Introducción

No existe una definición estandarizada de violencia en el trabajo, aunque una de las más utilizadas internacionalmente la describe como acto que incluye violencia física tales como bofetadas, puñetazos, patadas y mordiscos, el uso de un objeto como un arma, comportamientos agresivos, como escupir, arañar y pellizcar, o una amenaza verbal que no implica un contacto físico¹.

Esta definición recoge como violencia, no solo aquellas conductas que pueden producir un daño físico, sino también todas aquellas acciones que pueden tener unas consecuencias psicológicas para el trabajador. Por tanto, según la forma de manifestarse, las conductas violentas se puede clasificar en violencia física (empleo de la fuerza física contra una persona o grupo, que produce daños físicos, sexuales o psicológicos, incluyendo las palizas, patadas, bofetadas, puñaladas, tiros, empujones, mordiscos y pellizcos) y psicológica (uso deliberado del poder o amenazas con uso de la fuerza física, contra una persona o grupo, que pueden dañar su desarrollo físico, mental, espiritual, moral o social. Comprende el abuso verbal, la intimidación, el atropello, el acoso y las amenazas)². Es importante diferenciar los tipos de violencia pues, aunque casi todos los profesionales están expuestos a insultos, la distribución no es igual en cuanto a agresiones físicas y tampoco en cuanto a la exposición a comportamientos amenazantes³.

Otro aspecto a tener en cuenta sobre la violencia sería la persona de quien procede, determinante para establecer tanto las causas como las medidas preventivas. En este caso, la violencia laboral puede dividirse en dos tipos: violencia procedente de usuarios, pacientes y familiares, y violencia producida por superiores (jefes tóxicos), compañeros y subordinados⁴. Este trabajo se centró sólo en el análisis de la violencia conocida como agresiones de usuarios, procedente de personas ajenas a las organizaciones (usuarios, pacientes y familiares).

Existe consenso en considerar que el personal de enfermería es uno de los grupos profesionales con mayor incidencia de agresiones dentro del sector sanitario^5-8, como refirió un estudio realizado en la Columbia Británica que observó que la incidencia de violencia en este colectivo es casi cuatro veces la de cualquier otra profesión⁹.

Las consecuencias psicológicas por la exposición a este tipo de violencia pueden ir desde la disminución de la satisfacción laboral y el aumento del absentismo, hasta el deterioro del bienestar psicológico, la aparición del síndrome de burnout, e incluso el desarrollo de cuadros psicopatológicos reactivos, habitualmente de tipo ansioso-depresivo^10-14. Tanto de las manifestaciones de violencia física como psicológica pueden afectar a los niveles de satisfacción laboral¹⁵.

El objetivo general de este estudio fue evaluar la exposición a violencia de usuarios en el ámbito sanitario, de forma más específica en el personal de enfermería de todos los hospitales públicos de la Región de Murcia, y estudiar si la exposición a violencia se relaciona con el nivel de satisfacción laboral de estos profesionales.

Material y métodos

Se trató de un estudio descriptivo transversal a través de un cuestionario autoaplicado, individual y anónimo, llevado a cabo con el personal de enfermería de todos los hospitales públicos de la Región de Murcia. Según el dato aportado por Recursos Humanos del Servicio Murciano de Salud, en 2012 disponía de unos 6.103 profesionales de enfermería (incluyendo auxiliares) en atención especializada. El muestreo se estratificó en función del tamaño de las unidades y de la plantilla de los hospitales, entregando el cuestionario al 30% de la plantilla (nivel de confianza 99% y margen de error de 1,5). Finalmente, se obtuvo una muestra de 1.489 sanitarios de la Región de Murcia, el 28,9% del total de personal enfermero y el 18,9% del total de auxiliares de enfermería.

Para obtener la muestra, el equipo de investigación se puso en contacto con las direcciones de enfermería de los centros a quienes se les informó detalladamente del estudio. Una vez que los hospitales aceptaron la participación en la investigación, se convocaron reuniones con los supervisores a quienes se les explicó el estudio y se les dio instrucciones para que entregaran un cuestionario, de forma aleatoria, al 30% del personal que tenía a su cargo, que debía ser rellenado individualmente. El trabajador recibió la encuesta en un sobre cerrado. Una vez contestada la guardó en el mismo sobre -cerrado y sin identificar- y se la entregó a su superior, quien se encargó de su devolución a los entrevistadores. Finalmente los sobres fueron abiertos por el equipo de investigación que les asignó un código a efectos del análisis de datos.

En cada hospital se nombró un número de colaboradores proporcional al tamaño de la muestra. Estos colaboradores se encargaron de visitar el hospital dos veces por semana mientras duró la recogida. El muestreo se realizó durante tres meses, con un plazo máximo para su recogida de dos semanas desde la entrega de los mismos. Los que no se recogieron en ese plazo se dieron por perdidos.

