Introducción

El cáncer de cabeza y cuello (CCC) representa un 5% de todos los tumores. En Navarra, al igual que en Europa, la localización más frecuente es la laringe, seguido de orofaringe, cavidad oral y nasofaringe. En Navarra se diagnostican anualmente cerca de 150 tumores de cabeza y cuello y más del 50% de ellos debutan como tumores localmente avanzados¹.

El tratamiento multimodal se ha convertido en el tratamiento estándar para los carcinomas de cabeza y cuello localmente avanzados (CCCLA), a pesar de lo cual el 20-35% de los casos recidivarán localmente². Estos pacientes tienen un pronóstico desfavorable y sus opciones de tratamiento son muy limitadas; la cirugía sigue siendo la primera opción, aunque la mayoría de las recidivas son irresecables o inoperables por la comorbilidad que presentan estos pacientes.

Los avances recientes en los equipos de radioterapia (RT) y de los sistemas de planificación permiten administrar con gran precisión tratamientos altamente conformados, por lo que hoy en día es posible reirradiar metástasis o tumores primarios de pulmón, lesiones hepáticas, metástasis espinales o ganglionares mediante radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) con altas dosis de RT mientras se protegen los tejidos sanos próximos al tumor³.

Presentamos el primer caso de reirradiación con SBRT en un CCC del Complejo Hospitalario de Navarra enfatizando las posibilidades futuras de esta técnica en estos tumores.Aunque la SBRT sea aplicada en un número limitado de pacientes (unos cinco al año en nuestro hospital), podría ser una alternativa curativa para ellos, quienes de otra forma estarían abocados a un tratamiento exclusivamente paliativo.

Caso clínico

Varón de 60 años con antecedentes personales de hipertensión arterial e isquemia crónica de miembros inferiores, fumador de unas sesenta cajetillas anualmente, que en agosto de 2012 solicita consulta médica por sensación de cuerpo extraño faríngeo, esputos ocasionalmente hemoptoicos y una tumoración cervical derecha de nueva aparición.

En la nasofibrolaringoscopia se objetivó la presencia de una tumoración de aspecto neoplásico localizada en la pared posterior de la orofaringe derecha y que descendía hasta la pared superior de la hipofaringe; se acompañaba de una tumoración laterocervical derecha de consistencia dura. La biopsia del tumor fue diagnosticada de carcinoma escamoso p16 negativo.

La tomografía axial computarizada (TAC) realizada en septiembre de 2012 mostró la existencia de un tejido blando patológico, de 17 x 48 mm en la pared posterolateral derecha de la orofaringe, que infiltraba la porción superior derecha de la hipofaringe y se acompañaba de adenopatías cervicales ipsilaterales (niveles II y III).

Se completó el estudio de extensión con la realización de una tomografía por emisión de positrones (PET) a principios de octubre, que mostró una captación patológica a nivel de la pared posterior y lateral de la hipofaringe derecha, con una captación máxima (maximum standardized uptake value, SUVmax) de 7,37. Asimismo presentaba focos ganglionares cervicales en lado derecho y, con menor captación, en el lado izquierdo.

Con el diagnóstico de carcinoma escamoso de faringe estadio IV-A (T3N2cM0) se decidió aplicar tratamiento concomitante de RT y quimioterapia que finalizó en enero de 2013. Dicho tratamiento consistió en RT de intensidad modulada (IMRT) hasta una dosis de 70 Gy a 2,12 Gy por fracción sobre el tumor y las áreas ganglionares afectadas, y 60 Gy sobre las áreas ganglionares de riesgo (Fig. 1A), junto con administración de cetuximab (dosis de carga 400 mg/m² y, posteriormente, dosis semanales de 250 mg/m²).

Se objetivó una respuesta tumoral completa tanto en la TAC de evaluación de la respuesta como en la nasofibrolaringoscopia, por lo que el paciente pasó al circuito de revisiones periódicas.

En junio de 2017, cuatro años y medio después de finalizar el tratamiento y con el paciente asintomático, una TAC de revisión mostró una adenopatía retrofaríngea de nueva aparición. La resonancia magnética (RM) confirmó la existencia de una lesión nodular localizada en el espacio retrofaríngeo izquierdo, con dimensiones aproximadas de 10 x 8 mm. En el PET, la adenopatía retrofaríngea izquierda presentaba captación elevada (SUVmax= 14,8) compatible con infiltración tumoral, sin evidencia de otros focos de captación en el resto de cadenas ganglionares (Fig. 2).

