Aparotología intraoral en el tratamiento

de la apnea-hipopnea obstructiva

del sueño (SAHOS)

Macías-Escalada, Emilio* 
Carlos-Villafranca, Félix de** 
Cobo-Plana, Juan***
Díaz-Esnal, Belén*

*Colaborador de Honor, Universidad de Oviedo

**Profesor Asociado de Ortodoncia, Universidad de Oviedo

***Catedrático de Ortodoncia, Universidad de Oviedo

 

Oral appliances in the treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome

Resumen: Se describen las características de algunos de los aparatos más utilizados para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño y el ronquido crónico. La utilización de estos aparatos durante el sueño reposicionando la mandíbula y/o lengua en una posición más anterior, contribuye a evitar el ronquido y reducir significativamente, en algunos casos seleccionados, el indice de apneas hipopneas (AHI). 

Palabras clave: Ronquido, Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño, Aparatos intraorales. 

Abstract: Description of the characteristics of some of the most widely used devices for the treatment of obstructive sleep apnea and chronic snoring. The use of these devices during sleep to reposition the mandible and/or tongue to a more anterior position contributes to avoid snoring and to reduce considerably, in some selected cases, the apnea-hypopnea index (AHI). 

Key words: Snore, Obstructive sleep apnea syndrome, Oral appliances.

Correspondencia 
Juan Cobo Plana 
Clínica Universitaria de Odontología 
Universidad de Oviedo 
Catedrático Serrano s/n 
33006 (Oviedo) Asturias

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        Fecha recepción: 21-3-2002        Fecha última revisión: 20-5-2002        Fecha aceptación: 19-6-2002 

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BIBLID [1138-123X (2002)7:4; julio-agosto 345-452]

Macías-Escalada E, Carlos-Villafranca F de, Cobo-Plana J, Díaz-Esnal B. Aparotología intraoral en el tratamiento de la apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS). RCOE 2002;7(4):391-402.

 

Introducción

El tratamiento médico más frecuentemente utilizado y de elección en los pacientes diagnosticados de síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) es la ventilación bajo presión nasal positiva continua (nCPAP). La nCPAP actúa como un auténtico sistema neumático abriendo pasivamente la vía aérea superior (VAS) y evitando así la obstrucción de la misma durante el sueño. Sin embargo, la dificultad de algunos pacientes en tolerar la nCPAP ha creado una demanda de soluciones terapéuticas, no quirúrgicas, tanto del SAHOS como del ronquido. De esta manera, se han diseñado diferentes aparatos intraorales con el objetivo de modificar la anatomía de las vías aéreas superiores y evitar la obstrucción y/o colapso que aparece durante el sueño en estos pacientes^1**. 

Sin embargo, la utilización de aparatos intraorales para tratar la obstrucción de la vía aérea superior no es un concepto nuevo, pues ya en 1934, Pierre Robin aconsejaba la utilización de su monoblock con el objeto de realizar un desplazamiento funcional de la mandíbula hacia una posición más adelantada, aumentando así el tamaño de la vía aérea superior y evitando la glosoptosis en los niños que presentaban micrognatismo mandibular severo. 

La Asociación Americana de Alteraciones del Sueño (ASDA), define los aparatos intraorales destinados a tratar el SAHOS como: «dispositivos que se introducen en la boca para modificar la posición de la mandíbula, lengua y otras estructuras de soporte de la vía aérea superior para el tratamiento del ronquido y/o la apnea obstructiva del sueño». 

La utilización de los aparatos intraorales en este tipo de patología surgió en la década de los 80 en un intento de encontrar métodos alternativos tanto a la cirugía (UPPP, ortognática, etc.) como a la nCPAP^2*. Los aparatos intraorales en el tratamiento del SAHOS ofrecen grandes ventajas en algunos enfermos. Son cómodos y fáciles de manejar por el paciente, no son invasivos, de acción reversible, baratos, fáciles de fabricar y generalmente bien aceptados por el paciente. 

Pasaremos a continuación a realizar una revisión de los diferentes tipos de aparatos intraorales más utilizados en el tratamiento del SAHOS y el ronquido, así como su mecanismo de acción e indicaciones.

