INTRODUCCIÓN

A pesar de la mejoría de las técnicas quirúrgicas y de los cuidados peri-operatorios, la resección R0 del carcinoma de estómago presenta una elevada frecuencia de complicaciones y mantiene una no despreciable tasa de mortalidad. Las cifras publicadas de morbilidad tras la gastrectomía radical son muy variables, con rangos que oscilan entre el 10,5 y el 46% de los casos ¹⁾⁽², y una mortalidad del 0,6-10,2% ³⁾⁽⁴.

El Índice de Onodera (IO), también denominado Índice Pronóstico Nutricional, combina los valores de los linfocitos circulantes y los de la albúmina sérica⁵. En la literatura asiática, fundamentalmente en Japón, se han publicado varios trabajos que determinan el IO previo a la gastrectomía y estudian la posible relación entre un IO disminuido y la morbi-mortalidad post-operatoria^{5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13}. Aunque los resultados obtenidos no han sido concluyentes, en el carcinoma gástrico se ha postulado que la presencia de un IO bajo podría tener un valor predictivo sobre la frecuencia de complicaciones que conlleva la resección R0^{5)(6)(7)(8)(9)(10)(11}, careciendo de datos acerca de su posible relación con su gravedad. Los países orientales, donde se realizaron dichos estudios, presentan una mayor incidencia de cáncer gástrico, habiendo establecido programas de cribado para el diagnóstico del tumor ¹⁴. Esto conlleva un número más elevado de neoplasias detectadas en fases precoces, con un mayor volumen de gastrectomías radicales y una menor morbi-mortalidad quirúrgica ¹⁴, por lo que sus resultados pueden no ser extrapolables a áreas occidentales. Hasta la fecha, no podemos valorar dicho valor predictivo del IO en nuestro medio, al no disponer de estudios efectuados en países occidentales.

La hipótesis sobre la que se plantea el estudio es que el IO pre-operatorio pueda relacionarse con la morbi-mortalidad registrada tras la resección radical del carcinoma de estómago. Por ello, el objetivo principal de nuestro trabajo ha sido analizar el valor predictivo independiente de un IO pre-quirúrgico bajo sobre la frecuencia de las complicaciones post-cirugía resectiva R0 del cáncer gástrico. Adicionalmente pretendemos estudiar la posible relación entre el IO y la gravedad de dichas complicaciones.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se efectuó un estudio retrospectivo de todos los carcinomas gástricos tratados de modo consecutivo mediante gastrectomía radical en nuestro centro, a lo largo del periodo Enero 2007-Junio 2011. Se incluyeron para el estudio los casos sin afectación microscópica tumoral en los bordes de resección de la pieza operatoria (resección R0). Todos los pacientes fueron intervenidos por un mismo equipo de cirujanos especializados y el trabajo contó con la aprobación del Comité Etico de Investigación Clínica del Gobierno de Navarra.

Los criterios de exclusión fueron la presencia de enfermedades hematológicas y de procesos infecciosos o inflamatorios agudos que pudieran alterar la fórmula leucocitaria, la administración de alimentación enteral o parenteral previa a la intervención, así como los casos con datos analíticos insuficientes para el cálculo del IO. El IO se calculó mediante la fórmula: [10 x albúmina sérica (g/dl) + 0,005 x cifra de linfocitos circulantes/mm²] ⁵. Determinamos el valor de la mediana del IO en nuestra serie: 45 y lo establecimos como punto de corte para considerar bajo o no a dicho IO.

Cuantificamos la frecuencia y la gravedad de las complicaciones presentadas en los 30 días siguientes a la operación. Para ello nos basamos en la clasificación de Clavien-Dindo ¹⁵. Dicha clasificación se efectúa estratificando la complejidad del tratamiento que se precisó para el manejo de la complicación, con un rango entre I y V (muerte del paciente). En nuestro estudio hemos modificado la clasificación original, reduciendo los cinco grupos a tres: A: complicaciones leves, que engloba los grados I y II de la clasificación original; B: complicaciones graves, que incluye los grupos III y IV y C: fallecimiento, que corresponde al grado V de Clavien-Dindo.

Comparamos la frecuencia de complicaciones post-operatorias entre los grupos de pacientes con IO ≥ 45 y < 45, empleando el test de chi cuadrado y determinando la odds ratio (OR) y su intervalo de confianza al 95% (IC95%). Hemos realizado un análisis multivariante (regresión logística binaria) para estudiar si el IO es un factor predictor independiente de la presentación de complicaciones postquirúrugicas en los pacientes con cáncer gástrico y cirugía R0. En el modelo, además del IO, se han incluido las siguientes variables de ajuste correspondientes a las características del paciente, del tumor y del tratamiento quirúrgico empleado: edad > 68 años (punto óptimo de corte según el estudio de la curva ROC); puntuación 1-4 de la American Society of Anesthesiologists (ASA); valor de la hemoglobina pre-operatoria < 12 g/dL (punto óptimo de corte, curva ROC); estadificación tumoral pTNM de la American Joint Committee on Cancer, 7ª edición ¹⁶; administración o no de tratamiento neoadyuvante y tipo de gastrectomía efectuada (total o parcial). Los datos analíticos estudiados se obtuvieron dentro de los 7 días previos a la cirugía. Consideramos estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.

