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INTRODUCCIÓN
La accidentalidad laboral es un tema de vital importancia (1). Entre las lesiones relacionadas con el trabajo, las amputaciones son las más graves desde el punto de vista médico, ya que pueden causar lesiones físicas permanentes y discapacidad, así como problemas de salud mental (2).
El origen traumático es la segunda causa de amputación en los países desarrollados, después de las amputaciones por enfermedad, y la principal en los países del tercer mundo (3) (4). Un estudio realizado por McDonald et al. (5) estimó que en el año 2017 el número de personas que vivían en el mundo con algún tipo de amputación de extremidad debido a causas traumáticas ascendía a 57,7 millones. De todas ellas, el 31,7% tenía amputación unilateral de una extremidad inferior, el 19,6% amputación unilateral de un miembro superior, el 19,1% amputación bilateral de extremidades superiores y el 11,1% amputación bilateral de ambas piernas.
En Estados Unidos se producen 30.000 amputaciones traumáticas cada año y se estima que el número de personas vivas que han experimentado la pérdida de una extremidad se duplicará en el año 2050, llegando a ser de 3,6 millones4). En ese mismo país, en el 45% de las personas que viven con una amputación, esta fue de tipo traumático (6). En el ámbito europeo, y en lo que se refiere a los miembros inferiores, el trauma representa entre el 7% y el 9% de las amputaciones de pierna que se llevan a cabo en el Reino Unido (7).
Los datos más recientes de Eurostat(8) presentan a España como uno de los países de la Unión Europea con peores cifras de siniestralidad laboral: ocupa el tercer puesto en accidentes mortales y el tercero en número de accidentes graves. El Observatorio Estatal de la Discapacidad (9) cuantificó en más de un millón y medio el número de personas con discapacidad sobrevenida por accidentes laborales en España. En este ámbito nacional resulta complicado encontrar datos del número de personas con amputaciones. La última fuente disponible es la Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD), realizada en 2008, que estima que el 0,18% de la población española ha sufrido algún tipo de amputación, sin especificar el origen de la misma (10).
Son pocos los estudios llevados a cabo sobre las consecuencias psicológicas que se derivan de sufrir una amputación en el ámbito laboral. Por ello, en este artículo se llevó a cabo una puesta al día de la información disponible en la actualidad sobre las secuelas psicológicas derivadas de una amputación por accidente laboral.
El objetivo de este artículo fue mostrar el conocimiento actualizado sobre las principales consecuencias psicopatológicas de las amputaciones por accidente laboral y de las variables que pueden modularlas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se llevó a cabo una revisión bibliográfica de carácter no sistemático, con búsquedas variadas ad hoc para las distintas variables estudiadas. Se realizaron búsquedas de artículos originales publicados en español o en inglés relacionados con la temática del trabajo en las bases de datos PubMed, Web of Science y Google Scholar.
RESULTADOS
Aspectos psicológicos implicados en las amputaciones.
La experiencia de sufrir una amputación provoca cambios significativos en las diferentes esferas de la persona afectada(11). La amputación traumática es un acto repentino e irreversible que conlleva una lesión catastrófica de consecuencias emocionales devastadoras (12) (13).
La pérdida de una extremidad repercute en la salud psicológica, especialmente en los dos primeros años tras la amputación14), periodo en el que la persona experimenta con mayor intensidad secuelas psicosociales tales como depresión, ansiedad, síntomas de estrés postraumático, problemas de imagen corporal, estigmatización y cambios en la propia identidad y en las relaciones sociales (14) (15) (16).
En los episodios de amputación, inicialmente suele haber un período de incredulidad, preocupación por la pérdida, ira, llanto e insomnio (17). También pueden aparecer sentimientos de preocupación por no tener el futuro que fue planeado y por el cambio irrevocable en la imagen corporal (18).
Consecuencias psicopatológicas de las amputaciones.
