Sensibilidad y especificidad de los métodos

diagnósticos convencionales de la caries

oclusal según la evidencia científica disponible

 

 

 

Segura-Egea, Juan José 

Profesor Asociado de Patología y Terapéutica Dental en Odontología Integrada de Adultos.
Departamento de Estomatología. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.

 

Sensitivity and specificity of conventional methods for diagnosis of occlusal caries according to scientific evidence

Resumen: Uno de los retos básicos a los que se enfrenta el profesional de la salud bucodental es el diagnóstico preciso de la presencia o ausencia de caries. Más aún, el diagnóstico correcto de la caries oclusal no cavitada representa un desafío para el clínico, pues su elevada subjetividad y su inherente incertidumbre conduce a una amplia variedad de decisiones terapéuticas. La consecución de métodos diagnósticos más sensibles, específicos y reproducibles para la caries de superficie oclusal no cavitada contribuiría, de forma definitiva, a desarrollar estrategias terapéuticas preventivas o restauradoras mejor fundamentadas. En este trabajo se analiza la sensibilidad y la especificidad de los métodos diagnósticos convencionales de la caries oclusal según la evidencia científica disponible. 

Palabras clave: Caries, Odontología basada en la evidencia, Sensibilidad, Especificidad 

Abstract: The diagnosis of non-overt occlusal decay is a challenge for the dentist. Exact diagnosis of the presence or absence of dental caries in occlusal surfaces is difficult and has an inherent uncertainty leading to an ample variety of therapeutic decisions. The attainment of more sensible and specific diagnostic methods for the diagnosis of non-overt occlusal decay would contribute to develop better based preventive or conservative therapeutic strategies. The sensitivity and specificity of the classical diagnostic methods for occlusal caries are analysed according to the scientific evidence available. 

Key words: Dental caries, Evidence-based dentistry; Sensitivity, Specificity. 

Correspondencia 
Juan J. Segura Egea 
C/ Cueva de Menga, 1, portal 3, 6ºC 
41020 Sevilla 
Correo-e: segurajj@wanadoo.es

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        Fecha recepción: 26-02-2002        Fecha última revisión: 23-04-2002        Fecha aceptación: 9-05-2002

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BIBLID [1138-123X (2002)7:5; septiembre-octubre 453-572]

Segura-Egea, JJ. Sensibilidad y especificidad de los métodos diagnósticos convencionales de las caries oclusal según la evidencia científica disponible. RCOE 2002;7(5):491-501

 

Introducción

Aun habiendo disminuido de forma sustancial en las últimas décadas, la caries sigue siendo una enfermedad de alta prevalencia en los países desarrollados. Por lo que a España respecta, en algunas regiones se ha cumplido el objetivo de la O.M.S. en salud bucodental para el año 2000 de reducir el índice CAOD a los 12 años por debajo de 3, pero se siguen encontrando índices de caries superiores al 60% (caries activas no tratadas) que se corresponden con índices de restauración en torno al 35%¹. Según el último estudio epidemiológico nacional de salud bucodental, realizado en 1994, la prevalencia de caries era del 68 % en niños de 12 años, con un índice CAOD medio a los 12 años de 2,3, considerado bajo, pero con índices CAOD medios de 10,9 para el grupo de 35-44 años, moderado, y de 21,2 para el grupo de 65-74 años². Como se ve, la caries sigue siendo un problema sanitario de primer orden. 

Caries oclusal. El problema de la «caries oculta» 

La caries puede ser controlada con medidas preventivas relativamente simples, de probada eficacia y de fácil aplicación como son: educación sanitaria, control mecánico de la placa bacteriana mediante el cepillado dental y el uso de la seda, aplicación de selladores de fosas y fisuras, administración de fluor por vía sistémica y tópica, control de la dieta evitando el exceso de hidratos de carbono fermentables y revisión periódica por el odontólogo. De hecho, la conjugación de todas estas medidas preventivas, con mención especial al fluor, es la responsable de la disminución progresiva de la prevalencia de caries en las superficies libres, lo que ha provocado un incremento relativo en la proporción de caries de fosas y fisuras. La caries de superficies oclusales representa la mayor parte de las nuevas lesiones que se detectan en la dentición de la generación «post-fluoruros»^3*. 

