S.M. Palenzuela Paniagua¹, A. Pérez Milena², L.A. Pérula de Torres³, J.A. Fernández García⁴, J. Maldonado Alconada⁵

1. Centro de Salud de Otero. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ceuta). España. Unidad Docente de MFyC de Ceuta.
2. Centro de Salud el Valle. Unidad Docente de MFyC de Jaén.
3. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Córdoba. Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC)/Hospital Universitario Reina Sofía/Universidad de Córdoba.
4. Centro de Salud de Villarrubia (Córdoba). España. Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC)/Hospital Universitario Reina Sofía/Universidad de Córdoba.
5. Centro de Salud de Tarajal (Ceuta). España. Unidad Docente de MFyC de Ceuta.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Fundamento. La adolescencia es un momento clave para la instauración de hábitos alimentarios saludables. El objetivo del trabajo fue conocer los hábitos alimentarios de los adolescentes y su relación con factores socio-familiares.
Material y métodos. Estudio observacional descriptivo, multicéntrico, mediante cuestionario anónimo sobre consumo de alimentos en la última semana, recogiendo edad/sexo del alumnado, estudios/ocupación laboral de padres/madres y tipo/localización del colegio. La muestra comprendió 1.095 adolescentes de sexto de Educación Primaria de una provincia andaluza, elegidos mediante muestreo aleatorio polietápico diferenciando centros públicos/privados y de la provincia/capital.
Resultados. Fueron recogidas 1.005 encuestas válidas (99,25% del total); media de edad 11,45 años (±0,59) y 53% varones. Consumo deficitario de lácteos (sólo dos terceras partes toman diariamente), pasta, frutas, verduras y hortalizas (consumo diario en un 30%). Las legumbres se consumen semanalmente en el 64,5%. El consumo de pescado se iguala al de carne, siendo más preferida la de ave; más de la mitad consumen embutidos diariamente. El aceite de oliva sigue siendo el más consumido. Hay un significativo consumo de alimentos con «calorías vacías» (comida rápida, dulces, refrescos). Mediante análisis multivariante (clúster) se comprueba la existencia de agrupaciones de alimentos saludables y no saludables, relacionado con el nivel social de los progenitores y el tipo de colegio.
Conclusiones. La dieta basada en la pirámide nutricional no es el patrón de alimentación en los adolescentes encuestados, con escaso consumo de lácteos, legumbres y frutas/verduras. Los alimentos se agrupan en patrones saludables o no saludables relacionados con la clase social familiar. Son necesarias estrategias sanitarias para modificar este consumo inadecuado.

Palabras clave. Adolescente. Alimentación. Encuesta nutricional. Clase social. Requerimientos nutricionales.

ABSTRACT

Background. Adolescence is a critical time for the establishment of healthy eating habits. The objective was to analyze food consumption patterns among adolescents and their relationship with family and social factors.
Methods. Multicentre observational cross-sectional descriptive study using a food frequency questionnaire for the last week. It was answered anonymously. The adolescent's age/gender, parents' studies/occupation and school's location/type were included. The population sample was composed of 1,095 adolescents in sixth grade at primary schools from an Andalusian region. They were chosen by polietapic random sampling that distinguished between public/private and capital/provincial schools.
Results. 1,005 surveys were analyzed. The mean age is 11.45 (SD: 0.59). Fifty-three percent were male. The intake of dairy products (only two-thirds taken daily), pasta, fruit and vegetables (daily consumption of 30%) is deficient. Sixty-four point five percent consume legumes weekly. Fish consumption is equal to meat, with a preference for poultry. More than half consume red meat daily. Olive oil is preferred. The intake of «empty calories» (fast food, candies, soft drink) is high. Through multivariate analysis the existence of clusters of healthy and unhealthy foods, related to the social status of the parents and the type of school, is proved.
Conclusions. A healthy diet based on the nutritional pyramid is not the consumption pattern in the adolescents surveyed. There is a low consumption of diary products, legumes, fruits and vegetables. There is a relationship between the social class of the family and consumption patterns (healthy and unhealthy). Health strategies are needed to modify such inappropriate consumption.

Key words. Adolescent. Dietary habits. Nutrition survey. Social class. Nutritional requirements.