En este apartado se presentan los principales síntomas psicopatológicos que se han encontrado en las personas con amputaciones. La investigación que examina el ajuste psicosocial después de la amputación se ha centrado principalmente en los síntomas ansiosos y depresivos (19). La mayor parte de los estudios considerados para esta revisión se refieren a amputaciones de grandes extremidades (pies, piernas, manos o brazos), ya que es lo que habitualmente se describe en la bibliografía científica. No obstante, hay que tener cautela en la generalización de los resultados obtenidos, ya que existen diferencias psicológicas, funcionales y de discapacidad si los sujetos sufren de amputaciones de grandes o pequeñas extremidades (20) (21).
Depresión.
La discapacidad a la que da lugar una amputación tiende a generar en los sujetos síntomas depresivos que, a su vez, incrementan las sensaciones de dolor (22). Una revisión de Horgan y MacLachlan (14) concluyó que son comunes altas tasas de trastornos depresivos en pacientes amputados (entre el 25% y el 35%) durante los dos años posteriores a la pérdida del segmento corporal. Con el paso de los años, estas tasas se ven reducidas, hasta llegar a equipararse con las de la población general.
Darnall et al. (23) obtuvieron una prevalencia de síntomas depresivos del 28,7% en 914 personas que habían sufrido pérdida de extremidades. Por su parte, Phelps et al. (24) encontraron cifras algo inferiores, entre el 15% y el 20% a los seis y a los doce meses de la amputación. Muzaffar et al. (25) revelaron que el 63% de una muestra de 100 sujetos con amputaciones sufría depresión mayor. Sahu et al. (26) encontraron que el 71,2% de una muestra de la India mostró depresión, siendo este el trastorno más común de las consecuencias experimentadas. Baby et al. (27) concluyeron que el 66% de la muestra con amputación presentó síntomas depresivos, de los cuales el 20% padecían depresión mayor.
Las disparidades observadas en estas estimaciones se deben en gran parte a las diferencias metodológicas en la evaluación llevada a cabo, en la heterogeneidad de las muestras de estudio en términos de factores demográficos y clínicos, como la edad, la etiología de la amputación, el tiempo transcurrido desde la amputación y la existencia de disfunción psicológica premórbida (14) (19) (28) (29).
Ansiedad.
Estudios pioneros, como los realizados por Randall et al. (30) y Shukla et al. (31), encontraron que los niveles de ansiedad aumentan durante el primer año tras una amputación. Posteriormente, Horgan y MacLachlan (14) llegaron a la misma conclusión, al encontrar que los niveles de ansiedad son más altos durante el primer año, pero que sin embargo no parecen persistir a largo plazo.
En el estudio de Atherton y Robertson (32), el 29,9% de los sujetos presentaron síntomas de ansiedad entre moderados y severos tras la amputación, mucho mayores que el 12,6% que presenta la población general (33). Harsha y Kumar (34) concluyeron que el 37% de los sujetos con amputación tenía tasas elevadas de ansiedad. Sin embargo, frente a la idea de que los síntomas desaparecen con el tiempo, Desmond y MacLachlan (15) refieren que el 34% de los sujetos continúa presentando ansiedad a los diez años de haber sufrido una amputación.
Suicidio.
En los últimos años, existe un creciente interés de la investigación por la relación entre suicidio y discapacidad (35). Existen estudios que exploran la ideación suicida en personas que han sufrido amputaciones. Sin embargo, no hay estudios específicos acerca de la ideación suicida en personas con amputaciones por accidentes laborales. La escasa investigación se ha centrado en las amputaciones por otros motivos. Así, en el estudio de Shukla et al. (31) se encontró que casi un tercio de los participantes (29,2%) presentaba ideas suicidas. Jurišić y Marušič (36) exploraron la relación entre el comportamiento suicida (ideación suicida), el autoconcepto y los síntomas de Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT), encontrándose los siguientes síntomas relacionados con la conducta suicida: pensamientos negativos (56%); pensamientos suicidas (36%); proyección de intentos de suicidio (28%); intentos suicidas (12%).