La aplicación de selladores de fosas y fisuras en las superficies oclusales con riesgo de caries previene la enfermedad. Cuando no se ha podido prevenir la caries oclusal, el diagnóstico precoz de la caries de esmalte, antes de que haya afectado a la dentina y esté indicado el tratamiento operatorio, permite todavía una intervención preventiva. El consenso científico internacional acordó que el abordaje quirúrgico sólo está indicado cuando la enfermedad cariosa haya alcanzado a la dentina⁴. No obstante, la caries inicial de la dentina no siempre indica, necesariamente, la intervención operatoria, pues existen evidencias clínicas de que el sellado óptimo puede prevenir el progreso de la caries, habiéndose confirmado en el laboratorio que ciertas lesiones cariosas dentinarias pueden remineralizarse^5**. 

La afectación dentinaria supone en ocasiones el colapso del esmalte oclusal y la cavitación, lo que facilita enormemente el diagnóstico de la caries oclusal. Sin embargo, otras veces la caries dentinaria se oculta bajo un esmalte aparentemente sano, quizá porque la fluoración ha enlentecido la progresión de la caries oclusal y ha reforzado el esmalte⁶, detectándose en las radiografías periapicales o de aleta de mordida grandes caries dentinarias bajo un esmalte oclusal clínicamente indemne, situación que se ha dado en denominar como «caries oculta» o «caries escondida» pues no es detectable mediante la exploración visual ni táctil (fig. 1). La explicación histopatológica de la «caries oculta», denominada en la literatura anglosajona como «hidden caries», sería la siguiente: una lesión de caries del esmalte no cavitada se asociaría a una desmineralización de la dentina subyacente cuando la lesión alcanza, eventualmente, el límite amelo-dentinario. Posteriormente, la lesión cariosa avanza rápidamente en la dentina mientras que en el esmalte se enlentece la progresión de la enfermedad debido a procesos de remineralización⁷. 

 

Es fundamental diagnosticar las lesiones activas de caries en el menor tiempo posible, preferentemente antes de haberse cavitado la superficie del diente. Las lesiones deberían diagnosticarse, pues, en el estadio de mancha blanca, con el fin de que el tratamiento preventivo tenga posibilidades de detener el avance de la lesión. 

Cuando el clínico se enfrenta a la caries de superficie oclusal con unas herramientas diagnósticas convencionales, como la exploración visual y táctil y la exploración radiográfica, que tienen una elevada subjetividad⁸, la incertidumbre del diagnóstico, unida a los diferentes criterios de actuación ante las lesiones cariosas precoces, conduce a actitudes terapéuticas muy desiguales^3*. Así, si el clínico mantiene un criterio intervencionista y, además conoce y trata de evitar el riesgo de «caries ocultas», puede llegarse a un alto porcentaje de sobretratamientos. Por el contrario, si el clínico es conservador y no piensa en la posibilidad de «caries escondidas» pueden quedar sin tratar numerosas caries oclusales con afectación dentinaria que exigían la intervención operatoria (fig. 2). 

 

Ante este dilema, el clínico debe estimar factores individuales tales como la historia dental previa, la edad, la presencia de factores de riesgo adicionales y la probabilidad de enfermedad activa^3*. Por otra parte, deberá estar al corriente y aplicar correctamente las técnicas diagnósticas convencionales para la caries oclusal, saber valorar adecuadamente el resultado de las mismas y conocer su sensibilidad, especificidad y valores predictivos. Sólo así podrá tomar una decisión preventiva y/o terapéutica reflexiva basada en la evidencia.

Sensibilidad, especificidad y valores predictivos de una prueba diagnóstica 

En odontología, como ocurre en cualquier área de la medicina, nos encontramos con frecuencia con situaciones en las que manejamos dos variables dicotómicas o binarias de cara al diagnóstico de una enfermedad. Se juega con la variable enfermedad (e), con sus dos posibles valores «presencia de enfermedad (e+)» y «ausencia de enfermedad (e-)», y con la variable prueba prueba diagnóstica (h), con sus dos posibles resultados «positivo (h+)» y «negativo (h-)». La siguiente tabla representa las cuatro combinaciones posibles de las dos variables e y h, siendo N el tamaño de la muestra estudiada: 

 

 

En esta tabla pueden calcularse las probabilidades de cada una de las posibles combinaciones de resultados. La prevalencia de la enfermedad es la frecuencia con la que aparece la enfermedad en el total de la población (N), y coincide con la probabilidad de que una persona de la población padezca la enfermedad. En el caso de la tabla, la prevalencia o probabilidad de enfermar es P (e+)=(a + c) / N. 

