INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica asociada a múltiples complicaciones micro y macrovasculares (retinopatía, enfermedad renal crónica, neuropatía, enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y arteriopática) así como al aumento de la incidencia de algunos tumores¹. Por ello, las personas con DM2 tienen de dos a tres veces más riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) que las personas sanas²⁾⁽³ debido a la presencia de múltiples factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables, como la hiperglucemia, la hipertensión arterial y la dislipemia⁴. En todas las escalas del sistema sanitario deberían priorizarse estrategias que tengan impacto sobre el control de los FRCV asociados, ya que la intervención intensiva sobre ellos no solo reduce y retrasa la aparición de complicaciones micro y macrovasculares, sino que si es temprana disminuye la mortalidad^5)(6)(7)(8.

En la práctica clínica diaria es importante evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos de control de los FRCV de los pacientes, para realizar una atención más dirigida hacia aquellos más prevalentes y con mayores dificultades de control. Este tipo de evaluación repercutirá directa y positivamente en el paciente con DM2, que recibe una atención global, algo que ha demostrado ser coste-efectivo y tener un impacto significativo en salud, deseable en la atención diabetológica⁹⁾⁽¹⁰.

En este contexto, el primer estudio que demostró el efecto beneficioso sobre la prevención o regresión de estas complicaciones del control de estos FRCV fue el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)⁶. La actuación temprana, intensiva e individualizada mejoró tanto la morbimortalidad de estos pacientes que desde la American Diabetes Association se difundió el mensaje de que el tratamiento de la DM2 debía incluir esfuerzos agresivos para disminuir la glucemia hasta niveles lo más cercanos posibles a la normalidad. Sin embargo, a lo largo de los años, otros estudios han mostrado una tendencia no significativa a la reducción de la frecuencia de los eventos cardiovasculares¹¹⁾⁽¹², o incluso una tendencia al empeoramiento¹³ en relación directa con la tasa de hipoglucemias. El estudio UKPDS demostró que no solo es importante la consecución de un buen control glucémico sino lograrlo lo antes posible tras el diagnóstico de DM2. Estos mismos datos son apoyados por los resultados recientemente publicados del estudio VADT¹⁴, el cual refuerza la importancia de la memoria metabólica incluso en pacientes evolucionados. Otro estudio muy relevante fue el Steno-2⁸ que evaluó el efecto en la mortalidad de la intervención intensiva multidisciplinar sobre los FRCV en pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular; tras un seguimiento medio de 13,3 años se observó un 20% de disminución del riego de muerte por cualquier causa y del 13% por causa cardiovascular.

En el momento actual, disponemos de un amplio y eficaz arsenal terapéutico para que los pacientes con DM2 se encuentren dentro de los objetivos de control de los diferentes FRCV. Sin embargo, los análisis realizados hasta la fecha muestran que un 30-60% de ellos no alcanzan dichos objetivos^{8)(15)(16)(17)(18}. Por ello, quisimos investigar qué frecuencia de consecución de objetivos de los principales FRCV (control glucémico, dislipemia e hipertensión arterial) presentaban los pacientes que acudían a una consulta monográfica de diabetes que realiza educación diabetológica individual y seguimiento continuo por telemedicina.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio transversal que incluyó, de forma consecutiva, los pacientes con DM2 que acudieron a revisión entre mayo y diciembre de 2013 al departamento de Endocrinología de la Clínica Universidad de Navarra (Pamplona). El único criterio de exclusión considerado fue que la antigüedad en dicho departamento fuera inferior a un año.

La Clínica Universidad de Navarra es un centro privado con gran mayoría de pacientes de fuera del entorno geográfico. Para facilitar la atención de los pacientes con DM2 se implementó una consulta monográfica de diabetes caracterizada por dedicar un tiempo amplio al menos una vez al año, ofrecer educación diabetológica individualizada, realizar seguimiento entre consultas mediante el envío regular de controles glucémicos al hospital de día de diabetes (por telemedicina, en una franja horaria específica de 60 minutos en horario de tarde), y posibilitar visitas adicionales con las enfermeras educadoras a petición del paciente.

