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INTRODUCCIÓN
De acuerdo con la International Diabetes Federation (IDF), en 2021 había 537 millones de adultos con diabetes, y se estima que esta cifra aumente a 783 millones para el año 2045 (1). A pesar de que los adultos con diabetes tipo 2 (DT2) saben del alto riesgo de complicaciones por la enfermedad, se ha reportado una mala adhesión a las buenas prácticas de autocuidado, lo que aumenta el riesgo de presentar complicaciones relacionadas con la DT2, incluidos los problemas bucales (2). La periodontitis es la sexta complicación más frecuente en personas con DT2, y se caracteriza por la destrucción de los tejidos que sostienen los dientes, lo que causa dolor, incomodidad al hablar o comer y pérdida dental (3).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) como "la percepción que tienen los individuos sobre su posición en la vida dentro del contexto cultural y el sistema de valores en que viven, y respecto a sus objetivos, expectativas, estándares e intereses"(4). Por su parte, la calidad de vida relacionada con la salud oral (CVRSO) es el componente de la CVRS que se relaciona con los efectos de las condiciones bucales, y se define como "un constructo tridimensional que refleja, entre otros aspectos: la comodidad de las personas al comer, dormir y participar en interacciones sociales; su autoestima; y su satisfacción con respecto a su salud bucal"(5).
Diversos estudios han documentado que las personas con DT2 no controlada son más susceptibles a presentar una peor CVRSO en comparación con las personas con un buen control metabólico o sin diabetes (6), (7). En un estudio realizado en Estados Unidos de América, se identificó una peor CVRSO en personas con DT2 (RM=1,43) que en aquellos que no la padecían, y esto aumentó cuando tenían un mal control metabólico (RM=1,73). Las condiciones de salud bucal que afectaron a la CVRSO fueron la periodontitis, la caries dental y la insatisfacción con las prótesis bucales, después de ajustar por edad, sexo, seguro dental, ingresos y tabaquismo (7). Otro estudio, efectuado en los Emiratos Árabes Unidos, reveló que, independientemente de la presencia de DT2, los pacientes con dientes cariados y pérdida de inserción clínica tuvieron un impacto negativo en la CVRSO (8). En Brasil, un estudio que incluyó a personas con DT2 cuyo estado de salud bucal era deficiente, encontró que, después de controlar por el número de dientes cariados, perdidos, obturados y la extensión de la prótesis, solo el edentulismo y la necesidad y uso de prótesis afectaron la CVRSO de los pacientes, con una repercusión en los aspectos psicológico, físico y social (9).
El objetivo del presente estudio fue evaluar el impacto del estado periodontal por autorreporte y por evaluación clínica en la CVRSO, medida a través de la versión corta del cuestionario Perfil de Impacto en la Salud Bucal (OHIP-EE-14) en personas con DT2.
SUJETOS Y MÉTODOS
Población de estudio.
Se realizó un estudio transversal en pacientes con diagnóstico médico previo de DT2 atendidos en la Clínica de Síndrome Metabólico del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Cosío Villegas en la Ciudad de México, de agosto a noviembre de 2010. El tamaño de muestra calculado fue de setenta y nueve sujetos, considerando los siguientes parámetros, para la condición bucal percibida con la menor diferencia de medias (µ) esperada para el puntaje de la CVRSO: µ1=12; µ2=14; σ21=6; σ22=8; 95% de confianza; poder de 80%; y razón n2/n1 de 3. Durante el periodo de estudio se identificaron cien potenciales participantes, de los cuales noventa y ocho aceptaron participar (98%) y setenta y nueve (80%) cumplieron con los criterios de selección. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: hombres y mujeres con una edad mayor o igual a 35 años y con diagnóstico médico previo de DT2. Se excluyeron pacientes con DT1, antecedentes de diabetes gestacional, mujeres embarazadas y personas con edentulismo total.