La sensibilidad de la prueba diagnóstica se define como la probabilidad de que el resultado de la prueba sea positivo (h+) en una persona afectada por la enfermedad (e+). Representa, pues, la fracción de verdaderos positivos. Sería, pues, la probabilidad condicionada P(h+/e+) = a / (a + c). La sensibilidad, expresada en tanto por ciento, representa el porcentaje de resultados positivos (a) respecto al total de enfermos (a+c), esto es, el porcentaje de verdaderos positivos que se obtendría al aplicar la prueba diagnóstica a los enfermos. La probabilidad complementaria de la sensibilidad es 1- P(h+/e+)=P(h-/e+) =c /(a + c), que no es sino el porcentaje de resultados negativos respecto al total de enfermos (falsos negativos). Así, a mayor número de verdaderos positivos (a) mayor es la sensibilidad y, viceversa, a mayor sensibilidad menor número de falsos negativos (c). Por tanto, cuanto más sensible es una prueba diagnóstica menor es la probabilidad de obtener falsos negativos, por lo que un resultado negativo es bastante fiable y permite descartar la presencia de enfermedad. 

La especificidad de la prueba diagnóstica se define como la probabilidad de que el resultado de la prueba sea negativo (h-) en una persona sana, que no padece la enfermedad (e-). Por tanto, representa la fracción de verdaderos negativos. Sería, pues, la probabilidad condicionada P(h-/e-) =d /(b+d). Así pues, la especificidad, expresada en tanto por ciento, representa el porcentaje de resultados negativos (d) respecto del total de personas sanas (b+d), esto es, el porcentaje de verdaderos negativos obtenido al aplicar la prueba a personas sanas. La probabilidad complementaria de la especificidad es 1- P(h-/e-) = P(h+/e-) = b / (b + d), que no es sino el porcentaje de resultados positivos respecto del total de personas sanas (falsos positivos). Cuanto más específica es una prueba menor es la probabilidad de obtener un falso positivo, por lo que un resultado positivo en la prueba es muy fiable y nos da una certeza elevada de que el paciente padece la enfermedad, confirmando el diagnóstico (con la excepción de enfermedades de baja prevalencia). 

El valor predictivo positivo (VPP) de una prueba diagnóstica se define como la probabilidad de que una persona padezca la enfermedad (e+) habiendo dado positivo en la prueba (h+). Sería pues la probabilidad condicionada P(e+/h+)=a /(a+b). Así pues, el valor predictivo positivo, expresado en tanto por ciento, representa el porcentaje de personas realmente enfermas (a= verdaderos positivos) respecto del total de personas que han dado positivo en la prueba (b+d). Su complementario será, pues, P(e-/h+)=b /(a+b), que es el porcentaje de falsos positivos respecto del total de positivos. Un alto VPP indica que la probabilidad de que la persona esté realmente enferma habiendo dado positivo en la prueba diagnóstica es muy alta. Si aplicamos el teorema de Bayes (cuyo desarrollo excede el objetivo de este trabajo) podemos concluir que el valor predictivo de una prueba diagnóstica depende de la prevalencia de la enfermedad que tratamos de diagnosticar según la siguiente relación: 

 VPP=(sensibilidad de la prueba * prevalencia de la enfermedad) / ((sensibilidad * prevalencia) + [(1 - especificidad) * (1 - prevalencia)])

Como puede observarse, cuanto mayor sea la prevalencia de la enfermedad en la población mayor será el valor predictivo positivo de la prueba diagnóstica, y viceversa, aún manteniéndose constantes su sensibilidad y especificidad. 

