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INTRODUCCIÓN
La Asociación Internacional de Estudio del dolor (IASP) define el dolor de cabeza o cefalea como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño1. La cefalea tensional (CT) no escapa a esta definición compleja y multifactorial, ya que en ella intervienen aspectos tanto físicos como emocionales, y la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS) la clasifica dentro de las cefaleas primarias, junto a la migraña y las cefaleas trigémino-autonómicas, con sus criterios diagnósticos revisados desde la primera clasificación de 19982 hasta la última versión de 20133.
El interés en el estudio del dolor de cabeza viene justificado por su alta prevalencia y por el alto coste económico generado por su atención: un informe del año 2012 sobre el coste de la incapacidad temporal por cefaleas en España cifra en 7.600.000€ los costes generados por las mismas4.
La CT es la cefalea de mayor prevalencia entre la población, que oscila entre un 38-70% a lo largo de la vida5, influida por factores socio-culturales6 y por el sexo, ya que es más prevalente en mujeres, en una proporción de 3:17.
Aunque antiguamente se consideraba que el factor desencadenante de la cefalea tensional era puramente psicogénico, estudios recientes han confirmado la implicación de estructuras cráneo-cervicales, susceptibles de ser tratadas mediante fisioterapia; la explicación parece estar en la convergencia de información nociceptiva de la región cervical alta con las aferencias del nervio trigémino en el núcleo trigémino-cervical8. Esta convergencia se manifiesta con la capacidad de reproducir dolor de cabeza con la estimulación manual de las cervicales altas en pacientes con migraña y CT9.
Algunos autores, como Ashina y col10, Dugally y col11 o Fernández de las Peñas y col12 evidencian la implicación de diferentes estructuras cráneo-cervicales o del nivel de actividad física en la CT, lo que sugiere que el tratamiento de estas podría ser efectivo en la reducción de su sintomatología.
En 2016 se publicó un estudio en el que participaron 17 expertos terapeutas en cefaleas y que usó metodología Delphi, que pretende significar un consenso internacional para el examen físico de pacientes con cefalea13, aconsejándose usar once pruebas: movilidad articular cervical activa, presencia de puntos gatillo, palpación manual articular, prueba de flexión cráneo-cervical, prueba de flexión-rotación cervical, posición de cabeza adelantada, pruebas musculares de musculatura escapular, reproducción y resolución de cefalea, movimientos intervertebrales y valoración de zona dorsal.
A pesar de existir revisiones previas, consideramos necesaria una puesta al día para ofrecer una visión lo más actual posible del abordaje fisioterápico de la CT, por lo que el objetivo de este estudio fue realizar una revisión bibliográfica de los trabajos científicos que aborden el tratamiento de la CT mediante diferentes técnicas de Fisioterapia publicados en los últimos cinco años.
METODOLOGÍA
Se realizó una búsqueda bibliográfica hasta agosto de 2017 en las siguientes bases de datos: PubMed, CINHAL, Web of Science, Dialnet, Cochrane Library y PEDro. En la estrategia de búsqueda se emplearon las palabras clave: tension-type headache y su combinación con physical therapy modalities, manual therapy, dry needling, therapeutic exercise y temporo-mandibular dissorders. Además, se acotó la búsqueda a los últimos cinco años para obtener los estudios más actuales, descartándose los que no fuesen ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o revisiones sistemáticas. Se excluyeron los artículos que contuviesen como tratamiento acupuntura o quiropraxia, y aquellos tratamientos que combinasen fisioterapia y medicamentos.
RESULTADOS
Un total de veintiséis artículos cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales seis fueron revisiones sistemáticas, uno una revisión narrativa y el resto ECA originales. La síntesis de los métodos y principales resultados de los artículos se recogen en la Tabla 1.