Sahu et al. (26) estudiaron la comorbilidad psiquiátrica de cincuenta y nueve pacientes con amputación traumática de extremidades, en la que el modo más común de lesión fue el accidente automovilístico, seguido de los incidentes en vías de ferrocarril y con maquinaria industrial. Los autores observaron que los pensamientos suicidas estaban presentes en el 30,5% de la muestra. Por último, en el estudio de Arias et al. (37) se identificaron intentos de suicidio en el 27,5% de una muestra compuesta por cuarenta pacientes con amputación de extremidades.
Trastorno de Estrés Postraumático.
La mayor parte de los estudios que relacionan las amputaciones con el Trastorno de Estrés Postraumático se centran en las amputaciones debidas a accidentes (16). Parece que la presencia de TEPT es mayor en pacientes que han sufrido amputaciones que en la población general. Específicamente, las tasas de TEPT en pacientes que han sufrido amputaciones por accidentes traumáticos oscilan entre el 16,7% y el 41,7% (26) (38) (39) (40) (41).
El TEPT está más presente cuando la amputación sufrida ha sido traumática que cuando no ha sido traumática. El estudio de Cavanagh et al.(28) mostró que tan sólo uno de los veintitrés pacientes con amputaciones no traumáticas reunió los criterios de TEPT, mientras que dos de los tres pacientes con amputaciones traumáticas presentaron TEPT.
Respecto a la evolución temporal del TEPT, la prevalencia encontrada en un estudio efectuado con 243 soldados estadounidenses hospitalizados después de una lesión de combate grave mostró tasas de prevalencia del 4,2% el primer mes, del 12,2% a los cuatro meses y del 12% a los siete meses (42). Estas tasas aumentan en el estudio de Phelps et al. (24), realizado específicamente con personas que sufrieron amputaciones, encontrándose que la presencia de síntomas de TEPT posterior a la amputación en dos momentos temporales (tras seis meses y doce meses) fue del 22% y del 26%, respectivamente.
Es difícil determinar si la experiencia de estos síntomas se debe a los efectos traumáticos del evento, a la pérdida del segmento corporal en sí mismo o a una combinación de ambos factores. Podría ser que, para aquellas personas que pierden extremidades traumáticamente, el dolor, la discapacidad y el ajuste psicológico exacerben el estrés postraumático mediante el recordatorio constante del suceso, con las complejidades adicionales consiguientes que suponen en la vida diaria (43) (44).
Dolor y síndrome de miembro fantasma.
Gran parte de las personas que han sufrido una amputación presentan dolor de tipo neuropático, produciéndose cambios en la transmisión del impulso doloroso (45). Este dolor puede presentarse incluso años después de la amputación, provocando un considerable sufrimiento, que repercute de manera directa en la calidad de vida(46)). Su tasa de incidencia oscila entre el 50% y el 85% (47).
Todo ello ha llevado a que, en los últimos años, se hayan llevado a cabo numerosos estudios sobre este tema, aunque un análisis más detallado de todos ellos excede el objetivo de este apartado.
Variables que modulan las consecuencias.
En este apartado se desarrollan aspectos positivos que se ha observado que modulan las consecuencias negativas tras la amputación. Se trata de variables cuya presencia mejora la vida de dichas personas tras el suceso traumático vivido. La adaptación a la vida cotidiana, el ejercicio físico, las estrategias de afrontamiento, la resiliencia y la calidad de vida son algunas de estas variables que mejoran su pronóstico.
Adaptación a la vida cotidiana.
Las personas con discapacidad sobrevenida por una amputación tienen riesgo de padecer problemas de adaptación a la vida cotidiana, o incluso de exclusión social. En uno de los pocos estudios que tiene en cuenta las diferencias de género, se encontró que los hombres presentaban más signos de inadaptación que las mujeres (48).