Hemos analizado la relación entre un IO pre-quirúrgico <45 y la severidad de las complicaciones presentadas. Para ello hemos dicotomizado la serie, dividiéndola en pacientes sin complicaciones o con complicaciones leves frente a los casos con complicaciones graves o exitus y comparando sus diferentes frecuencias en ambos grupos, según que el IO fuera o no inferior a 45 (tests de Chi cuadrado y Fisher).

RESULTADOS

Durante el periodo del estudio se contabilizaron 124 pacientes con cáncer gástrico y resección R0 del tumor. En la Tabla 1 se detallan las principales características de nuestra casuística, tanto en el global de la serie, como dividida según su IO fuera ≥ o < 45. En ella se incluyen los parámetros correspondientes al paciente, a los hallazgos macro y microscópicos de la tumoración y al tipo de tratamiento efectuado.

Tabla 1 Características de la serie: global y según su Índice de Onodera. 

Tras la resección tumoral R0, 95 de los 124 pacientes (77%) no presentaron complicaciones en los 30 primeros días del post-operatorio. Registramos 14 casos (11%) con complicaciones leves, 12 con complicaciones graves (10%) y 3 fallecimientos (2%). La frecuencia de re-intervención fue de 10/124 (8%).

En la Tabla 2 se detalla el tipo y la frecuencia de las complicaciones registradas. Los 3 exitus post-operatorios se debieron en 2 casos a dehiscencia de suturas, con re-intervención y posterior fallo multiorgánico. El tercer paciente, que ya presentaba antecedentes coronarios, falleció por un infarto agudo de miocardio masivo a los 12 días de la cirugía.

Tabla 2 Frecuencia y tipo de las complicaciones post-resección R0 registradas. 

n = Número de complicaciones registradas

%* = Porcentaje sobre el total de complicaciones

%** = Porcentaje sobre el total de casos con resección R0

El subgrupo de casos con IO < 45, considerado como bajo o patológico, mostró una mayor frecuencia de complicaciones post-quirúrgicas: 38%, con respecto al resto de los pacientes que fue del 13% [OR = 4,17; IC 95% = (1,71-10,20); p = 0,001].

Al realizar un análisis multivariante, cuyos resultados se recogen en la Tabla 3, se observa como la presencia de un IO bajo mantiene una significativa mayor frecuencia de complicaciones post-operatorias tras incluir en el modelo la edad del paciente, su puntuación ASA, la hemoglobina pre-operatoria, la estadificación pTNM, la administración o no de tratamiento neoadyuvante y el tipo de gastrectomía realizada.

Tabla 3 Análisis multivariante de la frecuencia de complicaciones tras la resección R0 del cáncer gástrico 

Hemos comparado la frecuencia de presentación de complicaciones graves-exitus entre los casos con un IO < 45 y el resto de los pacientes. Las complicaciones graves o el fallecimiento fueron más frecuentes entre los casos con IO < 45: 21% versus el 6% contabilizado en los casos con un IO ≥ 45 [OR = 4,39; IC 95% = (1,3-14,68); p = 0,011] (Figura 1).

Figura 1 Frecuencia de complicaciones posquirúrgicas, según su Índice de Onodera (IO). 

DISCUSIÓN

La resección gástrica R0 constituye el paso fundamental para el tratamiento con intención curativa del carcinoma gástrico ¹, pero se acompaña de unas elevadas tasas de complicaciones post-quirúrgicas ¹⁾⁽², cuya gravedad puede conducir al fallecimiento del paciente ³⁾⁽⁴. La práctica de una gastrectomía se asocia con un aumento del catabolismo y con cambios en los sistemas metabólico, endocrino, neuroendocrino e inmune, lo que contribuye a la alta frecuencia de complicaciones ¹⁷. Adicionalmente, es frecuente que el cáncer gástrico se acompañe de un mayor o menor grado de malnutrición ⁸. Esta malnutrición también ocasiona una disfunción de la inmunidad humoral y celular, con alteración de la respuesta inflamatoria sistémica y con un retraso del proceso de cicatrización de las heridas quirúrgicas, facilitando la presentación de complicaciones ⁷.