Tipos de aparotología intraoral en el tratamiento del SAHOS y/o roncopatía.
Mecanismo de acción

La casi totalidad de los dispositivos descritos son efectivos para el tratamiento del ronquido, sin embargo, de los más de cincuenta aparatos diponibles hoy día en el mercado, solamente algo más de una docena han sido aceptados por la FDA (Food and Drug Administration) para el tratamiento del SAHOS. 

Según su mecanismo de acción, podemos dividir los aparatos en cuatro tipos: 

1) Aparatología de reposicionamiento anterior de la lengua (TRD). 

2) Aparatología de reposicionamiento anterior de la mandíbula (MAD). 

3) Aparatología de elevación del velo del paladar y reposicionamiento de la úvula (ASPL). 

4) Aparatología de presión oral positiva (OPAP). 

1) Aparotología de reposicionamiento anterior de la lengua 

Actúan únicamente manteniendo la lengua en una posición más adelantada sin avance mandibular. De esta manera, al aumentar la distancia entre la lengua y la pared faríngea posterior, aumenta el espacio aéreo posterior^3*. 

Para otros autores la posición avanzada de la lengua, normalizaría la actividad del músculo geniogloso que se encuentra alterada en el SAHOS^4*. Expondremos tres tipos de aparatos: TRD (Tongue Retaining Device®), TLD (Tongue Locking Device®) y TOPS (Tepper Oral Propioceptive Stimulator®). 

1.1. TRD (Tongue Retaining Device®) 

Es uno de los primeros aparatos desarrollados para el tratamiento de la apnea del sueño y del ronquido. Fue diseñado por CF Samelson. Mantiene la lengua en una posición adelantada por succión, gracias a la existencia de un bulbo anterior acrílico que crea una presión negativa en su interior al introducir la lengua durante el sueño. (fig. 1). Ha recibido la aprobación de la FDA únicamente para el tratamiento del ronquido. Debido a su mecanismo de acción y diseño, TRD sería el único dispositivo adaptable a pacientes desdentados totales.

1.2. TLD (Tongue Locking Device®) 

Similar al anterior, aunque con diferente diseño, este dispositivo ejerce igualmente un efecto de tracción de la lengua hacia una posición más adelantada al introducirla en una cavidad en la que se hace el vacío. La FDA permite su utilización para tratamiento del ronquido. 

1.3. TOPS (Tepper Oral Propioceptive Stimulator®) 

Diseñado por H. Tepper, consiste en una placa maxilar estática de acrílico que lleva sujeta una segunda placa móvil o dinámica mediante un sistema de dos pequeñas charnelas. Se activa mediante una cadeneta elástica anclada transversalmente a dos ganchos de bola a ambos lados de la placa que se apoya sobre la mucosa palatina (placa estática). En la zona anterior consta de una barra lingual incorporada al acrílico de la placa maxilar estática (fig. 2). Su mecanismo de acción es doble, de manera que la activación de la placa dinámica mediante la cadeneta, provoca sobre la zona posterior de la lengua un movimiento de descenso de la misma, mientras que la barra lingual retroincisiva, crearía un estímulo propioceptivo y de reposicionamiento anterior de la lengua. Está pendiente de aprobación por la FDA.

2) Aparatología de reposicionamiento anterior de la mandíbula (MRD/MAD) «Mandibular Advancing Devices/Mandibular Retainer Devices» 

Los aparatos de reposición anterior mandibular constituyen el grupo más amplio de los dispositivos intraorales disponibles para el tratamiento del ronquido y la apnea hipopnea obstructiva de sueño. Todos ellos generan un avance funcional de la mandíbula que tiene como consecuencia un aumento del espacio aéreo posterior a nivel de la oro e hipofaringe⁶. Por otra parte, la lengua, al tener inserciones en las apófisis geni a través del músculo geniogloso, origina por un lado un reposicionamiento anterior con la consiguiente tracción de la pared faríngea anterior y por otro, un aumento de la actividad basal del músculo geniogloso, consecuencias ambas favorecedoras del aumento de la permeabilidad de las vías aéreas superiores. Del mismo modo, el avance funcional mandibular induce cambios en la posición del hueso hioides hacia una posición más adelantada. Aparece ahora una nueva situación de equilibrio de la musculatura suprahioidea, que favorecería el aumento de volumen y la permeabilidad de la vía aérea superior. Este aumento de volumen de las vías aéreas superiores también ha sido demostrado por Cobo y cols^7** mediante Resonancia Magnética (RM) en tres pacientes que presentaban Clase II división primera tratados con activador. 