En cada consulta se solicitaron pruebas bioquímicas de muestras sanguíneas matinales tras ayuno de al menos ocho horas; se obtuvieron medidas antropométricas (índice de masa corporal [IMC], perímetro abdominal, índice cintura/cadera) y se midió la presión arterial (PA) con un esfigmomanómetro tras cinco minutos de reposo en posición semisentada, consignando la media de tres mediciones. Se realizó monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) de 24 horas en aquellos casos que requirieron una evaluación más precisa. El perfil circadiano (PC) normal (patrón dipper) se caracteriza por un descenso del 10-20% de las cifras de PA nocturna frente a las diurnas o en actividad. La ausencia de este descenso se considera PC non-dipper o riser si la media de los valores de PA nocturnos es superior a la media de los diurnos.

Los objetivos de control de los diferentes FRCV se establecieron de manera individualizada atendiendo a las diferentes características de los pacientes.

Las variables cualitativas se describieron como frecuencia y porcentaje; las cuantitativas como media y desviación típica (M [DT]), comparándose mediante t de Student. Todos los cálculos se realizaron con SPSS v.22.

RESULTADOS

Se incluyeron 137 pacientes con DM2 (75% hombres) con una edad media de 67 (10) años y 12,7 (8,6) años de evolución de su diabetes. Fueron atendidos 2 (1,5) veces en consulta, durante una media de 45 (10) minutos. Los pacientes estudiados enviaron una media de 3,6 (1,4) controles glucémicos por telemedicina.

Las características demográficas y clínicas de la muestra estudiada se detallan en la Tabla 1. El 75,9% de los sujetos era hipertenso. Se obtuvieron datos de MAPA en 43 pacientes (31,5%), la mayoría de los cuales presentaba PC dipper o non-dipper. En cuanto a la función renal, el 74% presentaba un adecuado filtrado glomerular (G1-G2) y el 78% no tenía albuminuria notable (A1). Además, el 60% de los pacientes presentaban antecedentes de ECV.

Tabla 1 Características clínicas, demográficas y bioquímicas de los 137 pacientes estudiados 

M(DT)= media (desviación típica); IMC= índice de masa corporal; LDL= Lipoproteína de baja densidad; HDL=Lipoproteína de alta densidad; MAPA= monitorización ambulatoria de la presión arterial; MDRD= Modificación of Diet in Renal Disease; ECV= Enfermedad cardiovascular.

La Tabla 2 muestra los fármacos que tomaban los pacientes para el tratamiento de los diferentes FRCV. Dos tercios de los pacientes recibían antidiabéticos orales, en monoterapia o en combinación, siendo la metformina el fármaco más usado (63,5% en monoterapia y 98.5% en combinación); el resto recibían insulina en monoterapia o en diferentes combinaciones con fármacos orales. El 97,8% de los pacientes hipertensos recibían tratamiento antihipertensivo, un 48,5% en el periodo nocturno. El grupo farmacológico más empleado (40%) fueron los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). El tratamiento hipolipemiante más usado fueron las estatinas. Un 48,2% de la muestra tomaba antiagregantes, un 85,7% como prevención secundaria (69,1% cuando se incluyó la microalbuminuria asociada a hipertensión o tabaquismo como ECV).

Tabla 2 Farmacoterapia en el momento del estudio 

ADO= antidiabéticos orales; IECA= inhibidores de la enzima conversora de angiotensina; ARA II= antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

El porcentaje de pacientes que lograron la consecución de los objetivos individualizados respecto a cada FRCV estudiado se muestra en la Tabla 3. El 100% de los pacientes alcanzaron al menos uno de los objetivos, mientras que solo el 68% alcanzaron conjuntamente los tres FRCV principales (HbA1c, LDL-colesterol y PA). El 83,9% de los pacientes alcanzaron el objetivo glucémico, el 67,2% el de perfil lipídico y el 76,6% el de PA. Entre los pacientes con ECV, aquellos que alcanzaron los objetivos mostraron un valor medio de LDL-colesterol significativamente menor que los que no lo alcanzaron (51 [11,7] vs. 88,7 [16,5] mg/dL; p<0,001).

Tabla 3 Grado de consecución de los objetivos 

HDL=Lipoproteína de alta densidad; LDL= Lipoproteína de baja densidad; ECV= Enfermedad cardiovascular.

DISCUSIÓN

La DM2 es una enfermedad crónica asociada a una alta morbimortalidad debido a las múltiples complicaciones cardiovasculares que asocia(^1)(2)(3)(4. Por ello, es importante que en la práctica clínica diaria se analice el manejo de estos pacientes y qué porcentaje de ellos se pueden beneficiar de un control más estricto de los FRCV. En este sentido, hemos estudiado a los pacientes que acudían a revisión a la consulta monográfica de diabetes de la Clínica Universidad de Navarra y descrito qué porcentaje de ellos se encontraban dentro del objetivo de control individualizado de cara a poder desarrollar estrategias de control en aquellos que no lo estaban.