Introducción

Más de 300 millones de personas en el mundo son obesos; en Europa afecta al 12% de los hombres y al 18% de las mujeres¹. Uno de cada 10 niños entre 2 y 17 años tiene obesidad y dos sobrepeso². Las enfermedades que aparecen en la segunda mitad de la vida dependen en buena medida de la alimentación que se ha seguido durante las primeras etapas y se ha demostrado que existe una relación directa entre ésta y la morbimortalidad³. Según la OMS, los principales factores determinantes de la salud están ligados a la alimentación y a la práctica de actividad física. Así, llevar una alimentación equilibrada, realizar actividad física de manera habitual y mantener un peso adecuado a lo largo de la vida es el medio para protegerse de la mayoría de las enfermedades crónicas³. Sin embargo, los hábitos alimentarios del mundo occidental se caracterizan por un consumo excesivo, superior en términos generales a las ingestas recomendadas en cuanto a energía y nutrientes para el conjunto de la población y, cualitativamente, por un tipo de dieta rica en proteínas y grasas de origen animal⁴.

La dieta española sigue, en general, el patrón antes indicado si bien tiene como ventaja la presencia de un mayor consumo de vegetales, legumbres, frutas y el uso de aceites de origen vegetal^4-6. La dieta mediterránea, basada en un bajo porcentaje de grasas saturadas y proteínas de origen animal y alta en hidratos de carbono complejos, fibras y sustancias antioxidantes, garantiza un aporte calórico de nutrientes en cantidades suficientes y proporciones adecuadas, y contribuye a la prevención de enfermedades cardiovasculares^3,6. Pese a ello, España se presenta como uno de los países con mayor tasa de obesidad infantil¹, llegando a cifras del 17% de los adolescentes⁷.

El objetivo del estudio fue recoger información sobre la alimentación de los escolares por medio de un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos y valorar si ésta se ajusta al patrón recomendado en la pirámide nutricional. Este tipo de encuesta constituye un instrumento viable con adecuado grado de fiabilidad para la aproximación al conocimiento de la ingesta real de los hábitos alimentarios^8-10. La identificación de patrones de consumo y poblaciones de riesgo ayudará a elaborar mejores programas de promoción de la salud.

Material y métodos

Se diseñó un estudio observacional descriptivo mediante encuesta. La población de estudio fue el total del alumnado escolarizado en sexto de Educación Primaria de la provincia de Córdoba durante el curso escolar 2005/2006, siendo en total 8.944 sujetos. Como criterios de exclusión se indican la negativa del escolar/progenitores a responder a la encuesta y/o padecer alguna limitación que impidiera al alumno comprender o rellenar el cuestionario. Los participantes fueron escogidos mediante muestreo aleatorio polietápico en dos fases, estratificado y por conglomerados, teniendo en cuenta las características de los centros escolares (público/privado/concertado) y su ubicación geográfica (capital/provincia). Se incluyeron a todos los alumnos de 6º de Educación Primaria de los colegios elegidos. El tamaño muestral fue de 1.005 escolares (precisión ±0,03, nivel de confianza 95%, proporción estimada del 50%, tasa de no respuesta 6% y posible absentismo 10%).

La recogida de datos se realizó mediante un cuestionario anónimo estructurado y precodificado, validado y basado en el utilizado para el «Estudio de los hábitos de los escolares en relación con la salud (HBSC)»¹¹. Éste recoge variables socio-demográficas (edad/sexo/clase social y localización/carácter del colegio). Las diferentes categorías de clase social se definen en la tabla 1. Ésta se obtuvo siguiendo la propuesta de la Sociedad Española de Epidemiología que está basada en las ocupaciones laborales¹². También se recoge la frecuencia de consumo semanal de diferentes tipos de alimentos mediante cinco opciones categorizadas (varias veces al día/una vez al día/alguna vez a la semana/rara vez/nunca). Los alimentos se agrupan en siete grupos según su composición de hidratos de carbono, proteínas y grasas, siguiendo las directrices del Ministerio de Sanidad (España) y la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria¹³. La encuesta se pilotó en una muestra de 30 escolares de 11-14 años de un colegio, obteniendo una adecuada fiabilidad intraobservador¹⁴. Se rechazan los cuestionarios cumplimentados en menos de un 75% de total.