El valor predictivo negativo (VPN) de una prueba diagnóstica se define como la probabilidad de que una persona esté sana (e-) habiendo dado negativo (h-) Sería pues la probabilidad condicionada P(e-/h-)=d /(c+ d). Así, el valor predictivo negativo, expresado en tanto por ciento, representa el porcentaje de personas sanas (d = verdaderos negativos) respecto del total de personas que han dado negativo en la prueba. Su complementario será P(e+/h-)=c/(c+d), que es el porcentaje de falsos negativos respecto del total de negativos. Un alto VPN indica que la probabilidad de que la persona esté sana habiendo dado negativo en la prueba diagnóstica es muy alta. Tal como se expuso anteriormente, el VPN depende también de la prevalencia de la enfermedad según la relación siguiente: 

VPN=(especificidad * (1 - prevalencia de la enfermedad)) / (especificidad*(1 - prevalencia)+(1 - sensibilidad)*prevalencia)

Esto significa que cuando disminuye la prevalencia de la enfermedad en la población de referencia, aumenta el VPN de la prueba diagnóstica, y viceversa, aún manteniéndose constantes su sensibilidad y especificidad. 

La fiabilidad o exactitud de la prueba diagnóstica es la probabilidad de que se obtenga un resultado correcto. Se calcula dividiendo la suma de los verdaderos positivos y los verdaderos negativos entre el total de la muestra. Fiabilidad=(a+d)/N. Por ejemplo, una fiabilidad del 90% indicará que de cada 100 veces que se aplique la prueba diagnóstica cabe esperar que en 90 el resultado sea correcto. 

La reproducibilidad de un test diagnóstico es la probabilidad de que se repita el mismo resultado (sano o enfermo) cuando la prueba se aplica varias veces al mismo sujeto. Si se trata del mismo operador que aplica la prueba varias veces hablaremos de concordancia o reproducibilidad intra-examinador, mientras que cuando la prueba diagnóstica es aplicada por diferentes examinadores al mismo sujeto hablaremos de concordancia inter-examinador. Para determinar la reproducibilidad de un método diagnóstico se utiliza el test Kappa que proporciona el estadígrafo k, considerándose que la reproducibilidad es aceptable cuando k >=0,8. 

En el caso de la caries, el dentista se ve obligado a reducir a variables dicotómicas (presencia o ausencia de enfermedad) un proceso dinámico como es la caries dental⁹*. Con los métodos diagnósticos convencionales utilizados para su detección en la práctica clínica diaria, el modelo «enfermedad-prueba diagnóstica» se transforma en los binomios «caries-exploración visual», «caries-exploración táctil» y «caries-exploración radiográfica». 

La sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos de cada uno de los métodos diagnósticos utilizados para la detección de la caries pueden determinarse mediante estudios clínicos en los que se compara el resultado obtenido (positivo o negativo) al aplicar la prueba diagnóstica a un número determinado de dientes, con el resultado del estudio histopatológico de esos mismos dientes (caries presente o caries ausente), construyéndose la tabla correspondiente y calculándose la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos. 

El clínico no sólo tiene el deber de conocer la sensibilidad y especificidad de cada uno de los métodos diagnósticos que utiliza en la detección de la caries, sino que habrá de tener en cuenta la prevalencia de la caries en la población en la que desarrolla su actividad, pues, como ya se ha expuesto, de aquella dependerán los valores predictivos positivo y negativo de la prueba diagnóstica que aplique. Una inspección visual negativa en una población de alta prevalencia de caries, lo que disminuye el VPN de la inspección visual, deberá valorarse de forma diferente que esa misma exploración visual negativa en una población de baja prevalencia de caries, que hace aumentar el VPN de la inspección visual. 

Sensibilidad y especificidad de los métodos convencionales
para el diagnóstico de la caries oclusal 

Si bien son numerosos los intentos de desarrollar nuevas herramientas diagnósticas para las caries de las superficies oclusales, la detección de este tipo de caries sigue fundamentándose hoy día en dos pilares básicos: la exploración clínica y la exploración radiológica. 

 

Exploración clínica: inspección visual y táctil 

La exploración clínica, a través del examen visual intraoral y la palpación con una sonda exploradora, trata de detectar los signos y síntomas que sugieren la presencia de caries, como son los siguientes: 1) síntomas subjetivos como dolor o hipersensibilidad dentinaria, 2) depósitos de placa bacteriana, y 3) características superficiales de la lesión, como el cambio de coloración (mancha blanca, mancha marrón...), la cavitación, la alteración de la consistencia del esmalte y el reblandecimiento de la dentina afectada⁷ (fig. 3). 

 

Por lo que a la inspección visual se refiere, para conseguir recoger la mayor información posible, los dientes deben estar limpios y secos y el campo debe estar perfectamente iluminado. La «mancha blanca» de la caries inicial del esmalte es más evidente cuando el esmalte está seco. La explicación radica en que los índices de refracción del esmalte, el agua y el aire son diferentes¹⁰. 

