ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Validación de la Escala INFLESZ para evaluar la legibilidad de los textos dirigidos a pacientes

Validation of the INFLESZ scale to evaluate readability of texts aimed at the patient

 

 

I.M. Barrio-Cantalejo¹, P. Simón-Lorda², M. Melguizo¹, I. Escalona³, M.I. Marijuán⁴, P. Hernando⁵

1. Distrito Sanitario de Granada. Granada.
2. Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada.
3. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.
4. Facultad de Medicina. Universidad del País Vasco.
5. Servicio de Atención al Usuario. Barcelona.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Fundamento. La legibilidad de los textos escritos dirigidos a pacientes es un indicador de calidad asistencial. Szigriszt realizó una adaptación de la Escala RES de Flesch, a la que llamó “Escala de nivel de Perspicuidad”, para medir la dificultad de lectura de un texto. Pero no utilizó una muestra ni representativa ni aleatoria de textos, por lo que sus conclusiones no tienen suficiente consistencia.
El objetivo del trabajo es completar el proceso abierto por Szigriszt, revisar su escala comparándola con la original de Flesch y proponer una escala más ajustada a los hábitos lectores españoles.
Material y métodos. Estudio descriptivo. Se seleccionan aleatoriamente 210 publicaciones de 3 tipos: quiosco, textos escolares y revistas científicas. De cada una se eligen al azar tres fragmentos de al menos 500 palabras, del principio, medio y final. Se calcula el Índice de Flesch-Szigriszt (IFSZ) accesible en el programa informático INFLESZ. Las puntuaciones se clasificaron según las escalas de Flesch y Szigriszt.
Resultados. La legibilidad del “Quiosco de adultos” es 60; de las “Revistas científicas” 37,9 y de los “Libros escolares” 67,39.
Conclusiones. Entre 0 y 50 están sólo las revistas científicas. No existen publicaciones con puntuaciones inferiores a 15. Szigrsizt sitúa lo “Normal” a partir de 50; Flesch a partir de 60. Se adopta una posición intermedia y se propone una nueva escala: Escala INFLESZ que establece 5 tramos: “Muy Difícil” (<40), “Algo Difícil” (40-55), “Normal” (55-65), “Bastante Fácil” (65-80) y “Muy Fácil” (>80). Ni la Escala de Nivel de Perspicuidad de Szigriszt ni la Escala RES de Flesch son adecuadas para los hábitos lectores españoles. Los textos sobre salud tendrán mayor probabilidad de ser leídos y comprendidos si superan la puntuación 55.

Palabras clave. Legibilidad. Educación para la Salud. Instrumentos de medida en salud. Escala Reading Ease Score de Flesch.

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ABSTRACT

Background: The readability of written texts aimed at patients is an indicator of quality. Szigriszt made an adaptation of the RES Flesch Score, calling it “Escala de Nivel de Perspicuidad” (Clarity Level Scale), to measure the difficulty in reading a text. But Szigriszt used a text sample that was neither representative nor random, which is why the conclusions are not sufficiently consistent. The aim of this article is to complete the process begun by Szigriszt, review the Szigriszt Scale, comparing it with Flesch’s scale, and propose a scale according to Spanish reading habits.
Methods. Descriptive study. Two hundred and ten documents of 3 types were selected at random: Stationary magazines, school textbooks and scientific magazines. Three fragments of at least 500 words were chosen at random from each one, from the beginning, middle and end. The Flesch-Szigriszt Index (Índice de Legibilidad de Flesch-Szigriszt [IFSZ]), available on the INFLESZ program, was calculated. The scores were classified according to the Flesch and Szigriszt scales.
Results. The readability of the stationary magazines is 60, of scientific magazines 37.9, and school textbooks 67.39.
Conclusions. Only the scientific magazines are situated between 0 and 50. There are no publications with scores lower than 15. Szigrsizt locates “Normal” from 50; Flesch from 60. An intermediate position is adopted and a new scale is proposed: the INFLESZ Scale, which establishes 5 sections: “Very difficult” (<80), “Somewhat difficult” (40-55), “Normal” (55-65), “Quite easy” (65-80) and “Very easy” (>80). Neither the Clarity Level Scale of Szigriszt nor the RES Flesch Score are adapted to Spanish reading habits. In the case of texts on health, there is a greater probability of their being read and understood if they exceed 55.

Key words. Readability. Health Education. Health measurement tools. Flesch Reading Ease Score.