Tabla 1 Resultados de los artículos incluidos en la revisión
| Autor/País | Objetivo | Metodología | Resultados más relevantes | |
|---|---|---|---|---|
| Gil y col (2013)14 España | Analizar la eficacia del ET sobre M y CT | Revisión sistemática de 10 ECA con ET como intervención | Fuerte evidencia del efecto del ET en la disminución de la intensidad, frecuencia y duración del dolor. Sin efectos adversos | |
| Morales y col (2013)30 España | Eficacia de la manipulación cervical en la CT | Revisión sistemática de 11 ECA en español e inglés (enero de 1990 a enero de 2012) | La evidencia actual sobre el uso de la manipulación sola o combinada con otras terapias diferentes al masaje es prometedora pero no concluyente | |
| Espí y col (2014)35 Japón | Eficacia de la TM para el alivio de la CTC y la CTE | Revisión narrativa de 9 artículos | La combinación de técnicas articulatorias con estiramiento y masaje muscular es efectiva. Sin evidencia de la eficacia por separado | |
| France y col (2014)36 Inglaterra | Comparación de la eficacia de la punción seca y/o fisioterapia convencional | Revisión sistemática de 3 ECA en 10 bases de datos | Pocos estudios con buena calidad metodológica. Los 3 estudios relevantes encontraron mejoras en la EVA en los grupos con punción seca + fisioterapia | |
| Chaibi y col (2014)38 Italia | Revisar la eficacia de la TM en el manejo de la CTC | Revisión sistemática de 6 ECA en 5 bases de datos | La eficacia de la TM en el post-tratamiento y a los 6 meses iguala la de los antidepresivos tricíclicos | |
| Lozano y col (2016)39 España | Eficacia de la TM | Revisión sistemática de 14 ECA (2000-2013). Valoración de calidad metodológica con la escala Jadad | Mayor progreso con TM que con tratamiento convencional o placebo, pero existen varios sesgos a la hora de determinar su eficacia real | |
| Mesa y col (2015)40 Estados Unidos | Comparar la eficacia de la TM con la atención farmacológica | Revisión sistemática y meta-análisis de 5 ECA en las principales bases de datos hasta junio de 2014 | A corto plazo la TM tuvo mejores resultados en intensidad, duración y frecuencia de la cefalea. Sin diferencias a largo plazo | |
| Ensayos clínicos aleatorizados | ||||
| Autor/País | Objetivo | N | Metodología | Resultados más relevantes |
| Castien y col (2015)15 Estados Unidos | Correlación entre cambios en la fuerza y dolor | 145 | Programa de entrenamiento de fuerza evaluados 8 y 26 semanas tras el tratamiento | La disminución del dolor se correlaciona con aumento en la fuerza isométrica a corto y largo plazo |
| Kumar y col (2014)16 Hong Kong | Comparar los ejercicios de relajación muscular y el TENS sobre la intensidad del dolor y el estrés | 33 | 2 grupos: ejercicios de relajación muscular (A) y corriente TENS (B) | El A obtuvo mejores resultados en la reducción del nivel de estrés. El efecto sobre la reducción del dolor fue similar entre ambos |
| Choi y col (2016)17 Japón | Eficacia de tracción cervical, inhibición suboccipital y terapia manual+ejercicio en CTE | 27 | 3 grupos: tracción cervical (A), inhibición suboccipital (B), terapia manual + ejercicio (C) | Los 3 métodos provocaron cambios en el tono muscular cervical pero no en la sensibilidad ni en la cefalea. El dolor disminuyó significativamente en el grupo A |
| Tornoe y col (2016)18 Nueva Zelanda | Examinar los resultados del entrenamiento específico de la fuerza | 49 | 2 grupos: entrenamiento de fuerza (A) y asesoramiento en cambios de estilo de vida (B) | Los 2 grupos mostraron mejoras significativas en la duración, frecuencia y calidad de vida. Pocas diferencias significativas entre ambos |
| Sertel y col (2017)19 Nigeria | Eficacia de la TCCB y el ejercicio sobre el dolor y la calidad de vida | 60 | 3 grupos: programa de TCCB (A), ejercicios aeróbicos (B) y control (C). | Los grupos A y B redujeron el dolor y aumentaron la calidad de vida respecto al C |
| Espí y col (2014)21 Estados Unidos | Eficacia de la manipulación y la TM en el rango de movimiento y la percepción del dolor | 84 | 4 grupos: inhibición suboccipital, manipulación, combinación de ambos y control | Los grupos con tratamiento aumentaron el rango articular y redujeron el dolor de cabeza significativamente |
| Espí y col (2014)22 Estados Unidos | Eficacia de la manipulación de C0-C1-C2 y de la inhibición suboccipital | 84 | 4 grupos: manipulación C0-C1-C2, inhibición suboccipital, combinación de ambos y control | Los grupos manipulación y combinación obtuvieron mejores resultados en intensidad del dolor, frecuencia, y rango de movimiento |