Los datos fueron analizados utilizando el paquete estadístico SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Tras comprobar la normalidad de los datos se realizó un estudio descriptivo calculando porcentajes y frecuencias absolutas, así como las medias con sus correspondientes desviaciones típicas. Se valoraron las diferencias entre variables mediante el test de la Ji² con un nivel de significación de p < 0,05.

Se hizo un análisis multivariante tipo clúster encaminado a analizar la pertinencia a grupos de las variables que medían el grado de consumo de distintos alimentos, y así discriminar distintos perfiles taxonómicos de consumo. Con ello se pretende analizar si existen alimentos que se puedan encuadrar dentro de unos determinados perfiles de consumo. Mediante este tipo de análisis multivariante se pretende buscar unas clases, de tal modo que cada observación difiera, de acuerdo a un cierto criterio, lo menos posible de las demás observaciones que pertenecen a la misma clase, partiendo de observaciones no clasificadas previamente. Estas clases o grupos se definen mediante el cálculo de distancias o similitudes, a partir de las variables que se consideran adecuadas para ello. Para una mejor comprensión se representó un dendograma (en forma de árbol lógico), que indica la distancia a la que se han producido las uniones y las variables implicadas en cada paso, lo que permite evidenciar la existencia o no de dos o más grupos.

Los grupos de alimentos hallados se compararon con la distribución de los mismos en la pirámide nutricional para este grupo de edad¹⁵ siendo los más recomendables aquellos que son ricos en proteínas (carnes/pescados) y en hidratos de carbono, fibra y micronutrientes (pastas/legumbres/pan integral/cereales/verduras/frutas/zumos), los lácteos (leche/yogurt/queso) y otros, como el aceite de oliva (grasas), y pan. Como alimentos menos recomendables quedan los alimentos grasos (embutidos/comida rápida como hamburguesas y perritos calientes/aceite de girasol/frutos secos), los alimentos ricos en hidratos de carbono de rápida absorción y grasas saturadas (chocolate/golosinas/dulces/bolsas de fritos/helados/grasas industriales) y otros alimentos como los estimulantes (café/té).

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Clínica del Hospital Reina Sofía (Córdoba), garantizando el anonimato de las respuestas y solicitando un consentimiento informado a progenitores/tutores y adolescentes para su participación.

Resultados

Se obtuvo como muestra un total de 1.005 encuestas de 27 colegios en 19 localidades distintas, tras perder a 83 alumnos que no acudieron a clase y descartar 7 encuestas mal cumplimentadas. Se encuestaron 531 hombres (52,9%) y 474 mujeres (47,2%) con una media de edad de 11,45 años ± 0,591-DT- (límites 11-14 años). Los resultados de la clase social se muestran en la tabla 1, predominando los trabajados manuales cualificados entre los padres y las labores domésticas entre las madres. En la tabla 2 se muestran los principales resultados del consumo de los grupos de alimentos estudiados y en las figuras 1 y 2 la relación de la frecuencia de consumo de determinados alimentos con la clase social y el tipo de colegio.

Dentro del grupo de lácteos, casi el 70% de los alumnos toman leche varias veces al día, mientras que la cuarta parte casi nunca consumen queso. El consumo de lácteos es más frecuente cuando las madres pertenecen a las clases sociales I y II (p=0,005 Ji²:25,081), mientras que el alumnado de clase social IV/V consumen más helados (p < 0,001 Ji²:47,686). Hay mayor toma de de yogurt y helados en los colegios públicos de la provincia (p < 0,05 Ji²:47,391).

En el grupo de carnes y pescados, se comprueba una mayor apetencia por los embutidos y carnes (el 14,7% toman más de una vez al día embutidos) mientras que el pescado se consume de forma más ocasional (25% lo toman rara vez o nunca). La carne roja y los embutidos son más frecuentemente consumidas por aquellos alumnos de colegios públicos (p=0,001 Ji²:13,187) mientras que la ingesta de pescado azul es más frecuente en las niñas (p=0,019 Ji²:13,491) y en los mayores de 13 años (p=0,005 Ji²:12,241). El consumo de carne y pescado azul es poco frecuente en las clases sociales IV/V (>20% en ambos casos, p < 0,05 Ji²:35,139).

