Introducción

La insuficiencia cardiaca (IC) constituye una epidemia de distribución universal y proporciones significativas. Algunos de los factores que la han fomentado y que han producido un desplazamiento hacia formas crónicas de la enfermedad han sido: el envejecimiento de la población, la mayor supervivencia tras un infarto de miocardio, los avances en el tratamiento de la propia IC, y la mejora en el diagnóstico y control de la hipertensión arterial^1-2. La IC es la primera causa de hospitalización en ancianos en países occidentales y, a pesar de los avances en el tratamiento, continúa teniendo unas altas tasas de mortalidad hospitalaria (4-7%) y a los 60-90 días (7-11%)^1-2.

Los datos sobre mortalidad en pacientes con IC en España varían según el diseño del estudio, y dependen en gran medida de que se hayan estudiado pacientes ambulatorios o tras un ingreso hospitalario. Así, la mortalidad en pacientes ambulatorios con IC en España es cercana al 16% al año (estudio GALICAP)³, al 53 % la acumulada a los 5 años (registro EPICOUR)⁴, y al 60% la acumulada a los 10 años tras la primera hospitalización⁵. Existen diversos trabajos que demuestran que la supervivencia de los pacientes hospitalizados por IC tras el alta está claramente afectada por diversos factores, especialmente la existencia de pluripatología, la edad, la diabetes mellitus, la cardiopatía isquémica y la insuficiencia renal crónica^1-2,4-11.

El objetivo principal de este estudio es analizar variables epidemiológicas y clínicas que pueden predecir la mortalidad tanto hospitalaria como a largo plazo de los pacientes hospitalizados por IC.

Material y métodos

Estudio observacional, retrospectivo que analizó la evolución de una cohorte de pacientes ingresados por IC en el Hospital de Montilla, hospital público de 77 camas que atiende a Montilla (Córdoba, España) y a su área hospitalaria (cinco pueblos más), lo que supone una población de 63.742 habitantes.

Se incluyeron todos los pacientes que fueron ingresados en nuestro centro con el diagnóstico principal de insuficiencia cardíaca congestiva (CIE 9-MC 428.0 a 428.4) desde el 1 de enero de 2013, finalizando el seguimiento el 15 de noviembre de 2017. La inclusión de los pacientes se efectuaba en el primer episodio, quedando excluidos del estudio en sucesivos ingresos en caso de que estos ocurrieran.

Los datos de los pacientes se recogieron a partir de la historia clínica electrónica y de la intranet hospitalaria. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de Córdoba (PI 001/2017) y, dado su carácter retrospectivo, no fue posible obtener el consentimiento informado de los pacientes.

Se analizaron las siguientes variables al ingreso del paciente:

También se registraron los días de estancia hospitalaria, el número de procedimientos diagnósticos durante el ingreso, contabilizados al alta, y el número de diagnósticos al alta.

Las variables resultado fueron la evolución de los pacientes durante el ingreso hospitalario (vivo/muerto) y la mortalidad global tras el alta hospitalaria. Para la valoración de esta última se realizó un seguimiento de los pacientes que sobrevivieron al ingreso hospitalario, tanto a través de la intranet hospitalaria como recurriendo a la consulta de la situación vital mediante el acceso autorizado al Índice Nacional de Defunciones. El número de días de seguimiento se calculó recurriendo al día del ingreso del paciente hasta el día de fallecimiento o, en caso de permanecer vivo, la fecha de finalización del estudio.

El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS v.18. Las variables cuantitativas se presentaron como media y desviación típica (DT), y las cualitativas como frecuencia y porcentaje. La normalidad de la distribución se evaluó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cuantitativas se compararon mediante el test U de Mann-Whitney y las cualitativas mediante el test de Chi cuadrado (χ²) o el test exacto de Fisher, según procediera. La mortalidad global se analizó mediante curvas de Kaplan-Meier, que estiman la proporción de pacientes que siguen vivos durante el seguimiento.