Se incluyeron datos sociodemográficos como edad, sexo y escolaridad (Primaria o menos/mayor de Primaria). Se preguntó sobre tabaquismo y se categorizó a los participantes como no fumador (nunca fumó o fumó menos de cien cigarros en su vida), exfumador (sin fumar durante un mes antes de su ingreso al estudio) y fumador actual (fumó al menos cien cigarros en su vida y seguía fumando al momento de su ingreso al estudio). Se incluyó el tipo de tratamiento recibido para la DT2 (hipoglucemiantes orales, insulina o ambos), así como el tiempo transcurrido desde el diagnóstico. También se preguntó sobre hábitos de higiene bucal, estado periodontal y uso de servicios odontológicos.
Calidad de vida relacionada con la salud oral.
La CVRSO se midió con la versión corta del cuestionario OHIP-EE-14, validado para población mexicana (10), que mide la percepción del paciente respecto a la frecuencia y severidad de los problemas bucales en los últimos seis meses. Consta de catorce preguntas distribuidas en los siguientes siete dominios (dos preguntas por dominio): limitación funcional; dolor; incomodidad psicológica; inhabilidad física; inhabilidad psicológica; inhabilidad social; e incapacidad. Los tres primeros dominios miden los síntomas que se atribuyen al individuo (por ejemplo, masticación, habla, dolor), los otros cuatro son afecciones en los roles sociales y las labores habituales (por ejemplo, apariencia, autoestima, interacción social). La escala de las respuestas es tipo Likert y va de 0 a 4 (nunca=0, casi nunca=1, algunas veces=2, frecuentemente=3 y casi siempre=4). El análisis del OHIP-EE-14 se realizó mediante las tres medidas de impacto propuestas por Slade: prevalencia, extensión y severidad (11). La prevalencia se definió como el porcentaje de personas que respondieron en uno o más ítems frecuentemente o casi siempre, y mide el impacto negativo individual en la CVRSO. En el caso de la extensión, las respuestas que indicaron mayor impacto fueron frecuentemente o casi siempre, y se codificaron con 1. La puntuación total se calculó sumando estas respuestas, y el rango iba de 0 a 14. Por su parte, la severidad fue la sumatoria de todas las respuestas (de 0 a 4) del OHIP-EE-14, y el rango fue de 0 a 56. En ambos casos, las puntuaciones más altas indicaron una peor CVRSO relacionada con los problemas de salud bucal percibidos por el paciente.
Evaluación clínica bucal.
La evaluación clínica bucal fue realizada por tres odontólogos previamente estandarizados (coeficiente kappa mayor o igual a 0,90). Para la evaluación de la pérdida de inserción y profundidad al sondeo se utilizó una sonda periodontal PCP2 (Hu-Friedy®). El uso de prótesis se definió en aquellos participantes que mostraron al examinador su prótesis parcial removible o dentadura total al momento de la evaluación. Para el número de dientes, se contabilizaron los dientes naturales en la boca, sin considerar los terceros molares, y se categorizó en veinte dientes o menos y más de veinte dientes.
La placa y el cálculo dental se evaluaron en las superficies mesial, distal, vestibular y lingual de todos los dientes, de acuerdo con los criterios de Greene y Vermillion(12). Se calculó el porcentaje de sitios cubiertos con placa y se determinó la clasificación de buena higiene como menos del 10% de sitios con superficie con placa en al menos dos tercios de la superficie, y mala higiene como un 10% o más de sitios con superficie con placa en al menos dos tercios de la superficie. El porcentaje de cálculo dental se categorizó en buena higiene (menos del 10% de sitios con superficie con cálculo en al menos un tercio de la superficie dental) y mala higiene (un 10% o más de sitios con superficie con cálculo en al menos un tercio de la superficie del diente). El Índice de Higiene Oral (IHO) se definió como la suma de los sitios con superficies con más de dos tercios de placa o más de un tercio de cálculo dental entre el número total de las superficies presentes, y se codificó como buena higiene con menos del 10%, y mala higiene con un 10% o más. La periodontitis se determinó midiendo la profundidad al sondeo (PS) y la pérdida de inserción clínica (PIC). La periodontitis severa se definió como al menos dos sitios interproximales con PIC mayor o igual a 6 mm y al menos un sitio con PS mayor o igual a 5 mm (13).