La detección de cavidades visibles en la superficie del esmalte oclusal es un signo evidente de caries y, en estos casos, la cuestión no es ya si hay o no lesión cariosa, sino que es determinar la profundidad que alcanza^3*. La mayoría de las veces, la presencia de cavitación es sinónimo de afectación dentinaria. Un estudio en el que se analizaron 60 molares con pequeñas cavidades visibles en el esmalte concluyó que, en el 25% de los dientes, la caries alcanzaba el límite amelo-dentinario y en el 75% restante ya había afectado a la dentina en profundidad¹¹. 

Pero el reto diagnóstico se presenta ante las caries no cavitadas. La sensibilidad y especificidad de la inspección visual como prueba diagnóstica para la detección de caries oclusales no cavitadas han sido estudiadas por diferentes autores. Lussi¹² estudió 63 dientes humanos extraídos, sin obturaciones ni lesiones cariosas que microscópicamente aparecieran cavitadas, pero con diferentes grados de decoloración y descalcificación de las fisuras. Los dientes fueron examinados por diferentes dentistas en las condiciones estándar de un consultorio dental y clasificados en dientes cariados y dientes no cariados; posteriormente se comprobó histológicamente la presencia real de caries en cada uno de los dientes, concluyendo que la especificidad de la inspección visual para el diagnóstico de la caries era del 93%, pero la sensibilidad sólo alcanzaba el 12%. La utilización de una lupa x2 en el examen visual proporcionó un 89% de especificidad y una sensibilidad del 20%. Como vemos, los falsos negativos obtenidos están en torno al 80%, por lo que estos resultados indican que la detección de caries utilizando sólo la inspección visual puede llevar a dejar sin tratar un número muy significativo de lesiones cariosas. La especificidad, en torno al 90%, indica que se haría un 10% de sobretratamientos (falsos positivos). 

Ferreira Zandona y cols¹³ estudiaron la superficie oclusal de premolares humanos extraídos clasificándolos como cariados y no cariados, graduando, además, la decoloración que presentaban a la inspección visual según la siguiente escala: 0=coloración normal del esmalte; 1=coloración blanca; 2=coloración marrón clara; y 3=coloración marrón/marrón oscuro. Posteriormente comprobaron histológicamente la afectación cariosa real de cada diente. Obtuvieron unas sensibilidades entre el 12% y el 80% para el diagnóstico visual de la caries oclusal basado en la descoloración del esmalte, y unas especificidades de entre el 66% y el 97%. 

Recientemente Lussi y cols¹⁴, en un estudio in vivo realizado sobre 332 superficies oclusales en 240 pacientes y tomando como referencia la extensión real de la caries comprobada tras la intervención operatoria, han encontrado una sensibilidad del 62% para la inspección visual en el diagnóstico de lesiones oclusales que afectaban ya a dentina, mientras que la sensibilidad fue del 31% para las lesiones que sólo afectaban el esmalte. 

El trabajo realizado por Huysmans y cols¹⁵ comparando los métodos tradicionales para el diagnóstico de caries oclusal no cavitada con afectación dentinaria con los métodos eléctricos, encuentra para la inspección visual una sensibilidad del 27% y una especificidad del 100%. 

Ekstrand y cols^16* compararon in vitro el diagnóstico de la presencia de caries en 100 superficies oclusales utilizando la inspección visual, un sistema electrónico y la radiografía. El examen histológico de los dientes sirvió como estándar para determinar los dientes cariados y no cariados. Si bien no calculan la especificidad ni la sensibilidad, analizan la correlación entre los hallazgos histopatológicos y el diagnóstico propuesto calculando el coeficiente de correlación de Spearman. El coeficiente de correlación calculado para la inspección visual fue alto (0,87-0,93), mayor que para la radiografía (0,76-0,78), que no detectaba las caries de esmalte pero si las dentinarias «escondidas». 

Downer¹⁷ concluye que, con experiencia y entrenamiento específico, pueden conseguirse, utilizando el método diagnóstico visual, sensibilidades superiores al 60% (quedarían sin detectar menos del 40% de las lesiones) y especificidades superiores al 80% (se sobretratarían menos del 20% de los casos). En grandes poblaciones, en las que se dan con gran frecuencia tanto los dientes sanos como las grandes caries dentinarias, la sensibilidad de la inspección visual será aún más elevada. 