Actualmente se puede afirmar que los aparatos intraorales y en concreto, los MAD, constituyen un tratamiento eficaz en los pacientes con SAHOS. Aunque la respuesta no es la misma en todos los pacientes, las prótesis de avance mandibular estarían indicadas principalmente en pacientes no obesos y con un grado de SAHOS entre leve y moderado^8**. Otros autores, sin embargo, refieren mayor eficacia cuando los episodios apneicos se asocian a la posición supina y en pacientes con SAHOS persistente despues de haber sido sometidos a UPPP^9**. Se admite, que existe un efecto dosis-dependiente, ya que al aumentar el grado de avance mandibular, mejora la situación clinica del paciente, de manera que por cada 2 mm de protrusión aparece de una mejoría del 20% tanto en el número como en gravedad de las desaturaciones^10**. 

    Podemos distinguir varios tipos: 

    NAPA (Nocturnal Airway Patency Appliance).
    Snore-Guard.
    Herbst.
    IST-Herner (IST: Intraoral Snoring Treatment).
    SNOAR (Sleep and Nocturnal Obstructive Apnea Reducer).
    SAS de Zurich.
    Bionator.
    Twin-Block.
    Jasper-Jumper.
    Klearway.
    Silencer.
    MRD elásticos.
    Silensor.
    PPP (Pistas Posteriores Planas). 

2.1. NAPA (Nocturnal Airway Patency Appliance®) 

Soll y George en el diseño original de este aparato describen una protrusión mandibular de aproximadamente 3/4 de la distancia entre la oclusión céntrica y la máxima protrusión mandibular. En la práctica, estos autores realizan el aparato mediante avances mandibulares de 6 y 9 mm de apertura anterior. Consiste en un monobloque de acrílico provisto de 6-8 ganchos de Adams como sistema de anclaje y una prolongación del acrílico hueca en su interior (fig. 3). Cobo y cols. perforan el acrílico interdentario en las zonas laterales, con el objeto de facilitar el paso de aire como aparece en la figura 4. Aprobado por la FDA como dispositivo de tratamiento tanto del ronquido como del SAHOS.

2.2. Snore Guard® 

Dadas las características de termoplasticidad del material que lo compone, es uno de los pocos dispositivos que puede ser ajustado fácil y directamente por el propio paciente, sin requerir la colaboración del laboratorio. No obstante, Meade recomienda un posicionamiento anterior de la mandíbula de 3 mm por detrás de la máxima protrusiva junto con 7 mm de apertura anterior (fig. 5). Por esto, a pesar de la facilidad de ajuste por el propio paciente, tanto la toma de registros de oclusión como la colocación del aparato deben ser realizadas por un profesional entrenado. Tiene aprobación de la FDA para ser fabricado y aplicado únicamente en el tratamiento del ronquido.

2.3. Herbst 

Aparato ampliamente utilizado por los odontólogos y estomatólogos por su gran efectividad en el tratamiento de las Clases II esqueléticas con componente de retrognatismo mandibular. Clark lo introdujo como dispositivo de avance mandibular en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño. En el tratamiento del SAHOS con el Herbst, se utilizan varias férulas de acrílico solidarizadas mediante dos bielas en acero que guían la propulsión. Se introducen algunas modificaciones como son: la presencia de dos ganchos de bola en la férula superior entre canino y premolar, para colocar dos elásticos intermaxilares, uno a cada lado, entre la férula superior e inferior. Su propósito es mantener ambas arcadas en posición cerrada durante el sueño, debiendo incorporar igualmente ganchos de bola en interproximal, para aumentar la retención de ambas férulas. Clark sugiere realizar el aparato posicionando la mandíbula anteriormente al 75% de su máxima protrusiva. Es efectivo tanto para el ronquido como para el tratamiento del SAHOS. 