| Espí y col (2014)23 Italia | Eficacia de la TM sobre aspectos de la discapacidad en CT. | 62 | 4 grupos: inhibición suboccipital, manipulación C0-C1-C2, combinación de ambas y control. | Todos menos el control mejoraron la funcionalidad, el grupo manipulación mejoró el aspecto emocional y la frecuencia se redujo en los grupos manipulación y combinado |
| Espí y col (2016)24 Italia | Eficacia de la TM en la región suboccipital sobre la calidad de vida de mujeres con CT | 62 | 4 grupos: inhibición suboccipital, manipulación C0-C1-C2, combinación de ambas y control. | Los 3 grupos demostraron mejoras en la calidad de vida percibida, especialmente significativas en el grupo de tratamiento combinado. |
| Palacios y col (2017)25 Estados Unidos | Asociación entre extensión del dolor y distintas variables en personas con CTC | 99 | Cuestionarios para medir extensión y frecuencia de la CT, así como depresión, ansiedad y carga relacionada con la cabeza. | Débil correlación entre extensión del dolor y edad avanzada y mayor carga emocional y física del dolor de cabeza en CTC. Sin otros cambios |
| Espí y col (2016)26 Online | Eficacia de la terapia manual en la ansiedad y depresión de pacientes con CT | 84 | 4 grupos: manipulación C0-C1-C2, inhibición suboccipital, combinación de ambos y control. | Las 3 técnicas mejoraron los parámetros de medición de la ansiedad, especialmente la técnica articulatoria |
| Rolle y col (2014)27 Estados Unidos | Eficacia de las manipulaciones osteopáticas | 44 | 2 grupos: tratamiento osteopático y terapia craneosacra (control) | El grupo experimental logró mayores mejoras conseguidas en reducción de intensidad y frecuencia |
| Romero y col (2015)28 España | Eficacia de los tratamientos de manipulación cervical y de presión continua | 82 | 3 grupos: manipulación vertebral cervical alta, compresión de puntos gatillo y control. | Los 2 grupos experimentales mejoraron significativamente respecto al control, especialmente el de manipulación cervical alta |
| Espí y col (2016)29 Italia | Eficacia de la manipulación y el masaje respecto a frecuencia y rango articular y discapacidad | 105 | 2 grupos: manipulaciones espinales + masaje (A) y masaje (B). | Mayor reducción de la frecuencia con A. Ambos grupos mejoraron el rango articular, especialmente el A, y los índices de discapacidad |
| Ferragut y col (2017)31 Estados Unidos | Eficacia de las técnicas de tejidos blandos y de movilización neural en el umbral de dolor, frecuencia e intensidad | 97 | 4 grupos: placebo, masaje de tejidos blandos, movilización neural y combinación de ambos. | Los 3 grupos experimentales mejoraron en los aspectos evaluados, más significativa en el grupo de tratamiento combinado |
| Moraska y col (2015)32 Estados Unidos | Eficacia del masaje sobre frecuencia, intensidad y duración del dolor, umbral del dolor a la presión y sensación clínica percibida | 56 | 2 grupos: masaje y control. | El umbral de dolor y la sensación clínica percibida mejoraron en el grupo masaje. Ambos grupos mejoraron la frecuencia pero no la intensidad y duración |
| Rahim y col (2016)33 Estados Unidos | Eficacia del masaje sobre puntos gatillo | 56 | 3 grupos: masaje (A), ultrasonido placebo (B) y control (C). | En A y B disminuyó la frecuencia, sin diferencias respecto a intensidad y duración. En el grupo A disminuyó significativamente el umbral de dolor a la presión |
| Chatchawan y col (2014)34 Estados Unidos | Eficacia del masaje tailandés sobre el umbral de dolor a la presión en CTC y M | 72 | 2 grupos: uno recibió masaje y otro, ultrasonido placebo. | El umbral de dolor a la presión del grupo masaje aumentó respecto al grupo control significativamente |
| Von Piekartz y col (2013)37 Escocia | Determinar el efecto que tiene la TM cervical y orofacial | 43 | 2 grupos: tratamiento cervical solo y combinado con tratamiento orofacial. | Mayor mejora del rango de movimiento cervical en el grupo que recibió tratamiento combinado |
ET: ejercicio terapéutico; M: migraña; CT: cefalea tensional; ECA: ensayo clínico aleatorizado; TM: terapia manual; CTC: cefalea tensional crónica; CTE: cefalea tensional episódica; EVA: escala visual analógica del dolor; TENS: estimulación nerviosa transcutánea; TCCB: terapia de concienciación corporal basal.