Para que las personas con amputaciones tengan una recuperación exitosa, deben atravesar tres etapas relacionadas con su imagen corporal, a lo largo de un periodo estimado de dieciocho meses (49): 1) shock inicial, impacto producido la primera vez que el sujeto ve su segmento corporal cercenado; 2) deseo de restauración, basado en el compromiso del sujeto en coger las riendas de la situación; y 3) reimaginación del yo, caracterizada por la integración de la nueva imagen corporal del sujeto. La recuperación de estas personas implica una reintegración en los ámbitos familiar, social y laboral, lo que requiere importantes adaptaciones tanto personales como ambientales (50) (51).
Apoyo familiar y de la pareja.
El apoyo familiar es uno de los principales pilares para promover la adaptación del sujeto mediante una rehabilitación exitosa (52). Respecto al apartado marital, hay disparidad de criterios. Así, Rotter et al.(53) afirman que las personas comprometidas que mantienen una buena relación tienden a tener una mejor adaptación. En la misma línea, Mosaku et al. (54) señalan que los individuos que tienen relaciones de pareja estables manifiestan menor ansiedad ante la adopción del rol de paciente y la experimentación de vulnerabilidad y sumisión. Por el contrario, Shakespeare (55) asevera que la tensión y la ruptura matrimonial son comunes tras una amputación, siendo las mujeres las peor paradas en este sentido.
Otro aspecto especialmente relevante es el mantenimiento de relaciones íntimas, especialmente en el caso de las personas más jóvenes (56) (57). La pérdida de una extremidad puede afectar a las relaciones, debido a su impacto negativo en el funcionamiento sexual(58). En las primeras etapas de una relación, la ocultación de esta dificultad sobrevenida puede suponer una fuente de ansiedad, ya que el sujeto debe decidir cómo y cuándo revelar la información (59).
Apoyo social.
El apoyo social está relacionado con el proceso de rehabilitación, tanto física como psicológica, siendo más valorada la calidad que la cantidad de relaciones (60). El apoyo social percibido es un predictor significativo en el proceso de rehabilitación (61) (62), además de ser determinante en el afrontamiento de la sintomatología ansiosa y depresiva (52). Asimismo, repercute en la calidad de vida (63). A largo plazo, un mayor apoyo social ayuda a los individuos a adaptarse mejor física y psicológicamente a la pérdida del segmento corporal (22). Estos aspectos son importantes, ya que se ha encontrado una alta tasa de aislamiento social en las personas que han sufrido amputaciones (64).
Ejercicio físico.
Se conoce que el nivel de actividad está íntimamente ligado a la capacidad de ajuste psicosocial y al bienestar emocional de la persona(61). La actividad física supone un incentivo para reconducir la vida tras sufrir una amputación. Entre sus probables beneficios psicológicos están la mejora del estado de ánimo, la reducción de sentimientos de ansiedad y depresión, el aumento de la autoestima y la autoeficacia, además de facilitar nuevas experiencias, amistades y contribuir en la lucha contra la estigmatización (65).
El ejercicio físico, realizado como actividad o como deporte adaptado, es determinante en la percepción de calidad de vida que la persona con discapacidad sobrevenida tiene en los ámbitos, familiar, social y laboral (66). Además, la actividad física influye de manera positiva en el sistema cardiovascular y en el bienestar psicológico y social de las personas con amputaciones de extremidades inferiores (67). Por estos motivos, se recomienda la inclusión del deporte en los procesos de rehabilitación, así como la implementación de estrategias que fomenten el ejercicio físico una vez finalizada su recuperación.
Reincorporación laboral.
La reincorporación o reinserción laboral es la culminación del proceso rehabilitador (68). Diversas investigaciones tasan el retorno laboral entre el 43% y el 82% (69) (70).