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Introducción

Los sistemas sanitarios de las sociedades modernas propugnan la participación de los pacientes en la toma de decisiones sanitarias. Para conseguirlo, los pacientes necesitan información suficiente y adecuada. Muchas veces ésta se les suministra por escrito, por lo que la legibilidad de los textos se convierte en un indicador clave de calidad¹. Prospectos de medicamentos², formularios de consentimiento informado³, materiales de educación para la salud y, actualmente, páginas web sobre salud, han sido los textos más estudiados por quienes investigan sobre legibilidad y salud. Este creciente interés por la legibilidad está vinculado al progresivo desarrollo de la idea de autonomía moral de los pacientes para tomar decisiones, cuyo concepto clave es el consentimiento informado⁴. La investigación sobre la mejora de los textos sobre salud dirigidos a los ciudadanos se hace imprescindible en un nuevo modelo de relación clínica basado en el protagonismo de éstos⁵.

La legibilidad es el conjunto de características tipográficas y lingüísticas del texto escrito que permiten leerlo y comprenderlo con facilidad⁶. La legibilidad tiene dos dimensiones complementarias⁷. La legibilidad tipográfica, que viene condicionada por el tamaño, forma, diseño y disposición espacial de los caracteres gráficos del texto y la legibilidad lingüística, en la que, a su vez, se distinguen dos subtipos: la legibilidad gramatical, que tiene que ver con la estructura y la construcción gramatical del texto y la legibilidad léxica, que se interesa por el significado de las palabras. De todas ellas, la más estudiada ha sido la legibilidad gramatical. El análisis de la misma se apoya en el presupuesto de que un texto es más fácil de leer cuanto más cortas son las palabras y frases que utiliza. Existen diversas fórmulas^8,9, como la Fórmula Reading Ease Score (RES) de Flesch¹⁰, el SMOG¹¹, la Flesch-Kincaid¹² el Gunning FOG test¹³ o el Gráfico de Fry¹⁴, que han sido desarrolladas para determinar la correlación matemática entre estos dos elementos, tamaño de las palabras y de las frases.

Entre ellas, la más popular y extendida es la puntuación RES de Flesch (RES = 206.835-0.846 Sílabas/Palabra-1.015 Palabras/Frase). Su interpretación se realiza según una escala propuesta por el mismo autor, la Escala RES de Flesch, que va de de 0 a 100 puntos, dividida en 7 tramos. La dificultad media o estándar de un texto se sitúa entre 60 y 70, por debajo de estas cifras será difícil de leer, y más fácil cuanto más se acerque a 100. Actualmente casi todas las lenguas importantes del planeta han desarrollado procedimientos de evaluación de la legibilidad, con frecuencia mediante validaciones de los instrumentos desarrollados para la lengua inglesa^15-17. En España debe considerarse pionera la adaptación de la Fórmula RES de Flesch que realizó el pedagogo español Fernández-Huerta en 1959¹⁸, llamándola Fórmula de Lecturabilidad, a la que acompañó también de una escala de interpretación de 7 tramos, cada uno de ellos asociado a un nivel académico.

En lo que se refiere al análisis de legibilidad en salud, Simón y col comenzaron a trabajar en 1993 con la fórmula RES de Flesch en su versión original aplicada manualmente¹⁹, y en 1994 con la versión informatizada incluida en los programas Word Perfect²⁰ y Microsoft Office Word 2000²¹. Sin realizar una auténtica validación que ajustase las constantes de la fórmula RES para su uso en castellano, lo que sí realizaron fue una adaptación de la escala de interpretación de los resultados, fijando únicamente un punto de corte, 10, que separa lo legible para el ciudadano medio de lo difícil de leer.

Pero no es hasta 1992 cuando Francisco Szigriszt Pazos, en su tesis doctoral sobre legibilidad, realizó una verdadera validación de la fórmula RES al castellano, modificando las constantes de la fórmula y rebautizándola como Fórmula de Perspicuidad²². Realizó simultáneamente una adaptación de la escala de interpretación de Flesch, a la que llamó “Escala de nivel de Perspicuidad”. Para Szigriszt un texto tiene una legibilidad normal cuando tiene puntuaciones entre 50 y 65 y se irá haciendo más difícil según se aproxime a los tramos cercanos a 0, donde se sitúa la literatura científica, técnica, filosófica, etc. Sin embargo, en la adaptación de esta escala, Szigriszt no utilizó una muestra representativa de textos, ni la selección de los mismos fue aleatoria, por lo que sus conclusiones quizás no tengan suficiente consistencia.