Los Comités de Investigación, Ética y Bioseguridad del Instituto Nacional de Salud Pública de México aprobaron el protocolo de estudio (CI: 876, No. 824). El protocolo se desarrolló de acuerdo con los criterios establecidos en la Declaración de Helsinki. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado. Se mantuvo la confidencialidad de la información recabada, así como el anonimato de los participantes.
Análisis estadístico.
Se realizó un análisis descriptivo de cada dominio del OHIP-EE-14 para las tres medidas de impacto: prevalencia, extensión y severidad. Para la comparación de las variables sociodemográficas (sexo, edad, escolaridad), tiempo desde el diagnóstico de DT2, tabaquismo, autorreporte del estado periodontal (halitosis, autopercepción de sus encías, satisfacción para masticar, sangrado gingival, pérdida dental con movilidad previa), uso de servicios dentales y evaluación clínica bucal (uso de prótesis removible, número de dientes presentes y periodontitis) con la prevalencia, extensión y severidad de la CVRSO se utilizaron la prueba χ2 de Pearson, la prueba t de Student y la prueba de U de Mann-Whitney cuando fue apropiado. La asociación entre las variables de autorreporte del estado periodontal y periodontitis y la prevalencia del impacto en la CVRSO se evaluó mediante modelos de regresión logística (razón de momios [RM]); en el caso de la extensión y severidad del impacto en la CVRSO se usaron modelos de regresión binomial negativa (riesgo relativo [RR]). Todos los modelos se ajustaron por tiempo de diagnóstico de DT2 y número de dientes presentes. Cuando se ajustaron los modelos con las variables edad, sexo, tabaquismo, índice de higiene oral, niveles de glucosa en ayuno y dislipidemia no se modificó la fuerza de asociación. Para todos los modelos se realizaron las pruebas de adecuación respectivas. Todos los análisis se realizaron con Stata/SE 14 (Stata Corp, College Station, TX, EE.UU.).
RESULTADOS
Descripción de la población de estudio.
Setenta y nueve personas participaron en el estudio, con una media de edad de 60,4 años (DE=9,6). De estos individuos, el 77,2% eran mujeres, y el tiempo promedio desde el diagnóstico de DT2 fue de 10,1 años (DE=6,6). Respecto al estado periodontal, el 40,5% consideraban que tenían mal aliento, el 49,4% que sus encías estaban en mal estado, el 34,2% estaban insatisfechos con su habilidad para masticar, el 25,3% tuvieron sangrado de sus encías en el último año, y el 24,1% perdieron un diente con movilidad previa. Además, el 70,9% tuvieron periodontitis severa clínicamente.
En cuanto a las medidas de impacto en la CVRSO, para cada una de las siete dimensiones del OHIP-EE-14 se observó que la prevalencia (31,6%), la extensión (media=0,48) y la severidad (mediana=2) tuvieron mayor afectación en la dimensión incomodidad psicológica, seguida de limitación funcional (prevalencia 29,1%, extensión [media=0,43] y severidad [mediana=2]) y dolor (prevalencia 25%, extensión [media=0,29] y severidad [mediana=1]). De manera general, para la prevalencia, el 45% (IC95% 34,2-56,7) de los participantes tuvieron un impacto negativo en su CVRSO; asimismo, las puntuaciones generales para extensión (media=1,73, IC95% 1,1-2,4) y severidad (mediana=7, p25-p75=2-17) también mostraron un impacto negativo en la salud bucal [Tabla 1].
Tabla 1. Medidas de impacto de la CVRSO por dominio en personas con diabetes tipo 2.
Prevalencia: porcentaje de individuos que reportan uno o más ítems como frecuentemente o casi siempre; Extensión: número de ítems reportados como frecuentemente o casi siempre; Severidad: suma de todos los valores ordinales de las respuestas.