El instrumento validado al castellano que se utilizó para evaluar la exposición a violencia fue la escala HABS-U (Hospital Aggressive Behaviour Scale-Users)¹⁶ cuyo objetivo es medir manifestaciones hostiles no físicas y físicas de baja intensidad procedentes de los usuarios y percibidas por el trabajador como violentas. El cuestionario está configurado por 10 ítems, con un alfa de Cronbach de 0,83, explicando el 57,36% de la varianza. Se divide en dos factores: violencia no física con siete ítems (enfados por demora asistencial, malas caras o miradas de desprecio, cuestionar las decisiones, bromas irónicas, enfados por la falta de información, enfados exagerados por minucias y acusaciones injustificadas), y violencia física de tres ítems (sujeciones hostiles, empujones y zarandeos y destrucción de puertas, cristales, etc.). Para valorar la frecuencia de exposición se utilizó una escala tipo Likert con seis opciones de respuesta: 1=nunca, 2=anualmente, 3=trimestralmente, 4=mensualmente, 5=semanalmente y 6=diariamente.

Para valorar el nivel de satisfacción laboral se utilizó la escala Overall Job Satisfaction (OJS), desarrollada por Warr y col en 1979¹⁷ y adaptada al español por Pérez e Hidalgo¹⁸. Este cuestionario multidimensional, basado en las teorías de Herzberg (1959)¹⁹ y compuesto por 15 ítems con formato de respuesta tipo Likert (0-6), se divide en dos subescalas: satisfacción intrínseca (siete ítems), que aborda aspectos como el reconocimiento obtenido por el trabajo, responsabilidad, promoción, contenido de la tarea, etc., y satisfacción extrínseca (ocho ítems), que indaga sobre la satisfacción del trabajador en cuestiones relativas a la organización del trabajo como el horario, la remuneración, las condiciones físicas del trabajo, etc. La consistencia interna de este instrumento muestra un alfa de Cronbach de 0,85-0,88 para la satisfacción general, de 0,74-0,78 para la subescala de factores extrínsecos y una fiabilidad de 0,79-0,85 para la subescala de factores intrínsecos¹⁷.

Las variables sociodemográficas, laborales y la exposición a cada una de las manifestaciones de violencia que componen el cuestionario se describieron como frecuencias y porcentajes. Las puntuaciones en la escala de satisfacción se describieron como media (M) y desviación típica (DT). El test de correlación de Spearman se empleó para valorar la asociación entre la exposición a violencia y la puntuación obtenida en satisfacción. Posteriormente, tomando como referencia los cuartiles de la exposición a violencia total, física y no física, se estableció Q1 como grupo de exposición baja y Q4 como grupo de exposición alta y se analizó si había una puntuación media significativamente diferente en satisfacción laboral total, extrínseca e intrínseca entre estos grupos a través de la prueba t de Student. El análisis estadístico se efectuó con el programa SPSS v.15.0.

Existió consentimiento informado y voluntario de todos los encuestados; la participación fue anónima y la confidencialidad estuvo garantizada, ya que los cuestionarios fueron devueltos en sobre cerrado y los sobres fueron abiertos por los miembros del equipo de investigación, quienes asignaron un código a cada cuestionario para el análisis de datos. El equipo de investigación no presenta ningún conflicto de interés en este trabajo.

Resultados

Se obtuvo una muestra de 1.489 profesionales, lo que supuso una tasa de respuesta global del 70,4% (nivel de confianza 99% y error muestral 1,7%). El rango de edad de la muestra osciló entre 20 y 67 años, siendo la edad media de 42,1 (DT: 9,7). Los profesionales que integraron la muestra eran mayoritariamente mujeres, casadas o con pareja de hecho, enfermeras, con contrato indefinido y turno rotatorio, que hacían -si acaso- menos de 10 horas extra al mes y trabajaban en unidades de hospitalización de adultos (Tabla 1). La media de antigüedad en la profesión fue de 15 años y 4 meses, siendo de 7 años y 5 meses en el puesto actual.

Las manifestaciones de violencia no física fueron más frecuentemente declaradas (al menos una, semanal o diariamente 22,8% o anualmente 71%) que las de violencia física (1,2 y 19,9%, respectivamente). Las conductas de violencia más frecuentes, al menos con periodicidad mensual, fueron los enfados por la demora asistencial y las malas caras y las miradas de desprecio; las menos habituales fueron las destrucciones de puertas y cristales y los empujones y zarandeos (Tabla 2).

La puntuación media en satisfacción extrínseca fue 30,1 (DT=6,9), siendo los compañeros de trabajo el factor con mayor porcentaje de satisfechos/ muy satisfechos (68,2%) y el modo en el que la empresa está gestionada el factor con más insatisfechos/muy insatisfechos (28,8%). La satisfacción intrínseca fue menor (M=25,5 y DT= 7,2), siendo la variedad de tareas que realiza en el trabajo el aspecto con mayor porcentaje de satisfechos/muy satisfechos (51,7%) y la posibilidad de promoción el factor con más insatisfechos/muy insatisfechos (22,4%).

La puntuación en la escala de satisfacción, tanto en las dimensiones de satisfacción extrínseca e intrínseca como total, se relacionó de forma inversa, débil y significativa con la puntuación obtenida en la escala HABS-U, tanto en su puntuación total como en sus dimensiones de violencia no física y física (Tabla 3).

