NOTAS CLÍNICAS

Tuberculosis abdominal

Abdominal tuberculosis

T. Rubio¹, M. T. Gaztelu², A. Calvo³, M. Repiso¹, H. Sarasíbar⁴, F. Jiménez Bermejo¹, 
A. Martínez Echeverría¹
 

INTRODUCCIÓN
La relación entre la enfermedad pulmonar y las formas extrapulmonares de la tuberculosis se estableció en 1804 con los escritos de Laennec. El primer caso documentado data de 1843. A principios del siglo XX, era la primera causa de estenosis y obstrucción intestinal. Las mejoras higiénico-dietéticas y el tratamiento específico redujeron su incidencia, aunque con la migración actual su incidencia puede aumentar^1,2.

Conocida como “la gran simuladora”, la tuberculosis mimetiza una gran cantidad de padecimientos, y en su variante peritoneal puede comportarse clínicamente como cualquier otra enfermedad abdominal, como la enfermedad de Chron³. De hecho, si no se sospecha, puede pasar por alto o diferirse indefinidamente, lo cual repercute de forma significativa en las tasas de morbimortalidad por dicha afección.

CASO CLÍNICO
Varón de 27 años de origen pakistaní, residente en Europa desde hace 5 años (Grecia) y en España desde 6 meses antes. Presenta sensación distérmica de 3 semanas de evolución, acompañado de tos con expectoración blanco-grisácea, dolor abdominal y vómitos, sin cambio del ritmo deposicional. No cefaleas, no artritis. Resto de anamnesis sin interés.

En la exploración el paciente presenta mal estado general, bien perfundido, con signos de desnutrición, hemodinámicamente estable, temperatura axilar de 37,5ºC, con dolor abdominal difuso a la palpación, peristaltismo de progresión y signos de irritación peritoneal. Los datos de laboratorio muestran un hemograma y perfil bioquímico normales. Los hemocultivos y cultivos de orina fueron negativos. El mantoux fue positivo (18 x 23 mm a las 72 horas). La radiografía de tórax no muestra alteraciones significativas.

El TAC abdominal (Fig. 1) muestra, por debajo de la tercera porción duodenal, imágenes lobuladas con áreas hipodensas en su interior, con calcificación, compatibles con adenopatías con foco de necrosis caseosa así como engrosamiento de la pared del ciego.  

La colonoscopia presenta, en fondo de ciego un engrosamiento de superficie nodular que ocupa dos tercios de la circunferencia.  

La baciloscopia de esputos y heces, así como los cultivos de Lowenstein fueron negativos. La baciloscopia de mucosa de colon fue negativa. El resultado del cultivo de Lowenstein de mucosa de ciego informa de Mycobacterium tuberculosis sensible a isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Se inició tratamiento específico con isoniacida, rifampicina y pirazinamida a dosis estándar con desaparición de la fiebre y el dolor abdominal. En revisión a los 6 meses, permanecía asintomático, suspendiéndose el tratamiento al considerarse este cumplido. 

DISCUSIÓN
La tuberculosis abdominal⁴ es una entidad infrecuente, representando el 0,5% de los casos nuevos de tuberculosis y el 11% de las formas extrapulmonares^5,6, aumentando su frecuencia por la aparición de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana^7-9, la resistencia a los fármacos antituberculosos y los cambios migratorios. 

La tuberculosis peritoneal se origina como resultado de la reactivación y diseminación hematógena de focos latentes, fundamentalmente de un foco primario en el pulmón, pudiendo no ser éste radiológicamente visible. Ocasionalmente, se presentan casos relacionados con diseminación por contigüidad de lesiones tuberculosas como intestinal. 

El Mycobacterium tuberculosis puede localizarse en cualquier órgano de la cavidad abdominal¹, siendo el más frecuente el tracto gastrointestinal, seguido de los ganglios retroperitoneales.

Tras la reactivación, tanto el peritoneo parietal como el visceral se cubren de tubérculos. Un 97% de los pacientes concurren con ascitis en el momento del diagnóstico, mientras que sólo el 3% manifiestan una variante con predominio de adherencias fibrosas, denominada “variante seca”.

La clínica predominante suele ser distensión abdominal secundaria a ascitis exudativa, fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal, diarrea y malestar abdominal inespecífico, pudiendo simular cualquier proceso abdominal. Debe realizarse diagnóstico diferencial con procesos, como la enfermedad de Chron³, apendicitis aguda^2,10, adenocarcinoma intestinal, sarcoma, enteritis por Yersinia, amebiasis e histoplasmosis, entre otras.

El diagnóstico se basa en la sospecha de la entidad^11,12, debiéndose confirmar mediante estudio microbiológico.

La prueba de la tuberculina resulta positiva en la mitad de los pacientes¹³.

Los métodos diagnósticos más empleados son la obtención de material para realización de microbiología, tinción, cultivo y reacción en cadena de la polimerasa¹⁴. Las técnicas más frecuentes son: la paracentesis, colonoscopia¹⁵, laparoscopia, biopsia de peritoneo con aguja de Cope, laparotomía exploradora o seliotomía. 

El tratamiento¹⁶ de la tuberculosis abdominal no difiere de la pulmonar. En pacientes inmunocompetentes se realiza tratamiento durante 6 meses, los dos primeros meses con 3 fármacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida), y los 4 siguientes con dos (isoniacida y rifampicina). Sin embargo, debe realizarse antibiograma ante la posibilidad de aparición de cepas multirresistentes.

La tuberculosis, y en especial su variante peritoneal, constituyen, como antaño, un reto diagnóstico, epidemiológico y terapéutico.

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