Algunos estudios sostienen que la mayoría de las personas con amputaciones que regresan al mundo laboral requieren adaptaciones o se reincorporan a empleos menos exigentes físicamente (70) (71). Otra opción interesante es el paso de algunas personas con amputación al itinerario académico, en busca de una nueva vocación o de una formación que les permita iniciar una nueva etapa laboral en el futuro (72).
Afrontamiento.
El uso de estrategias de afrontamiento activas, como la búsqueda de información, la planificación, la resolución de problemas y la búsqueda de apoyo social, generalmente se han asociado con un mayor nivel de bienestar y un mejor ajuste a la discapacidad, así como con niveles más altos de satisfacción con la vida en general (62) (73). En este sentido, Pereira et al.(74) revelan que las estrategias de afrontamiento más empleadas por los individuos que han sufrido una amputación son la aceptación y el afrontamiento activo.
Las personas con amputaciones logran un mejor ajuste psicosocial cuando presentan un estilo de afrontamiento activo basado en el compromiso, la apertura a nuevas experiencias, el control de la situación y el uso del sentido del humor de forma apropiada, tomándose este periodo de adaptación funcional como una etapa de reaprendizaje(62).
Reinterpretación positiva.
La capacidad que tiene el sujeto para reinterpretar el evento de forma positiva o adaptativa es clave en el devenir de la recuperación, ya que ayuda a aumentar la sensación de control, así como a sobrellevar los cambios estéticos y funcionales (14). Diversos estudios han demostrado que una amputación puede ser valorada como una experiencia positiva, a pesar de los obstáculos que conlleva (24) (75).
La mayoría de los sujetos que han sufrido una amputación no se consideran desafortunados (76) e incluso experimentan mayor bienestar conforme pueden hacer todo lo que desean y acuden con el paso del tiempo con menor asiduidad a los servicios médicos (77). Casi la mitad (46%) de los sujetos del estudio de Gallagher y MacLachlan (75) señalaron que algo positivo había sucedido en su vida como resultado de la amputación, destacando la mayor independencia (33%), el fortalecimiento del carácter (19%) y un cambio en la actitud hacia la vida (17%). Otros beneficios encontrados mediante la reinterpretación positiva del acontecimiento son la valoración del hecho de seguir vivo, no padecer dolores, conocer gente nueva, tener modificaciones en el hogar y ser capaz de conducir (78).
Optimismo.
El optimismo ha sido ampliamente relacionado con un efecto positivo en la salud, tanto física como mental (79). Existe un estudio acerca de la contribución del optimismo en la adaptación psicosocial de las personas con extremidades amputadas (80). En él, el 77% de los sujetos estudiados señalaron que algo positivo había sucedido como resultado de su amputación. Se concluyó que encontrar un significado positivo después de la amputación estaba relacionado con niveles más bajos de sintomatología depresiva y niveles más altos de autoestima. Este hallazgo se explicó por el hecho de que los sujetos con un mayor grado de optimismo tuvieron una mayor sensación de control sobre el evento y la discapacidad, lo que les condujo a tener un mayor sentido de la coherencia y la autoestima.
Asimismo, se ha encontrado una estrecha asociación entre optimismo y extraversión(14). En la misma línea, tener niveles más altos de extraversión, ser asertivos y tener buenas habilidades de resolución de problemas sociales fomenta una mejor adaptación a la discapacidad (81).
Sentido del humor.
El humor puede ser de gran utilidad a la hora de adaptarse a eventos que ya han ocurrido, como es el caso de las amputaciones(82). Distintos estudios llevados a cabo con personas que han sufrido pérdida de algún segmento corporal de manera traumática muestran que en torno al 80% de ellas identifican haber utilizado el humor como medio para adaptarse a su nueva imagen corporal y para relajarse (78) (83).
Resiliencia.
Diversos estudios refieren la capacidad de superar adversidades que tienen las personas con amputación de miembro (84) (85). Se han identificado cinco características de resiliencia (86): las habilidades de afrontamiento; la flexibilidad cognitiva; el optimismo; las habilidades para hacer frente al miedo; el apoyo social. Investigaciones previas se refieren a características similares (87) (88).