Calidad de vida relacionada con la salud oral (CVRSO).
Respecto a la prevalencia, extensión y severidad de la CVRSO y su relación con las variables bucales, encontramos diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) para las tres medidas de impacto en aquellas personas con percepción de sus encías en mal estado, insatisfacción con su habilidad para masticar, pérdida de un diente con movilidad previa y presencia de veinte dientes o menos. Para la extensión (media) y severidad (mediana), los resultados fueron significativamente mayores (p<0,001) en las personas con percepción de sus encías en mal estado (media=2,56 y mediana=15), insatisfacción con su habilidad para masticar (media=4 y mediana=19), pérdida de un diente con movilidad previa (media=3,84 y mediana=15), aquellas con veinte dientes o menos (media=2,92 y mediana=15) y aquellas que percibieron tener mal aliento (media=2,87 y mediana =12,5), en comparación con personas que percibían sus encías en buen estado (media=0,92 y mediana=3,5), estaban satisfechas con su habilidad para masticar (media=0,55 y mediana=4), no habían perdido un diente con movilidad previa (media=1,06 y mediana=4), tenían más de veinte dientes (media=0,44 y mediana=4,5) y aquellas que no percibieron tener mal aliento (media=0,95 y mediana=4) [Tabla 2].
Tabla 2. Medidas de impacto de la CVRSO de acuerdo con las características sociodemográficas, por autorreporte y clínicas de pacientes con diabetes tipo 2.
Tabla 2. (Cont.). Medidas de impacto de la CVRSO de acuerdo con las características sociodemográficas, por autorreporte y clínicas de pacientes con diabetes tipo 2.
(*)Las proporciones se compararon con la prueba χ2 de Pearson. Cuando fue apropiado, se utilizó la prueba t de Student o la prueba de U de Mann-Whitney para las comparaciones de medias o medianas, respectivamente.
(**)Diferencias significativas entre grupos (p <0,05). Prevalencia: porcentaje de individuos que reportan uno o más ítems frecuentemente o casi siempre; Extensión: número de ítems reportados como frecuentemente o casi siempre; Severidad: suma de todos los valores ordinales de las respuestas.
Factores asociados con las medidas de impacto de la CVRSO.
En cuanto a los modelos de las medidas de impacto en la CVRSO y las variables del estado periodontal por autorreporte, después de ajustar por tiempo de diagnóstico de DT2 y número de dientes, para la prevalencia las variables asociadas a una peor CVRSO fueron la insatisfacción con la habilidad para masticar los alimentos (RM=3,81, IC95% 1,15-12,58, p=0,028) y haber perdido algún diente con movilidad previa (RM=6,41, IC95% 1,62-25,31, p=0,008). Para la extensión, se agregó tener veinte dientes o menos (RR=3,30, IC95% 1,64-6,67, p<0,001), mientras que para la severidad se agregaron el referir mal aliento (RR=1,58, IC95% 1,04-2,39, p=0,029) y una mala autopercepción de la salud de las encías (RR=1,69, IC95% 1,10-2,60, p=0,016) [Tabla 3]. Finalmente, la asociación entre las variables de impacto de la CVRSO y la medición clínica de periodontitis severa no fue estadísticamente significativa.
Tabla 3. Modelos de prevalencia, extensión y severidad del impacto de la CVRSO y estado periodontal por autorreporte en personas con diabetes tipo 2.
Prevalencia: porcentaje de individuos que reportan uno o más ítems frecuentemente o casi siempre; Extensión: número de ítems reportados como frecuentemente o casi siempre; Severidad: suma de todos los valores ordinales de las respuestas.
DISCUSIÓN
Los resultados del presente estudio muestran que la halitosis, la mala autopercepción de la condición de las encías, la insatisfacción con la masticación, la pérdida de algún diente con movilidad previa y la presencia de veinte dientes o menos tienen efectos negativos en la CVRSO de las personas con DT2. Dichas condiciones representan signos y síntomas de un deterioro funcional y psicológico relacionado con la periodontitis severa.