Las clasificaciones de las complicaciones post-cirugía presentan el inconveniente de basarse en criterios subjetivos, como es el tratamiento empleado para su resolución, más que en datos objetivos ¹. Por otra parte, todavía no disponemos de una definición específica para las complicaciones de la gastrectomía, contando con un número limitado de estudios que la analizan ^18)(19)(20. La clasificación de las complicaciones debe ser reproducible, flexible y aplicable en cualquier medio donde se opere. El modelo propuesto por Clavien-Dindo en el año 2004 y que empleamos en este estudio ¹⁵, cumple estos criterios, estando ampliamente aceptado en la práctica clínica. Para facilitar el estudio estadístico y la presentación de nuestros resultados, hemos agrupado las complicaciones en leves, graves y exitus. Al igual que otros autores, hemos considerado como graves las complicaciones de nivel III y IV de la clasificación original ²¹.

Está aceptado que un mayor volumen quirúrgico del centro donde se efectúa la cirugía resectiva del cáncer gástrico se asocia a un descenso de su morbi-mortalidad²². Sin embargo, los pacientes prefieren ser intervenidos en un hospital de su comunidad, antes que ser remitidos a grandes centros de referencia, alejados de su lugar de residencia ²³. En nuestro hospital, que en el momento del estudio cubría la asistencia de 230.000 habitantes, los índices de morbilidad global (20%) y de mortalidad (2%) contabilizados para la resección R0 del cáncer gástrico se han situado en un nivel medio-bajo, dentro de los publicados en áreas occidentales ². Como en otros estudios, registramos un predominio de las complicaciones leves y de origen infeccioso ²¹. Nuestra tasa de re-operaciones (8%) ha sido similar a la del 7-8% referida en la bibliografía consultada ²⁴.

La morbilidad post-operatoria ocasiona al paciente unas molestias y un grado variable de riesgos, al tiempo que prolonga su estancia hospitalaria, aumenta los costes y retrasa la posible aplicación de un tratamiento adyuvante ²⁰. En el cáncer gástrico, el conocimiento de los riesgos de la cirugía y sus posibles complicaciones así como la identificación de los casos con mayores probabilidades de presentarlas son muy importantes para el paciente y para el cirujano en el proceso de toma de decisiones terapéuticas ²⁵. En la literatura asiática, se ha propuesto al IO como un parámetro que pudiera predecir pre-operatoriamente la frecuencia de presentación de complicaciones^{5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13}. El IO es el producto de los valores de la albuminemia y de los linfocitos circulantes en sangre periférica. La albúmina es el principal componente de las proteínas del plasma, por lo que refleja el estatus nutricional ⁸ y al igual que los linfocitos, participa en la respuesta inflamatoria sistémica del paciente frente al tumor ²⁶⁾⁽²⁷. Por todo ello, el IO se ha considerado como un marcador del estado nutricional y de la respuesta inmune del organismo frente al tumor ⁸⁾⁽¹⁰.

El punto de corte para considerar patológico o no el valor del IO en el estudio de las complicaciones post-cirugía del carcinoma gástrico sigue en discusión⁹, oscilando entre 40 y 49 en los diferentes trabajos ^{5) (5)(8)(9)(10)(11)(28}. Al igual que otros autores²⁹⁾⁽³⁰, hemos empleado como punto de corte el valor de la mediana de nuestra serie. La cifra obtenida: 45, es muy similar a la de la mayoría de las publicaciones^{6)(7)(8)(9)(10)(11)(28)(30} y coincide con el valor establecido como límite entre la desnutrición leve y la moderada²⁸. Como en otros trabajos ⁷⁾⁽⁸, en nuestra serie los casos con IO bajo son más frecuentes en los pacientes de más edad y con mayor co-morbilidad.

En un estudio inicial, Onodera observó una mayor frecuencia de complicaciones tras la resección de cánceres gastrointestinales en pacientes con un índice menor de 40 ⁵. Las publicaciones posteriores son escasas y se limitan a países asiáticos como Japón, Corea y China^{5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13}. Los resultados obtenidos son discordantes, ya que algunos autores observan una mayor frecuencia de complicaciones post-operatorias en los casos con IO bajo^{6)(7)(8)(9)(10)(11}, frente a otros trabajos que no muestran diferencias significativas ^5)(12)(13. Estas discrepancias podrían deberse a las diferencias metodológicas que presentan dichos trabajos, que abarcan desde estudiar únicamente a pacientes con gastrectomía total ⁷, casos mayores de 75 años ⁹, realizar un análisis univariante ⁵ o multivariante^{7)(8)(9)(10)(11)} y emplear distintos puntos de corte del IO. Finalmente, queremos destacar que muy recientemente se ha publicado un meta-análisis ³⁰, que incluye a 5 de los anteriores estudios^{6)(7)(8)(9)(11}, sumando un total de 2.258 pacientes y en el que se registra un significativo valor pronóstico del IO sobre la frecuencia de presentación de complicaciones: [OR = 1,74; IC 95% = (1,41-2,16); p = 0,01]. En este meta-análisis, tres de los estudios valorados presentan una pequeña proporción de pacientes en estadio pTNM IV ^6)(9)(11. Nuestra serie, al igual que el resto de los trabajos, no incluye casos de cáncer gástrico en fase de metástasis.