Al comparar las puntuaciones medias de la escala de satisfacción según los niveles (cuartil) de exposición a violencia total, física y no física, se observó una diferencia significativa en las puntuaciones de satisfacción total, extrínseca e intrínseca: el personal de enfermería con baja exposición a violencia tenían un nivel de satisfacción mayor que el personal con alta exposición (Tabla 4).

Discusión

Existe una gran variabilidad de datos de incidencia/prevalencia de actos violentos en el ámbito sanitario debido a las diferentes metodologías empleadas y a la diversidad de instrumentos y criterios de evaluación utilizados en los distintos estudios^5-7. En la presente investigación hemos usado una escala que mide episodios de violencia de baja intensidad percibidos como hostiles por los profesionales¹⁶, por lo que nuestras cifras han podido ser más altas que las de estudios basados en la cuantificación de accidentes/incidentes⁶. Coincidimos con otros autores en afirmar que las manifestaciones no físicas de violencia son más frecuentes que las físicas^{5 7}. El ítem con frecuencia diaria más referido fueron los enfados por la demora asistencial; el factor los tiempos de espera ha sido frecuentemente citado como desencadenante de la violencia, sobre todo en servicios como urgencias²⁰. Una posible explicación podría ser la generalización en los últimos años de la clasificación de los pacientes que acuden a urgencias a través de un sistema de triage; este sistema facilita la organización del trabajo al personal pero puede no ser bien comprendido por los usuarios. La incidencia de hechos violentos se podría paliar aportando información a los pacientes sobre el sistema de clasificación y los tiempos de espera aproximados con técnicas de comunicación adecuadas²¹.

Las puntuaciones de satisfacción observadas fueron más bajas que las puntuaciones de referencia dadas por los autores de la escala empleada¹⁸. Este hecho concuerda con diferentes estudios en profesionales de enfermería, como el de la American Association of Critical Care Nurses²² que relaciona la insatisfacción en los profesionales con una alta rotación del personal por el abandono de la profesión, ya que la satisfacción laboral es un aspecto relacionado con la permanencia de los trabajadores en su lugar de trabajo y con la estabilidad de las plantillas en el hospital²². Coincidimos con otros autores en que los profesionales de enfermería se encuentran más insatisfechos con la promoción profesional y más satisfechos con la relación interpersonal con el jefe inmediato y los compañeros^{23 24}_.

En nuestro estudio hemos obtenido una cierta correlación inversa entre los niveles de exposición a violencia y de satisfacción laboral, observando que cuanto mayor fue el nivel de exposición a violencia menor fue la satisfacción de los trabajadores. Hay estudios que nos indican que la aparición de insatisfacción laboral está vinculada con la aparición de síndrome de burnout y la afectación de la salud²⁵. Otros autores concluyen que a mayor satisfacción laboral del trabajador, mayor satisfacción del paciente, ya que aumenta la calidad de la atención por el personal de enfermería^{26 27}. Consideramos que las gerencias de los hospitales deberían desarrollar programas dirigidos a la mejora de la satisfacción de los trabajadores, ya que puede ser un indicador clave de la calidad de la atención²⁸ y de la salud de sus trabajadores²⁵. Estos programas, entre otros aspectos, deberían incluir acciones dirigidas a disminuir la exposición a la violencia por parte de los usuarios²⁹.

Este estudio se ha realizado aleatorizando a los participantes y asegurando su anonimato para minimizar un posible sesgo de autoselección. Puede existir un sesgo de recuerdo puesto que el cuestionario fue retrospectivo, lo que inevitablemente hace que los datos recogidos dependan de la memoria de los participantes. También se debe tomar en cuenta que las situaciones que implican un conflicto interpersonal están siempre envueltas en subjetividad y, por tanto, la violencia no es un fenómeno objetivo. Los datos de satisfacción guardan relación con otras variables que no han sido consideradas (estilos de liderazgo, carga de trabajo, etc.) por lo que puede existir sesgo de confusión.

Este estudio se ha centrado en los profesionales de enfermería en el ámbito hospitalario, pero el riesgo de insatisfacción también se da en otros profesionales sanitarios y no sanitarios, así como en centros no hospitalarios³⁰, por lo proponemos la ampliación del trabajo primero al resto de profesionales sanitarios y al resto de tipo de asistencias y posteriormente, al resto del sector servicios, incluyendo todos aquellos puestos que requieren el contacto directo con público. Igualmente, solo hemos incluido en el estudio la relación entre la violencia y la satisfacción laboral, siendo recomendable investigar la relación entre violencia y aspectos como el nivel de burnout o las afecciones psicopatológicas del trabajador. Por último consideramos que también sería interesante el desarrollo de estudios sobre violencia laboral que no solo tuvieran en cuenta la visión del trabajador.

Como conclusiones, la satisfacción la-boral del personal de enfermería estudiado es más baja que en otros estudios, observándose una relación inversa con la exposición a violencia. Disminuyendo la exposición podría mejorar la satisfacción del personal y la atención al paciente por lo que, como indican otros autores, es importante que las gerencias de los centros sanitarios desarrollen programas dirigidos a disminuir la exposición a violencia por parte de los usuarios.