Dado el interés que tiene contar con herramientas fiables de análisis de la legibilidad de los textos dirigidos a pacientes y que les ayuden a la toma de decisiones²³, el presente estudio tiene como objetivo completar el proceso abierto por Szigriszt, revisar su escala comparándola con la original de Flesch y proponer una escala más ajustada a los hábitos lectores españoles. Finalmente, este trabajo facilita a los lectores el acceso al programa informático INFLESZ, que calcula, entre otros parámetros, la Fórmula de Perspicuidad -que INFLESZ denomina Índice Flesch-Szigriszt (IFZS)- y la validación de la Escala de nivel de Perspicuidad de Szigriszt, resultado de este estudio, llamada Escala INFLESZ. El programa INFLESZ está accesible en versión “freeware” en www.legibilidad.com.

 

Material y métodos

Se trata de un estudio observacional y descriptivo. El material estudiado está constituido por 210 publicaciones agrupadas en 3 tipos de textos:

– “Publicación de quiosco” (PQ): son aquellas publicaciones accesibles en este tipo de establecimientos comerciales. Se eligen porque son abundantemente consumidas por el ciudadano medio y suficientemente legibles para él. Se incluyeron periódicos nacionales, regionales y deportivos y revistas del corazón con fecha de publicación 2005-2006, los libros más leídos durante 2004 según la Federación de Gremios de Editores de España y los cómics cuyo título fuera localizable en la Guía del Cómic. Se excluyeron las páginas de redacción muy esquemática cuya legibilidad fuera difícil de medir, como la programación televisiva, la información bursátil, las listas necrológicas, o, en los cómics, páginas donde no existiera ningún texto escrito.

– “Textos escolares” (TE): son los textos utilizados en Educación Primaria y Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO). Estos textos se eligen asumiendo que la información que recogen está redactada con un nivel de complejidad lingüística accesible a la población española general puesto que se trata del periodo de enseñanza obligatoria escolar. Se escogen los textos publicados por 5 importantes editoriales españolas: Santillana, Anaya, Teide, Grupo Edebé y SM. Se excluyen del estudio los párrafos destinados a dar orientaciones pedagógicas a los maestros, índices o páginas únicamente con ilustraciones y sin texto escrito.

– “Revistas científicas” (RC): son publicaciones en lengua española de carácter científico dirigidas a profesionales de la salud. Se eligen estimando que sus parámetros de legibilidad sólo son accesibles a un estrato de la población que posee un hábito lector elevado. Se incluyen revistas de edición periódica con fecha de publicación 2005-2006, incluidas en los fondos bibliográficos de la Biblioteca del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. Se excluyen del estudio aquellas páginas que contengan únicamente imágenes, tablas de datos, publicidad e índices.

La identificación de la población de estudio –textos de los tres grupos– para su posterior muestreo y selección se realizó a través de los sitios web recogidos en la tabla 1.

Tamaño y selección de la muestra

El tamaño muestral se ha calculado atendiendo a los resultados de Simón y col^19,20. Se ha tenido en cuenta una varianza total ponderada por el número de muestras de cada publicación de 169,74, con una precisión de 2 unidades en el valor de legibilidad. Se calculó el tamaño muestral para poblaciones finitas, con una confianza del 95%, un margen de error del 1,5% y una población de 275 documentos, obteniéndose una muestra total de 210 con representación proporcional de cada tipo de publicación.

La recogida de publicaciones se realizó en bibliotecas, hemerotecas, colegios, librerías y quioscos y en la Biblioteca del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. Los ejemplares fueron seleccionados a través de muestreo aleatorio sistemático, no pudiendo ser elegidos más de una vez. De cada publicación se tomaron 3 fragmentos al azar, del principio, medio y final, que contuvieran, al menos, 500 palabras. Se analizaron finalmente, por tanto, un total de 630 fragmentos de texto, pertenecientes a las 210 publicaciones.

Herramientas de análisis de la legibilidad

Para calcular la legibilidad de los textos seleccionados se aplicó la fórmula de Perspicuidad de Szigriszt, incluida en el programa informático INFLESZ, que la denomina Índice de Flesch-Szigriszt (IFSZ). La fórmula se expresa de la siguiente manera: INFZ = 206,835 – 62,3 x (Sílabas/Palabra – Palabras/Frases).

Recogida, clasificación y análisis de los textos

Cada publicación seleccionada se identificó por su título, fecha de publicación y, en el caso de los textos escolares, nombre de editorial y curso académico al que pertenecen. Se calculó el IFSZ de los tres fragmentos escogidos de cada publicación, y se halló la media, la desviación estándar y el intervalo de confianza de los tres. Las puntuaciones medias de IFSZ se clasificaron según dos escalas: la Escala de Nivel de Perspicuidad, original de Szigriszt, y la Escala RES de Flesch.