Las investigaciones que centran su atención en el binomio resiliencia-amputación son escasas. En esta población se ha encontrado que la resiliencia se asocia significativamente con las emociones positivas, con una menor restricción de la actividad y con el apoyo social, y negativamente con la ansiedad, la depresión, los estados emocionales negativos y el TEPT (89) (90).
Calidad de vida.
Hay pocos trabajos que estudien la calidad de vida específicamente en las personas que han sufrido una amputación. En algunos de ellos se observa que, aunque estas personas perciben un empeoramiento en su calidad de vida en el momento inmediatamente posterior a la pérdida de la extremidad, tiempo más tarde la respuesta puede cambiar, dependiendo de su adaptación a la nueva condición, con una mejoría moderada en la calidad de vida a medida que se convive con la secuela (63).
Sin embargo, otras investigaciones revelan que la calidad de vida de las personas con amputación de extremidades inferiores se ve mermada y es significativamente peor que en los sujetos que no la presentan (91) (92). En estos casos, la percepción de calidad de vida está más asociada al dolor, a la adaptación a la prótesis y al bienestar psicosocial (93) (94).
DISCUSIÓN
Las amputaciones en accidente laboral son un fenómeno que presenta una considerable incidencia y características peculiares, como el hecho de ocurrir de forma súbita y en una población relativamente joven, si se compara con otras amputaciones no accidentales. Los escasos estudios que abordan los efectos de la amputación en la persona que la sufre muestran que, más allá de las secuelas físicas provocadas, existen consecuencias importantes a nivel psicológico.
La revisión llevada a cabo en este artículo muestra que existen distintas áreas psicológicas que se ven afectadas y que deben ser tenidas en cuenta al acompañar a estas personas, tanto en la valoración de la discapacidad generada como en los tratamientos, así como en la adquisición de estrategias y recursos para ser abordadas. Así mismo, existen variables moduladoras cuya presencia mejora la adaptación a la vida cotidiana y el pronóstico de estas personas. Conocerlas y potenciarlas parece ser un campo interesante en la intervención y el apoyo profesional que se les puede ofrecer.
Son necesarias más investigaciones que estudien específicamente los factores psicológicos implicados y las variables que pueden modular dichos factores de modo positivo en este colectivo de personas que han sufrido una amputación en accidente laboral. Existen líneas de estudio prometedoras para alcanzar este objetivo. Así, por ejemplo, algunos estudios llevados a cabo con otras discapacidades sobrevenidas vinculan la felicidad y la discapacidad concreta estudiada (95) (96). Futuras investigaciones que indaguen en el papel de esta variable en el caso de las amputaciones podrán arrojar luz y proporcionar pistas sobre posibles líneas de intervención que ayuden a minimizar las consecuencias psicológicas descritas en este artículo. Asimismo, la mayor parte de los estudios desarrollados no tienen en cuenta el género de las personas con amputaciones. Estudios futuros deberían adoptar una perspectiva de género en el análisis de las consecuencias derivadas de sufrir una amputación laboral, ya que los escasos estudios desarrollados han puesto de manifiesto la existencia de diferencias de género en los resultados obtenidos (48) (97).
En cualquier caso, la revisión llevada a cabo en este trabajo muestra que todavía es limitado el número de estudios que se han dedicado a estudiar las consecuencias psicológicas que se derivan de una amputación traumática, y aún más exiguo cuando se trata de amputaciones en accidentes laborales. Dada la relevancia y la gravedad de las mismas, resulta necesario profundizar en esta área, identificando mejor tanto dichas consecuencias psicológicas como las variables moduladoras que pueden actuar a modo de factores de protección en las personas que las sufren, al amparo de la Estrategia Española de Seguridad y Salud en el Trabajo 2023-2027(98).