Para conocer los factores predictores de mortalidad se realizó un análisis univariante mediante un modelo de riesgos proporcionales (regresión de Cox), con el cálculo de la hazard ratio (HR) y su intervalo de confianza al 95% (IC 95%), comprobando previamente la proporcionalidad mediante el método de los residuos de Shoenfeld. Aquellas variables con un valor de p<0,1 en el análisis univariante fueron incluidas en el análisis multivariante, que se realizó tanto con todos los pacientes incluidos en el estudio como, exclusivamente, con los casos incidentes de IC.

Resultados

Durante los 47 meses de estudio ingresaron en el Hospital de Montilla 3.022 pacientes, 209 (6,9 %) por IC. De estos, se excluyeron siete al ponerse de manifiesto, tras la valoración de la historia clínica, que la patología que provocó el ingreso no fue realmente la IC.

Así, la población final incluida en el análisis fue de 202 pacientes, cuyas características clínicas se muestran en la Tabla 1. La edad media fue 80,9 años (DT: 10) y el 58% fueron mujeres. Las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial (75%), fibrilación auricular previa (47%) y diabetes mellitus (43%). Treinta y cinco pacientes (17%) contaban con antecedentes de IC congestiva y un 56% con un índice de Barthel inferior a 60 puntos; el estadio de IC más frecuente según la clasificación de la NYAH fue el III (72%). La estancia media fue de 5,2 (DT: 5) días, 11 pacientes (5%) precisaron ingreso en cuidados intensivos y 91 (45%) se beneficiaron de ventilación mecánica no invasiva. El número medio de procedimientos fue de 3,2 (DT: 2) y el número de diagnósticos que tenían estos pacientes al alta de 10,8 (DT: 3).

Figura 1.  Supervivencia de la cohorte de pacientes con insuficiencia cardíaca desde el ingreso hospitalario (n=202). 

Al cierre del estudio, 139 (69%) pacientes habían fallecido, 88 (43%) de ellos en el primer año tras el alta hospitalaria. Con una mediana de seguimiento de 255 días (rango 21-867), la mortalidad acumulada a los 24, 36 y 48 meses del alta hospitalaria fue del 51% (103 pacientes), 67% (136) y 69% (139), respectivamente (Fig. 1).

Se observaron diferencias entre pacientes vivos y pacientes fallecidos (Tabla 1): los pacientes fallecidos a lo largo del estudio tenían más edad y presentaban con mayor frecuencia insuficiencia renal y deterioro cognitivo, y con menor frecuencia dependencia leve/independencia. Además, tenían al ingreso una PAS significativamente menor, menores concentraciones plasmáticas de hemoglobina y mayores de creatinina y, en el momento del alta, un mayor número de diagnósticos.

Treinta y tres pacientes (16%) fallecieron durante el episodio índice de hospitalización. Respecto a los pacientes vivos, los pacientes fallecidos tenían mayor edad, mayor número de procedimientos realizados, mayor número de diagnósticos al alta, menor PAS o PAD al ingreso, tenían más frecuentemente antecedentes de fibrilación auricular o IC y menos de diabetes y de dependencia leve/independencia. Además, habían hecho un menor uso de oxigenoterapia domiciliaria y habían recibido con mayor frecuencia tratamiento con hidroclorotiazida y menor con furosemida. Ninguno de ellos había seguido tratamiento con AINE, ACO ni heparina fraccionada (Tabla 2).

Por otro lado, se realizó el estudio de supervivencia para establecer los factores de riesgo de mortalidad global a largo plazo. Los factores asociados a la mortalidad global en el análisis univariante fueron edad >75 años, antecedentes de deterioro cognitivo y de insuficiencia renal crónica, índice de Barthel <60, menores valores de PAS y PAD al ingreso, niveles de creatinina superiores a 1,16 mg/dL al ingreso, y más de diez diagnósticos en el momento del alta. De ellos, los factores predictores independientes de mortalidad global resultaron ser la edad >75 años, el antecedente de deterioro cognitivo, la creatinina al ingreso >1,16 mg/dL, la PAS <140 mm Hg al ingreso y un número de diagnósticos al alta superior a diez (Tabla 3).