Se ha ahondado en la búsqueda de la técnica o conjunto de técnicas más efectivas para el tratamiento de la patología. A continuación, exponemos los resultados clasificados por tipo de intervención.
Ejercicio terapéutico
Una revisión sistemática publicada en 2013 sobre la efectividad del ejercicio terapéutico en la que incluyeron diez estudios de buena calidad metodológica, encontró evidencia de la disminución de la intensidad, frecuencia y duración de las cefaleas. Además señala que hay una fuerte evidencia de que se trata de un procedimiento seguro para el paciente14.
Varios artículos incluidos en la revisión apoyan la utilización del ejercicio como tratamiento en las CT. El aumento de fuerza en los flexores cervicales mediante ejercicios isométricos disminuyó el dolor a la presión en pacientes con CT a las ocho y a las 26 semanas tras el tratamiento, consistente en nueve sesiones de 30 minutos durante ocho semanas, en las que recibían movilizaciones cervicales y torácicas, normas de corrección postural y entrenamiento de la musculatura flexora, y se daban indicaciones para continuar realizándolo15. Tras un protocolo de 15 minutos durante siete dias16, los ejercicios de relajación muscular redujeron el dolor sin diferencias significativas con la corriente de baja frecuencia tipo TENS, pero con una mejoría en los niveles de estrés. El entrenamiento tipo Mckenzie (ejercicios de fortalecimiento dinámicos) provocó cambios en el tono muscular de la región cervical17. Tornoe y col compararon la realización de un programa de entrenamiento de fuerza con un grupo control, que recibió asesoramiento en cambios en su estilo de vida; ambos grupos mejoraron su sintomatología en frecuencia y duración, el 55% de las participantes presentaron poca o ninguna discapacidad 24 meses post-intervención18. Además, los ejercicios aeróbicos y la terapia de la conciencia corporal basal, modalidad de tratamiento que se centra en las funciones básicas del movimiento, mostraron mejoría en la reducción del dolor y aumento de la calidad de vida en pacientes con cefalea19.
Inhibición suboccipital
La inhibición suboccipital es una técnica de tejidos blandos aplicada sobre la musculatura posterior en el segmento C0-C1-C2 que busca normalizar el tono muscular la zona mediante la aplicación de una presión ejercida durante un tiempo establecido20.
La utilización de esta técnica, con un protocolo de cuatro sesiones administradas durante cuatro semanas, consigue mejorías en la intensidad del dolor de cabeza y mejora el rango articular al fin del tratamiento y al al mes de seguimiento21. Un ECA doble ciego donde se comparaba la efectividad de esta técnica con la manipulación, un grupo control y la utilización de ambas conjuntamente, obtuvo mejorías en intensidad del dolor, frecuencia, y rango de movimiento cervical, si bien es verdad que los mejores resultados se dieron en combinación de ambas técnicas. El tratamiento con inhibición suboccipital de los tejidos blandos, a pesar de producir resultados menos significativos, también tiene efectos positivos en diferentes aspectos de la cefalea22. Esta combinación de tratamientos también resulta efectiva en la mejora de la funcionalidad cervical medido mediante la escala Headache Disability Inventory23, en la calidad de vida percibida mediante la escala SF-12 al mes post-intervención24.
Un artículo de 2017 correlacionó débilmente la extensión y frecuencia del dolor, medida en un mapa corporal, con una mayor carga física y emocional. Aunque no lo relaciona directamente con la depresión y la ansiedad25, la aplicación de esta terapia consigue una moderada reducción de los síntomas psicológicos26.
Manipulación cervical
Varios de los artículos mencionados en el apartado anterior investigaron la aplicación de inhibición suboccipital y manipulaciones cervicales, tanto combinadas como realizadas individualmente, comparadas con un grupo control, en pacientes con CT21-24. Se observaron mejores resultados en los grupos que recibieron solo la manipulación en comparación con el grupo de inhibición y con el control, y especialmente en el grupo combinación: el uso conjunto de las dos técnicas proporcionó los mayores beneficios en cuanto a intensidad, frecuencia, funcionalidad, rango articular y calidad de vida22-24.