En el presente estudio, el 83,9% de los pacientes se encontraban dentro del rango objetivo individualizado de HbA1c, el 67,2% en el de LDL-colesterol y el 76,6% en el de PA, lo que supone un buen control de FRCV más alto que el comunicado en estudios previos, incluso con población española^8)(15)(16. En otras series publicadas^{2)(15)(16)(17)(18} se ha observado que el objetivo de control de la HbA1c se consigue en torno al 60% de los pacientes, el del LDL-colesterol en torno al 56% y el de la PA entre el 25 y el 60% (Figura 1). Un dato significativo es, como se puede observar en la Tabla 3, que al estratificar según objetivos diana acordes a comorbilidades, se cumple que a mayor morbilidad, mayor dificultad por nuestra parte para conseguir los objetivos establecidos. Ante este hecho planteamos dos hipótesis; por un lado, suelen ser pacientes con un número mayor de fármacos para tratar las comorbilidades asociadas, lo que podría dificultar la adherencia terapéutica²¹, dato de suma importancia que lamentablemente no hemos podido analizar en nuestro estudio y, por otro lado, al ser pacientes con mayor morbilidad podría tenderse a ser menos estricto en los objetivos, como en el caso del control glucémico, de cara a evitar hipoglucemias, asociadas a mayor mortalidad.

Figura 1 Porcentaje de pacientes dentro del objetivo individualizado establecido según factores de riesgo cardiovascular. 

En cuanto al control de la PA, nuestros resultados están entre los observados en otros estudios, con el 70-80% de pacientes con buen control de la misma. Sin embargo, no solo es importante mantener las cifras de PA controladas sino que el PC de la misma debe ser el adecuado, logrando un descenso fisiológico en el periodo nocturno. La MAPA no solo es útil para la evaluación del PC de la PA, sino que existe una mayor correlación entre el nivel de PA medido por MAPA y el riesgo de daño en órganos diana y eventos cardiovasculares. En una revisión recientemente publicada por Hermida y col²² se constata una alta prevalencia de un PC de la PA alterado en pacientes con diabetes (patrón non-dipper en torno al 50-70%). Corregir esta hipertensión nocturna disminuye la morbimortalidad, ya que en los pacientes en los que se administra el tratamiento antihipertensivo antes de acostarse, se consigue una reducción de los eventos cardiovasculares (HR de 0,39; IC 95% [0,29-0,51]; p < 0,001)²³. Por ello, la MAPA es fundamental en el paciente diabético para el diagnóstico de la PA, estudio del PC, valoración del RCV y para instaurar medidas terapéuticas que consigan disminuir la morbimortalidad. En el presente estudio, hemos podido realizar MAPA de 24 horas en el 31,4% de los pacientes y solo el 51,1% de ellos presentaba un PC dipper, lo que remarca la importancia de la cronoterapia antihipertensiva. Por lo tanto, de cara a conseguir que todos nuestros pacientes presenten un PC dipper, en el futuro analizaremos cuáles de ellos no están con tratamiento nocturno, y si es posible, cambiaremos la hora de la toma del tratamiento para aproximarnos lo máximo posible a un perfil dipper, que puede ayudar a disminuir la morbimortalidad cardiovascular.

El principal factor al que se podría atribuir los buenos resultados obtenidos es la propia estructura de la consulta monográfica de diabetes, integrada en una unidad diabetológica especializada, con tres enfermeras educadoras en diabetes, con una media de 45 minutos de atención en consulta por paciente, así como la realización de revisiones médicas semestrales regulares, manteniendo además un contacto directo regular mediante telemedicina a través de la Unidad de Diabetes.

Las limitaciones del presente trabajo son las inherentes a los estudios descriptivos transversales que no permiten establecer causalidad. En un futuro sería interesante comprobar, mediante un estudio comparativo, si este modelo asistencial es realmente la causa de los resultados obtenidos. Además, tampoco se estableció el grado de control inicial de los diferentes FRCV en los pacientes antes de acudir por primera vez a nuestro centro.

En conclusión, aunque los objetivos de control de los distintos FRCV se alcanzaron en un adecuado porcentaje de pacientes, el presente estudio muestra que la evaluación de este aspecto en la práctica cínica habitual es crucial, ya que permite identificar aquellos FRCV más susceptibles de mejora e implementar acciones encaminadas a mejorar su control.