Figura 1. Tratamiento radioterápico administrado. A. Primera irradiación con radioterapia de intensidad modulada. B. Tratamiento de la recidiva con radioterapia estereotáxica corporal (SBRT). 

Figura 2. Imágenes de la recidiva retrofaríngea obtenidas con resonancia magnética (izquierda) y tomografía por emisión de positrones (derecha). 

Se decidió tratar la adenopatía retrofaríngea izquierda mediante SBRT, administrando 50 Gy en cinco fracciones de 10 Gy (Fig. 1B) en días alternos. El tratamiento finalizó en agosto de 2017, habiendo presentado una excelente tolerancia.

Los resultados de las pruebas de imagen post-tratamiento (TAC, PET y RM) fueron compatibles con la consecución de una respuesta completa, estando el paciente asintomático y sin evidencia de enfermedad a los dieciséis meses de la reirradiación.

Discusión

Aunque el tratamiento de elección en las recidivas locales de los CCCLA es la cirugía, la mayoría de los casos se consideran irresecables por la extensión tumoral, o inoperables por las comorbilidades. En estos casos la quimioterapia sistémica ofrece una tasa de respuestas entre el 15 y el 25%⁴. Los pacientes con CCCLA y con recidiva localizada e irresecable eran tratados hasta hace poco tiempo con reirradiación, usando fraccionamientos convencionales, con o sin quimioterapia. Con la combinación de quimioterapia sistémica y RT convencional se ha conseguido una supervivencia global del 15-25% a los 2 años, con más del 20% de los pacientes sufriendo toxicidades de grado 4 o superior^5-6. Los avances tecnológicos que representa la SBRT hacen posible la administración de dosis elevadas repartidas en pocas fracciones (usualmente de tres a cinco) sobre volúmenes muy conformados y con un elevado gradiente de dosis entre la zona irradiada y los tejidos sanos próximos, lo que aumenta notablemente la eficacia de la RT y reduce los efectos secundarios. El papel de la SBRT en CCC está evolucionando, especialmente en el caso de recidivas localizadas e irresecables⁷, donde se ha descrito un amplio abanico de dosis y fraccionamientos, de 6 a 9 G y por fracción en cinco o seis fracciones de tratamiento, logrando una supervivencia global entre el 20 y el 50%, con unas toxicidades tardías de grado 3 o superior en el 8 al 20% de los casos⁸.

La selección de pacientes con recidiva de CCCLA para el tratamiento con SBRT está condicionada por el volumen tumoral, la localización, la intención paliativa o radical de la RT y las frecuentes comorbilidades que presentan estos pacientes que pueden aumentar las complicaciones de la SBRT⁸.

Los estudios con SBRT han demostrado mejor control local, siendo mejor cuando el volumen a tratar no excede de 25 a 30 cc. En nuestro caso se trataba de un paciente relativamente joven y sin comorbilidades importantes, con una recidiva ganglionar retrofaríngea, y por tanto irresecable, de un carcinoma de orofaringe irradiado hacía más de cuatro años, alejado de la arteria carótida y con un volumen inferior a 25 cc.

La complicación más temida de la SBRT en CCC es el síndrome de rotura carotídea, generalmente fatal para el paciente, pero cuya probabilidad es inferior al 3% cuando la dosis máxima en la arteria es menor de 34 Gy^9-10. La localización del tumor es otro factor importante para la selección de pacientes para SBRT, y en ese sentido son más desfavorables los que invaden más de la mitad de la circunferencia de la arteria carótida o los que producen infiltración o ulceración difusa de la mucosa⁹.

Finalmente, y dado que la SBRT produce una mayor sobreexpresión del complejo PD1/PDL-1 que la RT convencional, la combinación de SBRT y el tratamiento inmunológico basado en anti-PD-1 o anti-PDL-1 constituye una terapia prometedora. No obstante, aún están por conocer los resultados de ensayos clínicos que determinen la seguridad y eficacia de esta combinación^11-12.

En conclusión, la SBRT constituye una novedosa y prometedora opción terapéutica para los pacientes con recidiva local de cáncer de cabeza y cuello no candidatos a cirugía.