Un estudio comparó la manipulación con el tratamiento craneosacral, considerado terapia placebo; tras un mes de tratamiento, y un seguimiento al mes y a los tres meses, las manipulaciones cervicales se mostraron más efectivas en cuanto a la reducción de intensidad y frecuencia de la cefalea27.
Romero y col obtuvieron más beneficios en la aplicación de la manipulación cervical de C1 y C2 en rotación de manera bilateral en comparación con la compresión de puntos gatillos tras dos sesiones de tratamiento, aunque ambos grupos tuvieron mejoras significativas comparadas con placebo28.
La manipulación junto con la aplicación de masaje se demostró como una óptima intervención en pacientes con cefalea, mejorando los índices de discapacidad, reduciendo la frecuencia y aumentando el rango articular. Ambas técnicas también resultaron beneficiosas por separado, pero su combinación aumentó especialmente la movilidad cervical29.
Una revisión sistemática de 2013 concluye que existe una limitada evidencia en el uso de la técnica por sí sola o combinada con otras diferentes al masaje para la CT y que, aunque la evidencia es prometedora, se requiere de mayor investigación30.
Masaje
Existe una fuerte evidencia de que el masaje disminuye la frecuencia de cefalea29 31-33, aumenta el umbral del dolor a la presión31 33 34 y mejora la percepción de discapacidad29. Los resultados de la masoterapia son superiores si lo asociamos a manipulación, aumentando el rango articular29.
Ferragut y col investigaron la efectividad del masaje aisladamente y junto con la aplicación de terapia neural, tras recibir seis sesiones de 15 minutos de tratamiento, en el umbral del dolor a la presión, y la frecuencia, intensidad e impacto del dolor de cabeza. Tanto el masaje como la terapia neural por separado obtuvieron resultados positivos en todas las variables, pero la combinación de ambas fue la intervención más eficaz31.
En cuanto a la duración e intensidad de las CT, dos estudios encuentran que el masaje no provoca cambios, pero sí en el umbral de dolor a la presión y en los cambios clínicos percibidos por el paciente. La frecuencia de las CT se redujo tras un tratamiento de seis semanas32 33 tanto en el grupo experimental como en el placebo.
Otro estudio comparó la aplicación del masaje tradicional tailandés con ultrasonido (grupo placebo) en un protocolo de nueve sesiones distribuidas en tres semanas, obteniendo mejores resultados en el umbral del dolor el grupo que recibió el masaje34.
Espí-López y col, en su revisión narrativa de artículos publicados entre 2002 y 2012, encontraron que las técnicas de fisioterapia combinadas, especialmente el uso de técnicas articulatorias junto con masaje y estiramiento, se muestran efectivas en las CT crónica y episódica35.
Movilización articular
Espí-López y col, en la misma revisión narrativa35, incluyeron artículos que empleaban varias técnicas distintas de tratamiento, entre ellas el uso de las movilizaciones (oscilaciones rítmicas de baja o amplia amplitud y generalmente lentas), concluyendo que la movilización era eficaz en la disminución de los síntomas asociados a la CT y especialmente en el aumento de rango articular cervical.
Punción seca
France y col realizaron una revisión sistemática en diez bases de datos sobre la efectividad de la punción seca en la CT. Se incluyeron tres estudios relevantes y todos ellos mostraron mejoras tras el uso de la punción, pero no hubo diferencias significativas con el tratamiento convencional. Solo un estudio informó de la mejoría en la intensidad del dolor mediante la escala visual analógica (EVA) tras combinar ambos tratamientos. Dos estudios mostraron mejoras significativas durante 4-5 semanas de tratamiento y no se informó de ningún caso adverso36.
Tratamiento orofacial
Von Piekartz y col llevaron cabo un ECA que aplicó a un grupo de pacientes tratamiento combinado de terapia manual cervical y de técnicas dirigidas a la región témporo-mandibular, durante seis sesiones divididas en un periodo entre tres y seis semanas en sesiones de 30 minutos. El grupo que recibió este tratamiento combinado presentó mejores resultados en todos los aspectos de la discapacidad cervical después del tratamiento en comparación con el grupo control. Estas mejoras persistieron hasta los seis meses de tratamiento37.