En el grupo de legumbres y frutos secos, el 64,5% consume legumbres de forma semanal y una quinta parte toma frutos secos a diario. La frecuencia de consumo de frutos secos es superior en niños (p=0,003 Ji²:14,282) y en asistentes a colegios públicos (p=0,032 Ji²:12,250).

Del grupo de verduras, hortalizas y frutas destaca su consumo esporádico, mientras que un 43% realiza una ingesta semanal de verduras, casi la quinta parte lo hacen rara vez o nunca. Solo un 42,0% de los alumnos toman fruta de forma diaria, mientras que el 10% no toma nunca o casi nunca. El consumo diario de frutas es un 10% inferior en los niños de 13 años (p=0,001 Ji²:23,056).

El alimento más utilizado dentro del grupo de cereales, pasta y pan es el pan blanco, consumido diariamente por el 68,1% de los adolescentes encuestados a diferencia del pan integral y los cereales (sobre el 70% los consumen rara vez o nunca). La pasta se consume con más frecuencia con la edad (p=0,001 Ji²:29,133) y más con madres de clase social IV/V/VI (p=0,013 Ji²:29,646); junto con el pan blanco y el pan de molde, su uso es más frecuente en los colegios públicos (p < 0,05 Ji²:15,711). Por otro lado, el consumo del pan de molde es más frecuente en los alumnos de la capital (p < 0,0001 Ji²:17,776).

El aceite de oliva es el tipo de aceite más empleado en el grupo de las grasas (27,5% lo consume más de una vez al día frente al 8,3% del aceite de girasol), sobre todo entre los escolares de la provincia (p < 0,0001 Ji²:23,180). Un 33% lo usa de forma diaria, un 25% semanal y sólo un 11% lo usa esporádicamente. El aceite de girasol es más usado en las clases sociales IV/V/VI (p=0,013 Ji²:29,646).

El último grupo está formado por bebidas, bolsas de fritos y golosinas. La mayor frecuencia de consumo de estos productos se centra en los varones (p=0,001 Ji²:16,160), alumnos de mayor edad (p=0,013 Ji²:16,113), centros públicos (p=0,007 Ji²:12,231) y de clase social IV/V (p=0,023 Ji²:27,761). El consumo de comida rápida, como hamburguesas o perritos calientes, ocurre de forma diaria en un 10% de los encuestados y de forma semanal en el 41% (Tabla 2). Hay diferencias en la frecuencia del consumo de este tipo de comida en función del sexo (más frecuente en hombres), la edad (superior cuanta mayor edad), el tipo de colegio (en públicos más que en concertados) y la clase social (mayor presencia en niveles más bajos) (Tabla 3). Más de la mitad de los adolescentes toman refrescos de forma diaria y la ingesta de golosinas se hace en más de una ocasión al día en el 18% de los adolescentes estudiados. Existe una relación entre el uso de comida rápida y la pertenencia a clases sociales englobadas en las categorías IV, V y VI (Tabla 3).

Mediante el análisis de clúster y su representación por medio del dendograma (Figura 3) se analiza la existencia de agrupaciones de alimentos que permiten comprobar la existencia de un patrón de consumo en función de la cercanía de los alimentos estudiados en la encuesta. El dendograma permite la formulación de los siguientes resultados: las carnes, los pescados, el pan blanco y el aceite de oliva se combinan en un clúster común con una distancia relativamente pequeña. Los lácteos, los zumos y las frutas por un lado; el pan de molde, el integral, los cereales y las pastas, por otro y, las verduras y legumbres en un tercero, se agrupan en tres clúster relativamente homogéneos. Todos ellos se combinan en un clúster común que coinciden en sus características de ser los alimentos considerados como «más saludables». Por el contrario, en el otro brazo del dendograma y más alejados, se encuentran los alimentos «menos saludables». Dentro de este grupo podemos hacer una subdivisión en 4 grupos según la distancia en la que se encuentran del resto, así: los frutos secos y helados conformarían un grupo; el aceite de girasol, los embutidos, los huevos y la comida rápida otro; los refrescos, el café y el té, un tercero; y finalmente, los dulces, chocolates, bolsas de fritos y golosinas un último subclúster. Por lo tanto, se constata una partición en dos clúster que agrupan, por una parte, los alimentos más saludables que se encuentran en la base de la pirámide alimentaria y, por otro, los alimentos menos recomendables.