Dado que en los pacientes adultos roncadores y/o diagnosticados de SAHOS presentan con relativa frecuencia cierto grado de edentulismo siendo portadores de prótesis removibles, algunos autores, como Garry-Prior, han descrito algunas modificaciones del aparato de Herbst utilizando la prótesis superior esquelética, en lugar de la férula acrílica, como anclaje de la bielas de Herbst y viceversa (fig. 6). 

2.4. Jasper Jumper 

Dispositivo desarrollado por James J. Jasper y utilizado igualmente en ortodoncia para el tratamiento de las Clases II. El fundamento y mecanismo de acción son similares al aparato de Herbst, aunque las bielas en este caso son flexibles. A diferencia del tratamiento en niños y adolescentes en el cual por motivos ortodóncicos las bielas van ancladas en los arcos del aparato fijo, en el adulto roncópata o afecto de SAHOS, estas mismas bielas van ancladas en dos placas acrílicas maxilar y mandibular respectivamente, con objeto de que el paciente pueda colocar y retirar el aparato con facilidad. Necesita igualmente elásticos intermaxilares para impedir la apertura maxilomandibular durante el sueño. 

2.5. IST-Herner (Intraoral Snoring Treatment®) 

Dispositivo desarrollado según la idea original de Hinz (1996) y similar al aparato de Herbst. Las bielas o guías telescópicas (guías telescópicas Herner), igualmente en acero inoxidable, presentan la posibilidad de regulación y desplazamiento individualizado, o en progresión continua, gracias a la existencia de una tuerca de protrusión en cada biela que permite hasta 8 mm de protrusiva (fig. 7). Las tuercas de protrusión llevan una marcación de la dirección de ajuste, de manera que al girar hacia la posición (+) obtendremos un alargamiento de la de la guía y mayor protrusión mandibular, mientras que si giramos hacia la posición (-), obtendremos un acortamiento de la guía y por tanto guiará a la mandíbula hacia una posición más retruída. 

Las bielas telescópicas, al igual que el aparato de Herbst, van inmersas en la estructura acrílica de ambas férulas (maxilar y mandibular) con un grosor inicial de 3 mm y también pueden ser utilizadas sobre férulas termomoldeadas. 

Al igual que en el aparato de Herbst, la posición de las bielas es en Clase III, por lo que el paciente si abre la boca durante el sueño, la mandíbula caería hacia atrás y por lo tanto hacia una posición más retruída, perdiéndose así gran parte del avance mandibular. Por ello, la férula superior incorpora dos ganchos de bola en el acrílico a nivel de la zona canina para que el paciente pueda colocarse dos elásticos, uno a cada lado, entre el gancho de bola de la férula superior y el tornillo de fijación del sistema de la férula inferior evitando así la apertura de la boca. Las férulas deben ser lo suficientemente retentivas en las arcadas dentarias, por lo que frecuentemente y al igual que en el aparato de Herbst, se incorporan en el acrílico ganchos de bola en interproximal para aumentar el grado de retención. El sistema dispone de dos llaves, una para el tornillo de fijación del sistema y otra para la activación (avance o retrusión) individual de las bielas. 

Existe una segunda variedad de IST-Herner en la que el tornillo de fijación es sustituido por dos anillos elastoméricos, uno a cada lado. Al igual que el aparato de Herbst, el IST-Herner es efectivo tanto para el ronquido como para el tratamiento del SAHOS. Se fabrica con una protrusión inicial mandibular del 75% de la máxima protrusiva. Para la toma de la mordida constructiva, tanto para este como para los demás MAD, podemos utilizar la Galga de George® (fig. 8). 

2.6. SNOAR (Sleep and Nocturnal Obstructive Apnea Reducer®) 

Aparato acrílico de reposicionamiento anterior mandibular entre 6 y 9 mm de avance y una apertura vertical anterior de 17 mm o más (fig. 9). Toone sugiere que cuando la mandíbula avanza hacia una posición más anterior e inferior, la lengua se reposiciona igualmente hacia una posición más anterior, alejándose de la pared posterior de la faringe y del paladar blando. Ha recibido aprobación de la FDA para tratar tanto el ronquido como el SAHOS.