Igualmente, se realizó un estudio de supervivencia para establecer los factores de riesgo de mortalidad intrahospitalaria. Los factores asociados a la mortalidad intrahospitalaria en el análisis univariante fueron edad >75 años, antecedentes de fibrilación auricular y de deterioro cognitivo, índice de Barthel <60, valores al ingreso de PAS inferiores a 140 mm Hg y de PAD inferiores a 80 mm Hg, valores de creatinina al ingreso superiores a 1,16 mg/dL, no tener pautado tratamiento con furosemida pero sí con hidroclorotiazida, menor uso de oxigenoterapia domiciliaria y tener más de diez diagnósticos en el momento del alta. De todos ellos, los predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria fueron la edad >75 años, el antecedente de deterioro cognitivo, la creatinina al ingreso superior a 1,16 mg/dL, la PAS al ingreso inferior a 140 mm Hg y un número de diagnósticos al alta superior a diez (Tabla 4).

En el análisis del subgrupo de pacientes diagnosticados de IC durante el episodio que motivó el ingreso (casos incidentes, n=169), la mortalidad global fue del 78,1% y la mortalidad intrahospitalaria fue del 14,8%. La mortalidad acumulada a los 12, 24, 36 y 48 meses fue del 42% (71/169), 48% (81/169), 69% (117/169) y 77 % (131/169), respectivamente.

El análisis multivariante de los casos incidentes mostró que los factores predictores de mortalidad global fueron tener más de 75 años, un índice de Barthel < 60, la PAS al ingreso <140 mm Hg, y la hemoglobina <12 g/dL (Tabla 5). En lo que respecta a la mortalidad hospitalaria en este grupo de pacientes incidentes, los antecedentes de fibrilación auricular y de cardiopatía isquémica, tener al ingreso la PAS <140 mm Hg y la creatinina >1,16 mg/dL, y no estar siendo tratado con furosemida previo al ingreso, fueron los factores predictores independientes (Tabla 5).

Discusión

Nuestro estudio se propuso detectar la existencia de variables predictoras de mortalidad, tanto hospitalaria como a largo plazo, en pacientes con IC seguidos hasta 48 meses tras el alta hospitalaria.

Las diferentes series publicadas con pacientes hospitalizados por IC muestran diferencias en lo que respecta a comorbilidad, etiología, tratamiento y pronóstico de estos pacientes. Estas diferencias guardan relación, fundamentalmente, con los criterios diagnósticos de IC utilizados, con el nivel asistencial en el que se ha llevado a cabo el estudio y con la variabilidad de las características basales de los pacientes^1,11.

En nuestra cohorte predominaban los pacientes de sexo femenino, con edad avanzada y una elevada comorbilidad. Así, la edad estuvo en torno a los 81 años, en consonancia con otros estudios llevados a cabo en servicios de Medicina Interna o Geriatría, y sensiblemente superiores a los centrados en pacientes hospitalizados en servicios de Cardiología^2,9-12. Entendemos que la edad avanzada de nuestros pacientes está en relación directa con las características demográficas del área de referencia del Hospital de Montilla, cada vez más envejecida, teniendo además presente que es este el centro que asume a todos los pacientes de la zona con IC que precisan ingreso. La presencia de numerosas comorbilidades es una constante entre todas las series analizadas en pacientes con IC. En nuestra población, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus 2 y la fibrilación auricular permanente fueron las más prevalentes, coincidentes con estudios de nuestro país llevados a cabo en pacientes hospitalizados^2,5,9,12. Cabe destacar, además, el importante grado de dependencia de nuestros enfermos, habitual en los pacientes hospitalizados en los servicios de medicina interna o geriatría pero que no es tan elevado en los de cardiología^2,9-12.

