual en particular, se convierte en un eslabón fundamental en la prevención del contagio de estas enfermedades infecciosas⁴⁹.