2.7. SAS de Zurich® 

Con el término SAS de Zurich se describe el aparato desarrollado por Teuscher e Israeli en estrecha colaboración con el Departamento de Neumología de la Universidad de Zurich. Consiste en un aparato monobloque bimaxilar rígido, que consta de dos placas de acrílico, superior e inferior, similares a dos férulas Michigan. Ambas se conectan entre sí por medio de unos alambres rectangulares doblados en forma de W (fig. 10). Este diseño permite disminuir la cantidad de acrílico del aparato, permitiendo así una mayor disponibilidad de espacio para la lengua y facilitando el flujo de aire. El aparato se fabrica con avance mandibular de 3/4 de la máxima protrusiva posible y una apertura vertical interarcadas entre 8 y 12 mm. El anclaje del aparato se refuerza mediante ganchos de Adams dispuestos entre los primeros premolares y primeros molares. Se mantiene así la mandíbula en una posición protruída y ligeramente abierta. Según sus autores es efectivo en el tratamiento del ronquido y del SAHOS.

2.8. Bionator 

Monobloque acrílico ampliamente utilizado en ortopedia dentofacial para estimular el crecimiento mandibular. Dadas sus características de diseño y construcción, en propulsión mandibular, puede ser utilizado para el tratamiento del ronquido y del SAHOS. 

2.9. Twin-Block 

Dispositivo ortopédico que consiste en dos placas acrílicas con dos planos inclinados de elevación (bloques gemelos) dispuestos de tal manera que obligan a la mandíbula a colocarse en una posición más avanzada (fig. 11). A pesar de que cada una de las placas lleva sus propios elementos de anclaje en cada arcada dentaria, presenta el inconveniente de que si el paciente abre la boca durante el sueño, se pierde el contacto entre los bloques gemelos y por tanto no habría efecto de propulsión mandibular.

2.10. Klearway® 

Descrito y desarrollado por A. Lowe. Consta de dos férulas acrílicas unidas por los brazos de un tornillo de disyunción dispuesto antero-posteriormente en la férula superior (figs. 12, 13). La férula inferior presenta dos anclajes metálicos en forma de tubo, inmersos en el acrílico, con objeto de alojar las prolongaciones anteriores de los brazos del tornillo de disyunción (fig. 14). Este sistema permite, mediante la activación del tornillo de disyunción, el avance progresivo de la mandíbula para conseguir el grado de protrusión requerido y que mejor se ajuste a la situación clínica del paciente. Presenta, igualmente, en ambas férulas varios ganchos de Adams con el objeto de hacer lo más retentivo posible el aparato en la boca. Su principal ventaja radica en la regulación y activación progresiva que puede ser realizada por el propio paciente, esto le permitiría, con algunas reservas y según Lowe, ser utilizado en pacientes con problemas leves de ATM. Sin embargo no permite los movimientos de lateralidad mandibular. Klearway ha recibido aprobación de la FDA para ser utilizado en el tratamiento tanto del ronquido como del SAHOS.

2.11. Silencer® 

Consiste en una férula acrílica superior que presenta dos extensiones en su parte posterior, una a cada lado e igualmente en acrílico, hacia la arcada inferior que van unidas al resto de la férula inferior por medio de dos tornillos de expansión (fig. 15). Está provisto de anclajes de gancho de bola, para aumentar la retención.

Este sistema permite, de la misma manera que el Klearway y mediante la activación de ambos tornillos de expansión, el avance progresivo de la mandíbula y el grado de protrusión ideal. Ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento tanto de la roncopatía como del SAHOS. 

2.12. Posicionadores elásticos de avance mandibular.(PM Positioner®) (Elastomeric Sleep Appliance®) 

Amplia familia de dispositivos mo-nobloque elásticos, frecuentemente utilizados en ortodoncia (fig. 16). Se diseñan para provocar un avance mandibular reversible así como un reposicionamiento anterior de la lengua. El material utilizado para su fabricación son elastómeros de silicona blanda unidos por una «mordida constructiva» en cera y posterior montaje en articulador semiajustable. Existen diversos tipos de posicionadores elásticos mandibulares: posicionador elástico abierto, posicionador elástico de Lyon, etc. teniendo todos el mismo principio de funcionamiento y siendo efectivos tanto en el tratamiento de la roncopatía como del SAHOS.

2.13. Silensor (Silent Nite®) 

Diseño similar al Herbst modificado que consiste en dos férulas, de policarbonato unidas por dos bielas plásticas que mantienen la mandíbula en posición protruída (fig. 17). 