En este estudio, el 40,5% de las personas reportan tener mal aliento (halitosis), lo que afecta significativamente su CVRSO en comparación con aquellas que no lo perciben. Los primeros también tuvieron valores significativamente mayores en los puntajes de extensión (media=2,87 y 0,95, respectivamente) y severidad (mediana=12,5 y 4, respectivamente). Aunque el grado de halitosis autorreportado a menudo no corresponde con la presencia de dicha condición, el impacto en la CVRSO de las personas puede explicarse por el sentimiento de incomodidad relacionado con la autopercepción corporal. Sentir que se tiene mal aliento puede provocar vergüenza, temor al rechazo y a ser juzgado, situaciones que inciden en las dimensiones psicológica y social de la CVRSO (14), (15). Resultados similares se encuentran en un estudio realizado en Holanda en adultos con DT2, donde las personas que autopercibieron mal aliento tuvieron una puntuación media del OHIP-14 mayor en comparación con la de aquellos que no lo refirieron (16).
Por otro lado, las personas que consideran la salud de sus encías como mala o regular tienen mayor probabilidad de tener una peor CVRSO comparadas con aquellas con una buena autopercepción; las primeras también muestran valores significativamente mayores en los puntajes de extensión (media=2,56 y 0,92, respectivamente) y severidad (mediana=15 y 3,5, respectivamente). Asimismo, identificamos que las personas con mala autopercepción de sus encías tienen en promedio el doble de superficies con PIC mayor a 5 mm respecto de quienes muestran una buena autopercepción (10,2% frente a 5,7%, respectivamente). Se sabe que las personas con una PIC mayor a 3-4 mm presentan signos y síntomas que son fácilmente percibidos, tales como recesión gingival, encías inflamadas, sangrado, supuración, úlceras y dolor (17), (18). Estudios previos en Francia, Emiratos Árabes Unidos y Malasia mostraron que la presencia de estos signos y síntomas y el autorreporte malo o regular de la salud de las encías pueden ocasionar resultados negativos en la CVRSO, afectando sobre todo a las dimensiones de limitación funcional y psicológica, debido al dolor e incomodidad que producen (8), (18), (19).
Respecto a la capacidad para masticar los alimentos, observamos mayor riesgo de tener una peor CVRSO en aquellas personas insatisfechas con su capacidad para masticar, las cuales también presentan puntajes significativamente mayores en la extensión (media=4,0 y 0,55, respectivamente) y severidad (mediana=19 y 4, respectivamente). Además, observamos que el 75% de las personas insatisfechas con su capacidad de masticar presentaban veinte dientes o menos. Otros estudios demostraron que un menor número de dientes y la xerostomía afectan a la percepción de la capacidad masticatoria, ya que se requiere mayor tiempo para triturar los alimentos, se percibe un peor desempeño masticatorio y se restringen algunos alimentos, lo que afecta a la satisfacción asociada con la alimentación (20), (21). Un estudio en población de China y Tailandia encontró que las personas con veinte dientes o menos suelen evitar un mayor número de alimentos debido a la deficiente capacidad para masticarlos (RM=2,26, IC95% 1,18-4,31, p=0,014), y las personas con DT2 que refieren xerostomía presentan más problemas de masticación (RM=3,34, IC95% 1,15-5,84, p<0,05) asociados a la sensación subjetiva de resequedad (20), (22). Esto puede sugerir que la rehabilitación de los órganos dentarios faltantes podría mejorar los problemas de masticación y favorecer la CVRSO.