Discusión

La alimentación durante la infancia y preadolescencia tiene una gran trascendencia en la proyección de la calidad de vida del adulto. En los resultados obtenidos en este trabajo, la dieta seguida por los escolares encuestados presenta ciertas desviaciones respecto a las recomendaciones dietéticas para los adolescentes, muy en consonancia con lo hallado en otros trabajos publicados tanto en la población general española como entre los adolescentes durante toda la primera década del siglo XXI^4,8-10,16. Hay importantes diferencias en la calidad de la dieta que reciben los escolares estudiados, estando relacionado con la clase social de la familia del menor y con el tipo de colegio al que acuden.

Por otra parte, los datos obtenidos del análisis de clúster y ofrecidos en el dendograma indican la existencia de una agregación de alimentos considerados saludables en unas familias y no saludables en otras, escogidos de forma agrupada a la hora de establecer la dieta familiar. De esta forma se comprueba que los alimentos considerados como menos saludables se agrupan en patrones de consumo y son más frecuentemente consumidos por clases sociales más bajas y entre aquellos escolares que acuden a centros escolares públicos.

Son numerosos los estudios^17-19 que relacionan el bajo nivel de instrucción materna y el bajo nivel socioeconómico familiar con un mayor consumo de alimentos «no recomendables». Una menor accesibilidad a los alimentos más frescos o un menor conocimiento sobre las recomendaciones dietéticas en estas edades son dos de las causas que se podrían postular. Sin embargo, definir con precisión las motivaciones que contribuyen a la ingesta de los diferentes alimentos es difícil y está asociado a factores socioculturales y psicológicos como la edad, el género, la imagen corporal, el nivel socioeconómico familiar y las relaciones entre familiares e iguales^18,19.

Al comparar nuestros resultados con estudios previos realizados en la misma población^8,14 encontramos un incremento en el consumo de derivados lácteos, zumos, refrescos, carnes magras embutidos y pescado, y una disminución de pan, arroz, patatas, hortalizas, legumbres y verduras, tal y como ocurre en general en la población española²⁰. Así, es especialmente preocupante que menos de la mitad de los encuestados llegan a consumir las cantidades diarias recomendadas de productos lácteos, siendo estos resultados similares a los encontrados en otros estudios^4,14,16.

En el grupo de carnes y pescados se encuentran hallazgos contradictorios. Un dato que acerca la realidad nutricional a la dieta mediterránea es la existencia de un consumo de carne de ave superior al de carne roja, al tiempo que la ingesta de pescado se ha igualado al de carne, algo que se refleja también en el Panel de Consumo Alimentario^20,21. Dentro de este grupo de alimentos, el consumo de carne de ave aporta proteínas de alto valor biológico y el pescado, otro de los pilares de la alimentación mediterránea, es el principal suministrador de ácidos grasos poliinsaturados²². Sin embargo, los datos ofrecidos muestran una disminución en el consumo de estos alimentos, que pasan a tener una cadencia semanal mientras que no forman parte de la dieta habitual en un 20% del alumnado. Pese a que los embutidos no se consideran alimentos demasiado saludables por el gran contenido en grasas saturadas que aporta, casi dos tercios de los encuestados los consumen a diario.

El grupo de legumbres, tubérculos y frutos secos ha dejado de ser la base de la alimentación española ya que su consumo resulta más esporádico, confirmando su tendencia descendente^23,24. Los frutos secos son poco empleados; aunque en principio serían deseables por su alto valor alimentario, éstos se ven limitados por el alto contenido en sal y grasa saturadas que presentan los productos comercializados. Respecto al pan, apreciamos un descenso progresivo de su ingesta en la sociedad española desde final del siglo pasado²⁴ con un incremento del consumo de pan blanco y pan de molde.