 

Resultados

El anexo 1 recoge la lista de todos los textos estudiados, el nombre de la publicación y grupo al que pertenece, el IFSZ medio y el intervalo de confianza al 95%. La tabla 2 recoge el IFSZ medio de todos los textos de cada tipo de publicación y sus intervalos de confianza. La media de puntuación de IFSZ de las publicaciones que integran lo que hemos denominado “Quiosco”, es 65 (IC: 62,2–67,5). Dado que la mayor parte de los cómic están dirigidos al público infantil, para calcular la media de las publicaciones del “Quiosco” dirigidas a los adultos, se suprimen del cálculo para conocer el IFSZ del “Quiosco de adultos”, dando una media de 60.

El anexo 2 presenta las publicaciones estudiadas, ordenadas según su puntuación del IFZS, y clasificadas según la Escala de Nivel de Perspicuidad de Szigriszt y la Escala RES de Flesch.

 

Discusión

El orden de las puntuaciones se ajusta a lo esperable para cada tipo de publicación, y es el mismo que se consigue con la aplicación de otro tipo de escalas, como la de Fry²⁴ o la SAM²⁵, en la lengua inglesa. Una lectura interpretativa permite observar que las puntuaciones entre 0 y 50, que corresponden a los tres niveles de mayor dificultad en la Escala del Nivel de Perspicuidad de Szigriszt (Muy difícil, Bastante difícil y Difícil) y a los 2 primeros de la Escala RES de Flesch (Muy difícil y Bastante difícil) son ocupados prácticamente por un solo tipo de publicación: las revistas científicas. Esto cuestiona las atribuciones de “tipo de contenido” y “tipo de mensaje” que asigna Szigriszt a cada uno de esos niveles, en los que incluye también contenidos literarios y de divulgación. Por otra parte, no existen publicaciones con puntuaciones inferiores a 15, tramo donde Szigriszt situaba las publicaciones científicas y filosóficas, por lo que el nivel “Muy difícil” de su Escala de Nivel de Perspicuidad se encuentra vacío, lo que permite aventurar que ésta tiene una sensibilidad baja.

Los 75 libros escolares tienen puntuaciones superiores a 50, aunque existe una gran dispersión de resultados. Cuando se hace un análisis más detallado de su distribución en función del nivel de escolaridad se observa que la dificultad mayor corresponde a los libros de la ESO que, en su mayoría, obtienen puntuaciones entre 50 y 70. Los libros de 4º, 5º y 6º de Educación Primaria obtienen, en general, puntuaciones entre 60-80, y los de 1º, 2º y 3º entre 70 y 100. Así pues, la puntuación y, por tanto la legibilidad, aumenta según desciende el nivel de escolaridad. Los cómics son las publicaciones más fáciles de leer de todas, pues obtienen puntuaciones entre 80 y 100. Es decir, son “Fáciles” o “Muy Fáciles” para las dos Escalas.

Pero obviamente lo más interesante es lo que sucede entre las puntuaciones 50 y 70. En este tramo es donde las dos escalas difieren al considerar lo que se identifica como “Normal”. Para Szigrsizt, 50 es la puntuación que marca el límite inferior de lo accesible al ciudadano medio; en cambio Flesch eleva ese límite hasta los 60 puntos, considerando bastante difíciles de leer los textos con puntuaciones entre 50 y 60. En este rango de puntuación se encuentran los libros escolares de ESO pero, sobre todo, y, lo que es más difícil de aceptar, la gran mayoría de la prensa regional y 2 de los periódicos de prensa nacional. Por otra parte, la media de las publicaciones del quiosco para adultos es 60, con un límite inferior del intervalo de confianza de 57,7. Parece cuestionable no incluir estos valores dentro del rango “Normal”. El valor mínimo de legibilidad considerado “Normal” parece que no debería estar muy lejos de dicha puntuación. De esa manera se aseguraría que el nivel “Normal” refleja realmente los valores que distinguen lo accesible al ciudadano medio, entre los que están los valores de las publicaciones del quiosco. Por este motivo se decide adoptar una posición intermedia y proponer una nueva escala que se denomina Escala INFLESZ, recogida en Tabla 3. Con esta escala se considera que lo que marca el límite entre lo normal y lo que resulta difícil de leer, es la puntuación de 55 de IFSZ.

En la tabla 4 se muestra esta decisión prudencial, en la que el tramo correspondiente a “Normal” de la nueva Escala INFLESZ resulta equidistante tanto de la posición de Szigriszt como de la de Flesch. Como límite superior aceptaremos la posición de Szigriszt. El resultado es un intervalo de puntuación 55-65, de 10 puntos, con un punto medio de 60, que es precisamente la puntuación media del “Quiosco para adultos”. Este intervalo también incluye los límites superior e inferior del intervalo de confianza (57,7-61,5).