Recientemente, Attrill y Ashley¹⁸ han encontrado especificidades superiores al 85% en el diagnóstico de caries de superficies oclusales en molares primarios mediante la inspección visual, encontrando, además, una alta concordancia intra-examinador, lo que indica que la inspección visual es un método reproducible. 

Por otra parte, el uso de criterios diagnósticos visuales más precisos debería llevar a una detección más certera de las caries «ocultas», lo que elevará la sensibilidad del diagnóstico mediante la inspección visual^16*. La aplicación de estos criterios requiere la limpieza perfecta de la superficie oclusal a analizar y su secado con aire (figs. 4a y 4b), debiendo valorarse la opacidad y cambios de transparencia de las fisuras junto con la presencia y extensión de las cavitaciones del esmalte^3*. A este respecto se ha comprobado que la valoración exclusiva de la decoloración puede llevar a diagnosticar como cariados hasta un 55% de dientes sanos, mientras que la valoración adicional de las opacidades junto a las fisuras mejora la sensibilidad del diagnóstico¹². La presencia de tinción no es necesariamente indicativa de caries¹³ (fig. 5). 

 

La inspección visual durante la exploración intraoral puede complementarse con la toma de fotografías o diapositivas de los dientes en los que se dude sobre el diagnóstico. Weerheijm y cols¹⁹ encontraron una mejora notable de los aciertos diagnósticos en las caries oclusales utilizando fotografías, lo que atribuyen a la reflexión y penetración del haz de luz del flash fotográfico que permitiría apreciar mejor las descolaraciones, translucideces y descalcificaciones del esmalte. 

La inspección táctil mediante sonda ha sido otro de los métodos clásicos utilizados para el diagnóstico de la caries, aunque hoy en día está siendo muy cuestionado. La penetración y retención de la sonda exploradora en el tejido dentario reblandecido por la desmineralización cariosa, o el raspado del esmalte por el explorador, eran signos considerados por la Asociación Dental Americana como diagnóstico de caries de fosas y fisuras hace 20 años. Barrancos Mooney²⁰ llega a especificar que «se debe insistir en la unión de varios surcos en hoyos o fisuras, hasta tener la seguridad de que la punta del explorador ha penetrado el esmalte y ha llegado a una zona de tejido desmineralizado». 

Sin embargo, ya Uribe²¹ en 1990 ponía sobre la mesa los dos conceptos erróneos sobre los que se había basado el diagnóstico de caries oclusales utilizando la sonda exploradora: 1º) que la caries en su etapa inicial afecta a la superficie del esmalte (ulcus dentis), cuando, en realidad, la caries adamantina es inicialmente subsuperficial, y 2º) que la sonda exploradora puede penetrar en las fosas y fisuras, cuando ni la punta de los exploradores más finos puede penetrar en las fisuras. Además, la punta de la sonda puede ser retenida por factores anatómicos locales, sin que exista afectación alguna del esmalte^3*. Por otra parte, la exploración de las fosas y fisuras oclusales presionando con la punta de la sonda puede dañar la integridad de un esmalte sano y convertir en irreversibles lesiones que eran susceptibles de remineralización^9*. La exploración con sonda puede transmitir bacterias desde unas superficies oclusales cariadas a otras sanas, aumentando la susceptibilidad a la caries²². De hecho la exploración con sonda afilada debe incluirse entre las técnicas diagnósticas invasivas. Jamás debería explorarse una lesión de tipo mancha blanca con una sonda afilada para valorar si dicha sonda se pega al tejido, ya que es probable que rompa la superficie relativamente intacta de la lesión del esmalte y produzca una cavidad. Por el contrario, el uso de sondas exploradoras romas utilizadas con suavidad para eliminar los restos de placa y materia alba acumulados en el fondo de las fisuras es, sin duda, una ayuda para la exploración de la caries oclusal (fig.6). 

 

Los estudios realizados comparando el diagnóstico de las caries oclusales mediante la inspección visual, con o sin ayuda del sondaje, concluyen que la utilización de una sonda exploradora con leve presión, podría ayudar, en algunos casos, a la detección de caries oclusales, pero no parece aumentar la exactitud del diagnóstico realizado mediante la simple inspección visual¹². A esta misma conclusión llegan Cleaton-Jones y cols²³ en un reciente estudio en el que comparan el diagnóstico de caries mediante inspección visual sin y con ayuda de la sonda exploradora, no encontrando diferencias significativas entre ambos grupos. En este mismo estudio ni siquiera la transiluminación con fibra óptica superó a la inspección visual. 

