Introducción

Las disfunciones del tracto urinario inferior son uno de los motivos más frecuentes de consulta al urólogo pediátrico. El patrón de disfunción más frecuente es la vejiga hiperactiva, que afecta hasta el 50% de los niños que tienen una disfunción vesical no neurogénica, y se caracteriza por presencia de urgencia miccional, con o sin incontinencia urinaria diurna asociada y en ausencia de patología orgánica que justifique esta clínica¹.

Actualmente el tratamiento de la vejiga hiperactiva pediátrica se basa en uroterapia básica (normas miccionales y de aporte hídrico, manejo del estreñimiento, entre otras), y fármacos anticolinérgicos¹. Sin embargo, esta terapia presenta un 50-60% de efectividad, y los efectos adversos de estos medicamentos, a pesar de ser la mayoría leves (rubefacción, cefalea y sequedad de boca), hacen que se abandone en un alto porcentaje de casos.

En los últimos años, la electroneuroestimulación sacra ha surgido como una nueva alternativa terapéutica en los pacientes con disfunciones vesicales e intestinales². A pesar de que su mecanismo de acción es desconocido, numerosos estudios la describen como una opción óptima en el control de la vejiga hiperactiva en pacientes adultos. Sin embargo, su uso en pacientes pediátricos y de forma domiciliaria es excepcional, con catorce estudios metodológicamente bien realizados y publicados hasta la fecha (material suplementario).

El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y la seguridad de la electroterapia a nivel sacro en el manejo de la vejiga hiperactiva pediátrica, en una paciente que previamente fue refractaria a la uroterapia básica y a los fármacos anticolinérgicos.

Caso clínico

Presentamos el caso de una paciente mujer, de 12 años de edad, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés, derivada a la consulta de urología pediátrica por presentar incontinencia diurna diaria y urgencia miccional de un año y medio de evolución. La paciente recibió previamente tratamiento médico con fármacos anticolinérgicos: oxibutinina durante seis meses y solifenacina durante tres meses, ambos sin respuesta y con persistencia de la sintomatología a pesar de comprobar su cumplimiento.

A su llegada a consulta, la paciente presentaba incontinencia urinaria diurna y enuresis diaria, estreñimiento (heces tipo II de Bristol cada 3-4 días), urgencia miccional constante, frecuencia superior a 15 micciones diarias, con un volumen miccional máximo (80 mL) reducido respecto a la capacidad vesical esperada para su edad (390 mL). Con estos datos, y tras descartar una patología orgánica causante de los mismos o una infección urinaria activa, la paciente fue diagnosticada de vejiga hiperactiva refractaria a tratamiento farmacológico convencional.

Inicialmente se propuso tratamiento del estreñimiento con macrogol diario (hasta lograr una deposición diaria con heces tipo IV en la escala de Bristol) y manejo de los síntomas urinarios con medidas de uroterapia básicas (doble micción, medidas dietéticas, etc.). Tras dos meses de seguimiento, y ante la persistencia de la clínica, se propuso el tratamiento con electroneuroestimulación sacra.

Esta terapia se llevó a cabo con el instrumento UroSTIM 2.0® a través de la colocación de dos electrodos de superficie a nivel sacro, sobre las raíces S2-S3 (Fig. 1). Los parámetros establecidos fueron 10 Hz y 200 µs. La intensidad fue regulada de forma personalizada, y se estableció según la máxima intensidad tolerada sin dolor por la paciente, con un incremento progresivo a lo largo del tiempo según su adaptabilidad (hasta un máximo de 40 mA). La primera sesión se realizó en consulta, donde se instruyó tanto a la paciente como a los familiares encargados de su cuidado. El resto de sesiones se realizaron diariamente en domicilio durante 20 minutos.

Figura 1.  Neuromodulación vesical sacra. Colocación de dos electrodos de superficie a nivel de las raíces nerviosas S2-S3. 

El seguimiento de la paciente se realizó a través del cuestionario PLUTSS (Pediatric Lower Urinary Tract Symptoms Score)³, cuya puntuación oscila entre 0 y 35 puntos, donde 35 equivale a la máxima severidad alcanzable; valores iguales o superiores a 8,5 puntos son diagnóstico de disfunción del tracto urinario inferior (en este caso de vejiga hiperactiva).

La paciente presentó un descenso progresivo en los valores PLUTSS a lo largo de la terapia, desde los 27 puntos iniciales hasta 2 puntos a los seis meses (Tabla 1). El número de micciones diarias disminuyó a cinco y el volumen miccional máximo aumentó a 260 mL. Estas observaciones se acompañaron de la desaparición de la incontinencia diurna, la enuresis y la urgencia miccional.

La paciente no registró ningún efecto adverso durante la terapia y afirmó una mejora en su calidad de vida tras el inicio de la misma.