Adoptada la decisión de situar la “normalidad” entre 55 y 65, se ha reajustado el resto de la Escala de Perspicuidad de Szigriszt, reduciendo el número de tramos de siete a cinco, para conseguir una herramienta más manejable y fácil de interpretar. Además en la Escala INFLESZ se ha equilibrado el tamaño de los tramos, con el fin de proporcionarle cierta armonía, siempre y cuando ello resulte coherente con la distribución de puntuaciones. Esto significa que hay dos tramos de puntuación por encima del tramo “Normal” y otros dos por debajo. Estos tramos serán de 15 puntos cada uno.

El primer tramo, llamado “Muy Difícil” (MD), con puntuaciones entre 0 y 40 de IFSZ, abarca los tramos “Muy Difícil” (0-15), “Difícil” (15-35) y 5 puntos del tramo “Bastante Difícil” (35-50) de la Escala de Nivel de Perspicuidad de Szigriszt, y el tramo “Muy Difícil” (0-30) y una pequeña parte del tramo “Difícil” (30-50) de la Escala RES de Flesch. Este tramo MD de la Escala INFLESZ tiene una amplitud de 40 puntos.

El segundo tramo, al que llamaremos “Algo Difícil” (AD), es el que obtiene puntuaciones entre 40 y 55 de IFSZ. Este tramo comprende parte del tramo “Bastante Difícil” (35-50) y 5 puntos del tramo “Normal” de la Escala de Perspicuidad de Szigrsiszt. Abarca parte de los tramos “Difícil” y “Bastante Difícil” de Flesch, y tiene una amplitud de 15 puntos.

El tercero, es el tramo “Normal” (N), con puntuaciones entre 55 y 65 y una amplitud de 10 puntos.

El cuarto tramo es “Bastante Fácil” (BF) y obtienen puntuaciones entre 65 y 80 puntos de IFSZ. Tiene una amplitud de 15 puntos, y abarca el tramo “Bastante Fácil” (65-75) y parte del “Fácil” (75-85) de Szigriszt. Además comprende 5 puntos que Flesch considera “Normal” (60-70) y su tramo “Bastante Fácil” (70-80).

En el quinto y último tramo, “Muy Fácil” (MF) se sitúan las puntuaciones superiores a 80, incluidas las mayores de 100, no consideradas en la Escala de Szigriszt ni en la de Flesch. Este tramo se define como “mayor de 80”, eliminando el límite superior. Es equivalente al tramo del mismo nombre y 5 puntos del tramo “Fácil” de Szigriszt. Además comprende completos los tramos “Fácil” (80-90) y “Muy Fácil” de Flesch (90-100). De manera contraria, no se han conseguido obtener puntuaciones inferiores a 0 en ningún caso, por más que se hayan analizado textos con larguísimas palabras y frases. La propuesta de considerar como “Muy Difíciles” las puntuaciones “menores de 40” es, en este caso, simplemente un tributo a la estética de la Escala.

Finalmente, la tabla 5 recoge la nueva distribución de las publicaciones al aplicar la Escala INFLESZ que resulta muy coherente con lo esperable.

Así pues, el estudio permite afirmar que ni la Escala de Nivel de Perspicuidad de Szigriszt ni la Escala RES de Flesch son adecuadas, considerando los hábitos lectores de la población española. La primera tiende a ser demasiado exigente considerando como normal puntuaciones muy por debajo de las que ofrecen los textos de ESO y los del quiosco-adultos. Por el contrario, la segunda tiende a ser demasiado relajada, calificando como bastante difíciles a textos que son leídos profusamente por los ciudadanos prácticamente a diario. La puntuación que marca el límite entre lo que es y no es accesible al ciudadano medio, es 55. Los textos sobre salud dirigidos a los pacientes tendrán mayor probabilidad de ser leídos y comprendidos en la medida que se ajusten a esta puntuación. En definitiva, estos materiales sólo redactados de esta manera cumplirán el objetivo para el que fueron diseñados: transmitir al paciente la información necesaria que le permita participar en la toma de decisiones que afectan a su salud.

 

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Dirección para correspondencia:
Inés María Barrio-Cantalejo
Distrito Sanitario de Granada
Doctor Azpitarte, 4-4ª planta
18014 Granada
Tfno. 605417176
E-mail: imbarrioc@gmail.com

Recepción el 28 de enero de 2008
Aceptación provisional el 15 de febrero de 2008
Aceptación definitiva el 4 de marzo de 2008