Podemos concluir que la exploración clínica de las superficies oclusales mediante inspección visual, se acompañe o no de la utilización de sonda, consigue una alta especificidad, con pocos falsos positivos y, por tanto, poco sobretratamiento, pero aporta una sensibilidad demasiado baja que deja pasar sin diagnosticar un número significativo de caries de la superficie oclusal. Por lo tanto, debe acompañarse de algún otro método diagnóstico que aumente la sensibilidad global. Veamos si ese método puede aportarlo la técnica radiográfica. 


La exploración radiográfica 

Efectivamente, la exploración radiográfica puede incrementar la sensibilidad del diagnóstico de las caries oclusales^3*. Las radiografías son mejores que la inspección visual sola para el diagnóstico de la caries oclusal porque ésta suele subestimar la profundidad de la lesión¹². Sin embargo, la radiografía se topa con problemas importantes cuando se enfrenta al diagnóstico de las caries oclusales. Así, la anatomía de la superficie oclusal de los dientes posteriores es tal que deja una gran cantidad de esmalte cubriendo la dentina de las cúspides vestibulares y linguales, lo que, en una radiografía, contribuye a enmascarar cualquier desmineralización incipiente de las fisuras oclusales disminuyendo la sensibilidad del diagnóstico²⁴. Además, la línea de separación esmalte-dentina es difícil de apreciar a nivel oclusal en las radiografías de aleta de mordida lo que lleva en ocasiones a que se produzcan falsos-positivos (fig. 7). De hecho Ricketts y cols²⁵, en un estudio realizado in vitro, encontraron especificidades que variaban desde el 66% hasta el 98%. 

 

La exploración radiográfica es inexacta para detectar las lesiones incipientes y para determinar la extensión de la caries en profundidad, pero es muy útil para monitorizar las terapias preventivas (p. ej., dientes sellados) y para el seguimiento de lesiones ya diagnosticadas, por lo que puede contribuir de forma fundamental a conseguir el objetivo de conservar la máxima estructura dentaria posible. También se ha demostrado su eficacia para el diagnóstico de las caries preeruptivas, que no pueden ser inspeccionadas visualmente²⁶. 

En un estudio²⁷ realizado en 100 primeros molares permanentes y 100 segundos molares temporales, comparando los diagnósticos de caries realizados mediante inspección visual o exploración radiográfica por medio de radiografías de aleta de mordida, con la condición real del diente observada tras seccionarlo en el laboratorio, se concluyó que la sensibilidad del diagnóstico radiográfico superaba a la de la inspección visual, pero la especificidad mostrada por ambos métodos era similar.

Thomas y cols²⁸ determinaron una especificidad alta en el diagnóstico de caries oclusales tanto para las radiografías panorámicas (97%) como para las de aleta de mordida (93%), aunque en ambos casos la sensibilidad fue muy baja, concretamente 19% y 25%, respectivamente. El estudio de Ferreira Zandona y cols¹³ proporcionó una sensibilidad entre el 18-73% y una especificidad del 66-98% para la radiografía de aleta de mordida en caries oclusales que sólo afectaban al esmalte. Huysmans y cols¹⁵, por su parte, diagnosticando las caries oclusales únicamente con radiografías de aleta de mordida, encontraron una sensibilidad del 58%, superior a la que se obtiene mediante la inspección visual, y una especificidad del 87%, menor que la proporcionada por la inspección visual. Recientemente, Lussi y cols¹⁴ han determinado una sensibilidad del 63% y una especificidad del 99% para el diagnóstico de caries oclusales mediante radiografías de aleta de mordida. 