En nuestro estudio también hemos registrado una significativa mayor frecuencia de complicaciones post-resección R0 en el grupo de pacientes que antes de la intervención mostraron un IO < 45, alcanzando un riesgo cuatro veces superior con respecto al resto de casos.

La edad del paciente, su co-morbilidad, hematocrito pre-quirúrgico, el estadio tumoral, la administración de tratamiento neo-adyuvante y el tipo de gastrectomía efectuado han sido postulados como potenciales factores predictores de morbi-mortalidad tras la cirugía resectiva del cáncer gástrico, sin llegar a alcanzarse conclusiones definitivas dada la variabilidad de los resultados registrados ^{1)(11)(21)(22)(26}. Para valorar la posible influencia de estos parámetros sobre el valor predictivo de complicaciones del IO, hemos incluido estos datos como variables de ajuste en el modelo de análisis multivariante. Dado el carácter retrospectivo de nuestro estudio, no hemos podido valorar otras características, como la duración de la intervención ni el volumen de transfusión intraoperatoria ¹⁾⁽⁸, por estar insuficientemente detalladas en las historias clínicas revisadas. Los resultados obtenidos muestran cómo el IO pre-operatorio mantiene un significativo valor predictivo sobre la presentación de complicaciones tras la cirugía R0, que resulta independiente del resto de las variables estudiadas. Dichas variables de ajuste que, han mostrado en otros estudios unos resultados discordantes^{1)(11)(21)(22)(26}, han presentado en nuestra serie un valor de p > 0,05.

Adicionalmente, hemos estudiado la relación entre el IO y la gravedad de las complicaciones presentadas, aspecto que no había sido analizado hasta la fecha. Aunque el análisis de esta relación no se basa en modelos ajustados y por tanto hay que tomar con precaución el valor de los resultados obtenidos, observamos como los pacientes con un índice pronóstico nutricional bajo muestran un riesgo más de cinco veces superior de registrar complicaciones graves o exitus.

En síntesis, los resultados que hemos obtenido muestran cómo, también en un área occidental, la determinación pre-operatoria de un parámetro tan sencillo, disponible y económico como el IO puede tener un valor predictivo sobre la morbilidad tras la resección R0 del carcinoma gástrico. Este valor predictivo es independiente de otras características del paciente, del tumor, de la administración de tratamiento neo-adyuvante y de la cirugía empleada. Así mismo, un IO < 45 se relaciona con una mayor gravedad de la morbilidad, dato que no había sido descrito previamente en la bibliografía consultada. De confirmarse estos resultados, podrían ser útiles tanto para el equipo facultativo a la hora de indicar una cirugía resectiva y vigilar más estrechamente la evolución post-operatoria, como para la aceptación del tratamiento por parte del paciente informado.

Como la gran mayoría de los estudios que analizan las complicaciones post-gastrectomía ^{5)(6)(7)(8)(20)(24} y la totalidad de los que revisan la utilidad del IO^{5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13}, nuestro trabajo presenta la limitación de ser retrospectivo. Esto puede ocasionar la falta de documentación de alguna de las complicaciones presentadas o su recogida de modo no homogéneo, así como restringir las variables a estudio y aumentar el número de casos con datos incompletos. En nuestro estudio la inclusión de los casos de modo consecutivo y durante un periodo prolongado de tiempo reduce los sesgos de selección. Igualmente, la disponibilidad de la totalidad de los datos referentes a las variables estudiadas disminuye el sesgo de información.

Por otra parte, al tratarse de un estudio unicéntrico, en el que todos los pacientes fueron operados por un mismo equipo experimentado, se reduce el sesgo de variabilidad debido a los cirujanos y el del diferente volumen quirúrgico de los hospitales. En contraposición, la casuística presentada es más corta, lo que reduce la validez de los datos obtenidos. Por todo ello, creemos que sería necesario realizar más estudios en nuestro país acerca del valor predictivo del IO sobre la morbi-mortalidad post-gastrectomía radical en el cáncer gástrico, que fueran preferentemente prospectivos y multicéntricos, antes de poder aplicar los resultados a la práctica clínica habitual.