Discusión

El arsenal terapéutico destinado a los pacientes pediátricos con diagnóstico de vejiga hiperactiva es limitado¹. Las medidas de uroterapia básicas, que en la mayoría de disfunciones miccionales obtienen excelentes respuestas, tan solo son efectivas en el 16-20% de las vejigas hiperactivas^1-4. A pesar de que la terapia farmacológica (anticolinérgicos) es la alternativa con mayor aceptación en la actualidad, el único fármaco antimuscarínico aprobado por la FDA (Federal Drug Administration) para su uso en edad pediátrica es la oxibutinina. Este medicamento ofrece la ventaja de que mejora la sintomatología hasta en el 60-70% de los pacientes; sin embargo, genera una elevada tasa de efectos adversos (25-45%) con el consecuente abandono terapéutico por la mayoría de enfermos^1,5,6. Han surgido otras alternativas en el manejo de la vejiga hiperactiva pediátrica, como la inyección de toxina botulínica intravesical, que logran una relajación muscular vesical⁷; sin embargo, este tratamiento tiene un grado de invasividad mucho mayor y requiere administrar anestesia general en repetidas ocasiones para lograr un efecto mantenido en el tiempo. En el caso clínico que presentamos, el tratamiento farmacológico previo (oxibutinina y solifenacina) fue abandonado ante la ausencia de respuesta o mejoría de la sintomatología.

Así, en respuesta a la limitación terapéutica actual existente para manejar esta patología, la estimulación eléctrica sacra ha nacido como una nueva alternativa dentro del abanico terapéutico de la vejiga hiperactiva. Aunque en la población adulta es de uso frecuente, en pediatría son escasos los estudios que demuestran y evidencian los efectos beneficiosos de esta técnica en las disfunciones vesicales a esta edad¹.

Una de las ventajas añadidas de esta nueva modalidad de tratamiento es la corrección de aquellos casos refractarios a terapias previas. Como se mencionó previamente, la ineficacia de los fármacos anticolinérgicos utilizados hasta la fecha ronda cifras del 40%. Sin embargo, la electroestimulación vesical a nivel sacro es efectiva hasta en el 90% de los pacientes pediátricos con vejiga hiperactiva. Al igual que sucedió con nuestra paciente (refractaria a tratamiento farmacológico y posteriormente respondedora a electroestimulación vesical), algunos autores han evidenciado y apoyado la eficacia de esta terapia en pacientes en los que previamente habían fracasado otras opciones farmacológicas^8-10.

A pesar de las ventajas de la electroterapia vesical sacra en cuanto a eficacia y seguridad, su mecanismo de acción continúa siendo controvertido. Borch y col¹¹, al igual que Barroso y col¹², trataron de describir los hallazgos urodinámicos acecidos tras el inicio de la terapia con estimulación eléctrica sacra, sin encontrar hallazgos significativos. Parece que la estimulación eléctrica generada sobre el plexo sacro actúa inhibiendo las fibras parasimpáticas aferentes que viajan a través de los nervios pélvicos hasta el núcleo pontino de la micción y áreas corticales y que llevan la información sobre el nivel de llenado vesical. Esta disminución de la carga nerviosa aferente hasta el sistema nervioso central disminuye a su vez la respuesta parasimpática motora, con lo que las contracciones no inhibidas del músculo detrusor desaparecen y así la clínica miccional de estos pacientes se alivia.

Existen varias modalidades de aplicación de la electroterapia vesical. La más extendida es a través de electrodos de superficie, como fue el caso de nuestra paciente. Una alternativa reciente es la estimulación eléctrica a nivel sacro a través de terapias percutáneas, descrita en 2019 en niños¹³. Sin embargo, esta modalidad es más invasiva, y genera dolor y miedo en los pacientes, como han documentado Barroso y col en su reciente trabajo sobre esta técnica¹³. En nuestro caso, el tratamiento se realiza a través de dos electrodos de superficie, generando una corriente eléctrica a baja intensidad que no debería generar dolor. Además, los electrodos superficiales permiten la posibilidad de realizar el tratamiento de forma domiciliaria, una vez recibidas las instrucciones en consulta, mientras el paciente realiza sus actividades diarias, lo que disminuye en gran medida la angustia de estos pacientes. Por el contario, en la terapia con agujas los pacientes deben asistir semanalmente al centro de referencia a recibir tratamiento¹³.

Recientes estudios han valorado también el beneficio de esta técnica sobre la disfunción vesical de los pacientes con vejiga neurógena, con tasas de respuesta elevadas¹⁴. Además, también ha sido estudiado el potencial beneficio de esta terapia sobre la disfunción intestinal, que asocian en muchos casos los pacientes con vejiga hiperactiva (neurogénica y no neurogénica)^15,16. En 2016, Veiga y col¹⁶ estudiaron el efecto de la electroestimulación sacra en pacientes con vejiga hiperactiva y estreñimiento, concluyendo que esta terapia ofrece efectividad sobre ambas condiciones, pero de forma independiente, pudiendo ofrecer un amplio abanico de posibilidades en el futuro.

En conclusión, y a la vista de los resultados obtenidos, la electroneuroestimulación vesical a nivel sacro parece una alternativa eficaz y segura para pacientes pediátricos con vejiga hiperactiva. Además, puede ser una opción válida en aquellos pacientes refractarios previamente al tratamiento convencional. Sin embargo, son necesarios más estudios con un mayor número de pacientes para certificar estos resultados favorables.