Método combinado: inspección visual junto con exploración radiográfica 

Aunque tanto la inspección visual como la radiografía por sí solas son útiles para el diagnóstico de las caries oclusales, la utilización conjunta de ambas técnicas, esto es, una correcta inspección visual junto con un buen estudio radiográfico, consigue las máximas especificidades y sensibilidades, como lo demuestra el trabajo realizado por Ketley y Holt²⁷. Estos autores analizaron diferentes dientes extraídos realizando una cuidadosa inspección visual y una radiografía de aleta de mordida en condiciones óptimas, demostrando que, de esa forma, la mayoría de las lesiones de caries oclusal y casi todos los dientes sanos podían ser identificados correctamente. La utilización conjunta de la inspección visual y la radiografía proporcionó una fiabilidad del 82% en los molares permanentes y del 91% en los molares temporales. De hecho obtuvieron una sensibilidad del 75% y una especificidad del 90% para la utilización conjunta de ambas técnicas. Así y todo, el 75% de sensibilidad implica que aún con una buena inspección visual y una correcta exploración radiológica se producen un 25% de falsos negativos, la mayoría lesiones dentinarias incipientes. 

Richardson y McIntyre²⁹ hayaron una sensibilidad del 33% para la inspección visual al tratar de diagnosticar caries oclusales en reclutas de las fuerzas aéreas, mientras que cuando, además de la inspección visual, utilizaron las radiografías de aleta de mordida la sensibilidad aumentó al 66%. En este mismo sentido, se ha demostrado que las radiografías de aleta de mordida pueden detectar afectación dentinaria obvia en el 15% de las superficies oclusales que han sido diagnosticadas como sanas mediante inspección visual³⁰. 

Ketley y Holt²⁷ enfatizan que los hallazgos en las radiografías de aleta de mordida son buenos indicadores de afectación dentinaria en las superficies oclusales, pudiéndose subestimar la prevalencia de caries oclusal cuando no se analizan estas radiografías y sólo se utiliza la inspección visual. Por lo tanto, el clínico ha de aceptar un nivel de incertidumbre en el diagnóstico de la caries oclusal. 

Conclusiones

Tras el análisis de los datos que la evidencia científica disponible nos aporta, podemos concluir que la combinación de la exploración visual y radiográfica debe ser el método diagnóstico al que el clínico debe recurrir para obtener el menor número de falsos positivos (alta especificidad) y de falsos negativos (alta sensibilidad) en el diagnóstico de la caries. 

El espejo, la jeringa de triple función y una sonda roma deben considerarse aún las herramientas diagnósticas esenciales para la detección de la caries oclusal, pero la radiografía de aleta de mordida ha de considerarse una ayuda indispensable e imprescindible para lograr la máxima sensibilidad y especificidad diagnósticas. La utilización de diapositivas o fotografías de las superficies oclusales podría estar indicada en algunos casos. 

No se puede evitar que en el diagnóstico de la caries oclusal persista un mínimo grado de incertidumbre; por ello en el momento de tomar la decisión terapéutica deberán considerarse la prevalencia de la enfermedad y la susceptibilidad del paciente a la caries, sopesando el riesgo de no intervenir y retrasar el tratamiento de una lesión cariosa frente al riesgo de sobretratar un diente sano.

 

Bibliografía recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés. 

1. Pazos R, Lois FJ, López A, Lindner J, Rodríguez A. Prevalencia de caries en la población escolar del municipio de Cée (La Coruña). Arch Odontoestomatol 1999;15:479-84.          [ Links ]

2. Estudio epidemiológico bucodental. Subdirección General de Epidemiología, Promoción y Educación para la salud, Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 1994.          [ Links ]

3*. McComb D, Tam LE. Diagnosis of occlusal caries: Part I. Conventional methods. J Can Dent Assoc 2001;67:454-7.          [ Links ]
Interesante revisión actualizada sobre los métodos convencionales de diagnóstico de caries oclusal. 

4. Criteria for placement and replacement of dental restoration: an international consensus report. Int Dent J 1988;38:193-4.          [ Links ]

5**. ten Cate JM. Remineralization of caries lesions extending into dentin. J Dent Res 2001; 80:1407-11.          [ Links ]
En este artículo el autor, utilizando un modelo de caries experimental, demuestra in vitro que la dentina desmineralizada puede remineralizarse. Las conclusiones de este trabajo aportan datos clave que deben llevar a modificar de forma sustancial la actitud terapéutica ante lesiones incipientes de caries oclusal, optando más decididamente por terapias conservadoras. 

6. Weerheijm KL, Kidd EA, Groen HJ. The effect of fluoridation on the occurrence of hidden caries in clinically sound occlusal surfaces. Caries Res 1997;31:30-4.          [ Links ]

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