A diferencia del aparato de Herbst modificado y el IST Herner, las bielas del silensor presentan una disposición de Clase II. Esto le infiere la ventaja de que si se abre la boca durante el sueño, la mandíbula no tiende a colocarse en retrusión, como ocurre con el Herbst-IST Herner (por lo que se deben colocar elásticos entre las dos férulas), sino que esta se colocaría en una posición más protruída aún (efecto de empuje) aumentando el calibre de las vías aéreas superiores sin necesidad de colocar elásticos de fijación (fig. 18). Se fabrica, con un registro de protrusiva que puede variar del 60% hasta el 80% de la máxima protrusión mandibular. Las bielas se suministran prefabricadas y presentan tamaños entre 21 y 24 mm, lo cual permite cierto margen de trabajo en caso de necesitar un pequeño aumento o disminución de la protrusión mandibular, cambios que fácilmente podemos realizar en clínica, sin necesidad de rehacer las férulas una vez más. 

Su mayor inconveniente es la relativa fragilidad y poca durabilidad. Sin embargo, dado su bajo coste económico, es utilizado por Jiménez y cols. (Unidad de Trastornos del Sueño del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla) como dispositivo de prueba durante la polisomnografía para saber si el paciente portador de SAHOS se beneficia, o no, del avance mandibular como paso previo a considerar la realización de cualquier otro de los dispositivos ya descritos más sólidos y duraderos pero también de mayor coste económico. 

2.14. P.P.P. (Pistas Posteriores Planas) 

Desarrollado inicialmente por Pedro Planas para el tratamiento ortopédico de la Clase II esquelética con retrognatismo mandibular, es retomado por Limme, Raskin y Poirrier (Servicio de Ortopedia Dento-Facial de la Universidad de Liège, Bélgica), en colaboración con el C.H.U. de Liège, en el tratamiento de la roncopatía y del SAHOS en pacientes con tipología de Clase II^11*. Consiste en dos placas de acrílico, provistas de dos pistas laterales que en su parte posterior y a ambos lados, presentan un plano inclinado que lleva la mandíbula del paciente a una posición protruída (fig. 19).

3) Aparotología de elevación del velo del paladar y reposicionamiento de la úvula 

Este tercer tipo de aparatología intraoral está diseñado para elevar el velo del paladar y reposicionar la úvula hacia una posición más superior de manera que pueda atenuarse, e incluso desaparecer, la vibración que se produce con el paso del aire durante el sueño y que es la causa principal del ronquido¹². 

Podemos distinguir dos tipos de aparatos: ASPL (Adjustable Soft Palate Lifter®) y Equalizer (Equalizer Airway Device®). 

3.1. ASPL (Adjustable Soft Palate Lifter®) 

Diseñado por H. Paskow para levantar suavemente el velo del paladar y prevenir de esta manera la vibración del paladar blando durante el sueño (fig. 20). Consiste en una placa maxilar acrílica removible que presenta en su parte posterior y en la línea media, un botón acrílico que puede ser desplazado distalmente por medio de un tornillo de activación. Para aumentar su grado de retención, ASPL está provisto de varios ganchos de Adams y en bola. El aparato es activado por el mismo paciente, 1/8" cada noche, hasta llegar el botón acrílico a la zona de paladar blando clinicamente más efectiva. ASPL ha recibido aprobación de la FDA para tratar únicamente el ronquido.

3.2. Equalizer (Equalizer Airway Device®) 

Aunque este aparato provoca una elevación del velo del paladar debido a su extensión acrílica posterior, está diseñado igualmente para provocar un avance mandibular. Actuaría por tanto como un MAD por lo que podríamos considerarlo como un aparato híbrido elevador de paladar blando y reposicionador anterior mandibular (fig. 21). En el diseño original, presenta dos tubos plásticos situados en su parte anterior, con el objeto de igualar («equalize») la presión de aire intraoral y extraoral, sin perjudicar la respiración nasal. Pueden añadirse diferentes sistemas de anclaje para aumentar el grado de retención en la boca (ganchos de Adams, bola, flecha...). Este dispositivo ha recibido aprobación de la FDA para ser utilizado únicamente en el tratamiento del SAHOS.