En nuestro estudio, los individuos que habían perdido algún diente con movilidad previa presentan peor CVRSO que aquellos que no habían perdido dientes. Adicionalmente, muestran valores significativamente mayores en los puntajes de extensión (media=3,84 y 1,06, respectivamente) y severidad (mediana=15 y 4, respectivamente). Se sabe que las personas con DT2 frecuentemente no perciben la movilidad y la pérdida dental como complicaciones relacionadas con su enfermedad, pero sí las visualizan como una condición normal del proceso de envejecimiento, como lo muestra un estudio realizado en Indonesia (23). Sin embargo, la movilidad dental es un signo clínico que se percibe fácilmente y refleja una destrucción periodontal severa, que puede comprometer la CVRSO al afectar al proceso de masticación y al habla. Más aún, la movilidad es un precursor de pérdida dental que al consumarse puede influir en la sensación de culpa por un deficiente autocuidado de la salud bucal (18).
En este estudio, las personas con veinte dientes o menos tienen peor CVRSO que aquellos con más de veinte dientes. El mayor impacto de esta condición se observa en las dimensiones funcional e incomodidad psicológica (mediana=4 y 3, respectivamente). La afectación de la pérdida dental en estas dimensiones puede ser explicada por la disminución de la autoestima que genera el perder órganos dentarios, sobre todo cuando corresponden a la región anterior, además de que se puede ver afectada la fonética. Ambas situaciones limitan las actividades sociales. Diversos estudios muestran que, en general, las personas con DT2 pierden más dientes; sin embargo, cuando las pérdidas corresponden a la zona anterior de la arcada y hay un menor número de contactos antagónicos existe una peor CVRSO (24), (25), (25). Asimismo, como se mencionó anteriormente, la pérdida dental también afecta a la función masticatoria.
Algunos estudios reportan un impacto negativo en la CVRSO de personas con periodontitis severa medida clínicamente, comparados con aquellos sin periodontitis (27), (28). En nuestro estudio, el 70,9% de los participantes presentan periodontitis severa, cifra sustancialmente mayor a la reportada en otros estudios (24% a 28,5%) (29), (30); no obstante, esta no se asocia con la CVRSO. Lo anterior puede atribuirse, en parte, a que las personas con periodontitis clínica reportan una mejor higiene bucal y atención dental que aquellas sin periodontitis. Resultados similares se encuentran en un estudio en México y Brasil, donde el estado periodontal autorreportado muestra un impacto negativo en la CVRSO, no así la periodontitis clínica (33), (34). Si bien los parámetros clínicos de la periodontitis son medidas objetivas, no reflejan el impacto del proceso de la enfermedad en el bienestar físico, psicológico o social de los pacientes (31), (32).
Entre las ventajas de este estudio están la utilización de un cuestionario de autorreporte del estado periodontal validado en población mexicana, así como tener una evaluación clínica bucal, lo que permitió explorar aspectos tanto subjetivos como objetivos de la condición periodontal. A diferencia de otros estudios, evaluamos las tres medidas de impacto de la CVRSO (prevalencia, extensión y severidad), lo que nos permitió analizar la CVRSO desde diferentes enfoques. La estricta estandarización del personal, tanto para la aplicación del cuestionario OHIP-EE14 como para la medición clínica del estado periodontal, redujo la posibilidad de errores de medición y contribuyó a la obtención de estimaciones no sesgadas. Respecto a las limitaciones del estudio, no contamos con la medición de HbA1c, por lo que no fue posible ajustar por el control metabólico de la DT2. Debido a que los participantes eran atendidos en una clínica específica, la validez externa del estudio es limitada. Finalmente, por ser un estudio transversal, no pudimos establecer temporalidad o asociaciones causales.
En conclusión, en personas con DT2, la CVRSO se ve afectada por condiciones autorreportadas del estado periodontal, pero no hay asociación con los criterios clínicos de periodontitis. Esto puede significar que los individuos que presentan condiciones más severas de la enfermedad no son conscientes del riesgo hasta que presentan dolor, incomodidad o afectación de la función. Por lo anterior, se debe considerar la evaluación de la CVRSO como una herramienta para la planificación de la atención y formulación de políticas públicas para el tratamiento y mantenimiento de la salud bucal desde la perspectiva de los pacientes.