El grupo de frutas y verduras es muy importante para el desarrollo físico del menor dado su aporte en fibras, tocoferoles, folatos, vitamina C, beta-carotenos, fitoestrógenos y polifenoles⁶. Ninguna persona debería ingerir menos de 400 gramos de frutas frescas y verduras al día⁶: esto se traduce en unas 2-4 piezas de frutas y de 3-5 raciones de verdura diarias. Sin embargo, casi un 10% de los encuestados no ingieren nada de fruta y menos de la mitad de los encuestados afirman tomar más de una pieza de fruta diaria; este porcentaje es similar al de la media europea para esa edad y a los países del área mediterránea^1,4,20,21,25. Las verduras tienen un consumo incluso inferior al de la fruta, pues un tercio de los encuestados nunca las prueba.

Dentro del grupo de las grasas y aceites, los adolescentes encuestados consumen mayoritariamente aceite de oliva, de forma muy superior a otros tipos de aceites como el de girasol. Por otra parte, el consumo de dulces y golosinas se ha incrementado respecto a encuestas previas^8,14. Los datos del estudio muestran como casi cuatro de cada diez encuestados consumen golosinas a diario, con un elevado porcentaje de consumo de patatas embolsadas y comida rápida¹¹, hábitos cuyo aprendizaje en la infancia favorece la continuación del consumo en la edad adulta (más de un 50% de la población andaluza los consume)²⁰. También se ha incrementado en la última década el consumo de bebidas con gas, que aumenta con la edad^7,11, y el consumo de zumos no naturales, que tienen un alto contenido en azúcares. Diferentes estudios han demostrado una asociación entre el consumo de alimentos considerados como «calorías vacías», un mayor tiempo de ocio pasivo (televisión) y una reducción de la actividad física; todos ellos factores que favorecen un estilo de vida obesogénico y que son esenciales a tener en cuenta para la prevención de la adquisición de hábitos no saludables en edades tempranas^26-28. Además, es en estas edades donde se pone de manifiesto una tendencia a incorporar patrones occidentales de hábitos alimentarios, con una mayor frecuentación de establecimientos de comida rápida en detrimento de una comida más elaborada.

El tipo de diseño mediante encuesta puede introducir un sesgo de memoria. El cuestionario utilizado, previamente validado, disminuye el error en la medición al preguntar sobre el consumo semanal y facilitar ejemplos fácilmente identificables por los menores¹⁴. Aunque el tipo de ingesta dietética experimenta variaciones temporales (día de la semana, estación del año...) se sustenta sobre un patrón de consumo básico que es el se intenta conocer mediante el cuestionario empleado. El muestreo estratificado según el carácter del colegio y los municipios junto al elevado número de participación e individuos permite una mayor garantía en la inferencia poblacional al resto de adolescentes escolarizados de nuestro entorno, aunque los resultados no serían totalmente extrapolables a otras sociedades con hábitos nutricionales diferentes o en aquellos adolescentes no escolarizados.

En líneas generales los hábitos alimentarios de los adolescentes estudiados se aproximan a un patrón de dieta saludable, sin embargo no cumplen las recomendaciones cualitativas sobre el consumo de los alimentos recomendables por grupos²⁰. La adolescencia es un momento clave para la instauración de hábitos alimentarios saludables ya que en este periodo se asientan las bases para la alimentación adulta¹⁶. Las conductas alimentarias nacen en la familia, pueden reforzarse en el medio escolar y se contrastan en la comunidad en el contacto con pares y con el medio social⁵. Las características sociodemográficas como el nivel de estudios paternos y/o maternos podrían definir el estilo de vida de los encuestados y podrían condicionar el grado de adherencia al patrón de dieta recomendado^17,29,30.

Teniendo en cuenta la relevancia de las intervenciones en la población más joven, se debe actuar de forma global sobre el entorno familiar y escolar, fomentando desde la primera etapa de la vida unos hábitos de alimentación y de vida saludables e inculcándoles su mantenimiento en la vida adulta⁵. La puesta en marcha de estrategias de modificación de hábitos alimentarios en este rango de edad resulta esencial para conseguir mejorar la salud de la población adolescente y la futura población adulta.

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Dirección para correspondencia:
Sara Palenzuela Paniagua.
E-mail: sarapalen@hotmail.com

Recepción: 30 de julio de 2013
Aceptación provisional: 16 de octubre de 2013
Aceptación definitiva: 20 de noviembre de 2013