4) Aparatología OPAP (Oral Pressure Appliance®): 

Nos referimos a aquella aparatología que proporciona una terapia combinada entre un dispositivo de avance mandibular (MAD) y un sistema de presión positiva continua de las vías aéreas (CPAP). Así, en aquellos pacientes con problemas de obstrucción nasal con SAHOS severos, en los que la utilización de la CPAP resulta indispensable y donde la utilización de la nCPAP estaría seriamente comprometida, la via oral asociada a la CPAP (OPAP) (fig. 22), podría constituir una excelente alternativa. Por otra parte, al actuar como un MAD, obtenemos el beneficio extra del efecto que sobre las vías aéreas superiores provoca el avance mandibular^14*. Ha recibido recientemente aceptación de la FDA para el tratamiento del SAHOS.

Fabricación de los aparatos intraorales

La fabricación de la mayoría de los dispositivos descritos, requiere la toma de impresiones de ambas arcadas dentarias, un registro de una cera de oclusión (que en el caso de TRD, TLD, TOPS y ASPL no necesariamente debe ser en protrusión), montaje en articulador y colaboración de un laboratorio de prótesis dental habituado en la fabricación de este tipo de aparatos¹⁵. 

El resto de dispositivos, mayoritariamente de avance mandibular (MAD), requiere la toma de un registro en cera o silicona de la protrusión mandibular deseada, transferencia al articulador y fase final de laboratorio. 

Para el registro de la protrusión deseada, podemos emplear el instrumento de George («Galga de George®» figs. 8 y 23), consistente en una horquilla que se desplaza libremente dentro de un sistema de fijación calibrado. Deslizando, en la boca, la horquilla sobre el sistema de fijación, podemos calcular el máximo grado de protrusión del paciente, y podemos adaptarlo a la protrusiva que deseamos obtener y fijarlo. Una vez fijado en esta posición, podremos tomar el registro en cera deseado (fig. 24). 

Únicamente Snore Guard, dada su termoplasticidad, puede ser ajustado por el propio paciente, sin requerir la colaboración del laboratorio de prótesis, pero los registros del grado de protrusión mandibular deben ser tomados por el especialista entrenado.

Agradecimientos

Queremos agradecer a los Sres. Juan Piñal, Alberto Pérez y Juan Luis Mejías, de Laboratorios Piñal y TCD respectivamente, por su amable colaboración en la realización de los dispositivos descritos.

Bibliografía recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés. 


1**. Schmidt-Nowara W, Lowe AA, Wiegand L et al. Oral appliances for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep 1995;18(6):501-10.         [ Links ]
Revisión bibliográfica de algunos de los diferentes tipos de dispositivos intraorales así como de su mecanismo de acción. 

2*. Soll BA, George PT. Treatment of obstructive sleep apnea with a nocturnal airway patency appliance. New Engl J Med 1985; 313:386-7.         [ Links ]
Publicación pionera en el tratamiento del SAHOS con aparatología intraoral. Descripción y modo de utilización del Nocturnal Airway Patency Appliance diseñado por Peter George. 

3*. Cartwright RD, Samelson CF. The effects of a nonsurgical treatment for obstructive sleep apnea: the tongue retaining device. J Am Med Assoc 1982;248:705-9.         [ Links ]
Incorporación de los aparatos adelantadores de la lengua al armamentario terapéutico del tratamiento del SAHOS. Descripción y mecanismo de acción de los citados aparatos. 

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Estudio electromiográfico y polisomnográfico de la actividad muscular del músculo geniogloso en pacientes SAHOS. 

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Describe el efecto generado al adelantar la lengua en la VAS. La tracción anterior lingual favorece el incremento de la luz faríngea por desplazamiento anterior de la pared faríngea anterior. 

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Reconstrucción tridimensonal de faringe y luz faríngea en individuos control y pacientes con patología de las VAS. Analizan el cambio anatómico y de la luz de la VAS pre y post la utilización de un MAD. 

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Estudio piloto sobre el grado de eficacia y aceptación por parte de los pacientes SAHOS que habían sido intervenidos de uvulopalatofaringoplastia con poco éxito. Casi el 50% de estos respondió favorablemente a los aparatos intraorales. 

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