En cuanto al tratamiento ambulatorio empleado, este fue muy similar a un estudio de nuestro país recientemente publicado² y acorde con las recomendaciones de las guías de práctica clínica actuales. Si bien existen directrices claras respecto a los pacientes con IC con fracción de eyección deprimida, la tendencia actual es a tratarlos de forma similar a los que mantienen una fracción de eyección conservada (uso de inhibidores y antagonistas de la angiotensina, betabloqueantes y diuréticos). En nuestra cohorte hubo un mayor uso de cada grupo farmacológico, destacando la indicación de betabloqueantes en más del 50% de los pacientes, frente al 10% del estudio multicéntrico realizado por la Sociedad Española de Medicina Interna hace ya más de 15 años⁹.

La mortalidad a largo plazo fue elevada (al año era del 43%), con resultados sensiblemente superiores a la mayoría de las series, donde la mortalidad al año está en torno al 30%^5,13-19; esto podría relacionarse con la inclusión en el estudio de un 17% de pacientes que ya contaban con un el diagnóstico de IC previo al ingreso. Sobre las variables relacionadas con la mortalidad a largo plazo, estas fueron la edad de los pacientes, la presencia de deterioro cognitivo, la insuficiencia renal y el número de diagnósticos >10. Otras series han identificado como predictores de mortalidad la edad^14,16-18, la diabetes mellitus^14,17, la insuficiencia renal^13,15-17,20, la cardiopatía isquémica¹⁴, la demencia¹⁶, la anemia^13,16, la hiponatremia^16-17 o los valores de NT propéptido natriurético cerebral^21-22. Como ya se ha indicado anteriormente, esto podría explicarse por las diferentes características metodológicas de los estudios llevados a cabo en pacientes con IC. Debe señalarse también que, en nuestro estudio, la PAS >140 mm Hg fue un factor protector de mortalidad, hallazgo ya detectado en un estudio previo¹⁶ que podría ser reflejo de una mejor situación hemodinámica de los pacientes afectos de IC en el momento de la hospitalización.

La mortalidad durante el ingreso hospitalario (16%) fue inferior a la observada en el reciente estudio de Ruiz-Romero y col (21%)², pero significativamente superior a la detectada en otros servicios de medicina interna, cardiología o geriatría^9-12. Esto puede deberse, como ya se ha comentado, a la mayor longevidad y número de comorbilidades presentes en nuestros pacientes. Otras variables relacionadas con la mortalidad hospitalaria en nuestro estudio, como la insuficiencia renal o la baja capacidad funcional, ya habían sido detectadas previamente^11-12.

Son varias las limitaciones de nuestro estudio. El haber incluido pacientes tanto incidentes como prevalentes, probablemente sea el más importante, teniendo en cuenta que un 17% de nuestros pacientes ya contaban con el diagnóstico de IC previo al ingreso hospitalario. Por ello, se realizó un análisis multivariante excluyendo a los pacientes que contaban con el antecedente de IC, siendo coincidente con el análisis global en que la edad era el factor pronóstico de mortalidad más importante y la PAS >140 mm Hg al ingreso un factor protector. Otra limitación destacable es el carácter retrospectivo del estudio, en el que los datos se obtuvieron de la historia clínica y del CMBD, lo que conlleva la pérdida de información en algunas variables por falta de registro en algunos pacientes, como la fracción de eyección, o bien la ausencia de variables que podrían resultar de interés, como la determinación analítica de los péptidos natriuréticos. Finalmente, cabría añadir como limitación que el diagnóstico de IC se basó en los criterios clínicos de Framingham, no contando con una evaluación mediante ecocardiograma en el 33% de los pacientes. No se excluyeron estos pacientes porque se podría provocar un sesgo de selección, al obviar aquellos que podrían contar con mayor severidad de su proceso, edad más avanzada o con peores expectativas de vida.

En conclusión, nuestro estudio sugiere que existen variables relacionadas con la mortalidad de los pacientes hospitalizados por IC, tanto durante su ingreso como a largo plazo, que nos podrían ayudar a un mejor manejo de estos pacientes. Quedan interrogantes por resolver en futuros estudios, como son el impacto de los nuevos tratamientos para pacientes con IC, la reordenación de la atención a través de unidades específicas hospitalarias o el papel que la atención primaria puede tener en la evolución y mortalidad de esta enfermedad tan prevalente.