DISCUSIÓN
En vista a lo publicado estos últimos años, podemos considerar que la fisioterapia se demuestra como una alternativa útil en el manejo de la CT por lo que, teniendo en cuenta la discapacidad y el gasto sanitario que genera la patología, su empleo se presenta necesario. Los artículos incluidos demuestran una mejoría de diferentes variables sobre el dolor y aspectos biopsicosociales en los grupos objeto de la intervención a estudiar. El tratamiento combinado de distintas técnicas utilizadas habitualmente por los fisioterapeutas demuestra obtener resultados más relevantes que su aplicación individual o la no intervención.
Dos revisiones sistemáticas evaluaron la eficacia del tratamiento fisioterápico en el manejo de la CT38 39, realizando una búsqueda en las principales bases de datos científicas en busca de artículos que relacionasen la terapia manual con la CT y la CT crónica.
Chaibi y col38 concluyeron que la fisioterapia consigue reducir la frecuencia y la intensidad del dolor de forma similar al tratamiento con medicamentos antidepresivos. Estos resultados concuerdan con otro estudio incluido en nuestra revisión, en el que el empleo de técnicas manuales mostró una efectividad moderada a corto plazo, y unos resultados similares a más largo plazo, que el tratamiento farmacológico40. Este hecho es importante, ya que un artículo sobre la prevalencia del manejo de las cefaleas en 30.000 personas en Noruega, concluyó que el uso de medicación en las cefaleas agudas suele ser el tratamiento de primera línea, pero frecuentemente hay un sobreuso en su empleo. El 87% de las personas la utilizaba mientras que solamente el 62% acudía a otro tipo de terapias, especialmente la fisioterapia41.
Lozano y col39 encontraron la terapia manual más efectiva que el tratamiento convencional, pero concluyeron que los estudios publicados carecen de gran validez científica ya que las muestras y los diseños no tienen homogeneidad. Ese mismo problema hemos encontrado en nuestra revisión, donde las muestras son variables respecto al número de pacientes incluidos (entre 2717 y 14515), la cantidad de sesiones que recibe cada uno, la existencia y/o duración del seguimiento y la dificultad de aplicar doble ciego.
En cuanto a los artículos incluidos, la revisión narrativa de Espí y col35, que obtiene resultados positivos en el empleo de fisioterapia, recomienda su uso para mejorar la calidad de vida y reducir el costo socioeconómico de la enfermedad. Sin embargo, hace hincapié en que los estudios revisados incluyen más de dos técnicas, por lo que les resulta difícil saber cuál de ellas es más efectiva, siendo necesario implementar estudios que muestren la efectividad de las técnicas por sí mismas. En nuestra revisión se da esta misma situación, si bien es verdad que se observaron siempre mejores resultados cuando el estudio utilizaba la combinación de varios tipos de intervención distintos.
La revisión sobre punción seca resalta la escasez de estudios con buena calidad metodológica, pero concluye que aunque no hay pruebas suficientes para abogar firmemente por el uso de la técnica, puede ser una adición útil a la fisioterapia convencional en el tratamiento de la CT36.
Aunque hemos dividido los resultados según el tipo de intervención principal, alguno de los artículos mencionan otro tipo de terapias incluidas también dentro de las modalidades fisioterapéuticas, como es el caso de la electroterapia con corrientes analgésicas TENS16 y de la tracción cervical17, que mejoraron la sintomatología de los pacientes con CT.
La calidad de los artículos incluidos en esta revisión es uno de los puntos fuertes ya que incluye ECA que compararon la intervención con un grupo control que no recibe tratamiento o recibe uno distinto. También incluye varias revisiones sistemáticas con resultados positivos sobre el empleo de la fisioterapia, si bien es verdad que ponen de manifiesto posibles sesgos como la heterogeneidad de las muestras y la calidad metodológica.
Sabiendo el alto coste sanitario que implica el tratamiento de esta patología4, así como las implicaciones a nivel biopsicosocial que conlleva, resulta necesario implementar modelos de intervención en la práctica sanitaria habitual que se demuestren efectivos en el manejo de la CT, y los resultados de nuestra revisión apoyan el uso de la fisioterapia como una herramienta eficaz, incluyendo distintas técnicas como las movilizaciones, el ejercicio terapéutico, el masaje o el tratamiento orofacial, entre otras.
Sin embargo, deben realizarse más estudios de buena calidad metodológica para comprobar cuál es la efectividad de las diferentes técnicas fisioterápicas, ya sea aplicadas individualmente o conjuntamente, en el manejo de los pacientes con CT.
