Enfoque ortodóncico en el tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos. Su aplicación mediante la técnica lingual

Sada-Garralda, Vicente

An onthodontic approach in the multidisciplinary treatment of adult patients. 
Its application by means of the lingual technique

Sada-Garralda, Vicente

*Máster en Ortodoncia, Universidad Intercontinental, México,DF. 
Miembro activo de la European Society of Lingual Orthodontics

 

Correspondencia

Vicente Sada Garralda 
Yangüas y Miranda 21, 3º Izda 
31003 - Pamplona, Navarra. 
E-mail. vsadag@terra.es

 

Resumen. Hoy en día, la técnica lingual en ortodoncia es una buena opción para tratar a los pacientes adultos. No sólo permite resolver con total seguridad cualquier tipo de maloclusión, sino además satisfacer sus necesidades estéticas. 
No es el objetivo de este trabajo explicar en profundidad sus diferentes técnicas, sino describir brevemente los diferentes pasos en la preparación y desarrollo de un tratamiento de este tipo. En todas ellas, la precisión en la colocación de los brackets, un protocolo de cementado eficaz y el diseño apropiado de la forma de arco individual, son los factores más importantes además del entrenamiento del profesional, para tener éxito. No se puede olvidar la mala experiencia obtenida hace veinte años cuando por falta de formación, muchos profesionales fracasaron con esta técnica. Requiere mucho tiempo de aprendizaje ya que la biomecánica funciona de forma diferente que por vestibular y hay que experimentarla poco a poco. La formación es clave para terminar correctamente los tratamientos con esta técnica.

Palabras clave: Pacientes adultos, Necesidades estéticas, Ortodoncia lingual.

Abstract. At present, the lingual approach is a very good choice for the orthodontic treatment of adult patients. This technique not only allows for the solution of any kind of malocclusion, but also satisfies the aesthetic requirements of the patients.
It is not the purpose of this article to explain deeply the differences among several approaches to this technique, but to describe briefly the steps in planning and developing of a treatment of this type. The precise placement of brackets , an efficient bonding protocol and the design of the correct individual arch form are the most important factors besides the training of the operator to reach succes. The bad experience gathered twenty years ago, when many professionals failed with this technique due to the lack of proper training, should not be forgotten. It requires a lot of time to learn this technique, since its biomechanics works differently than that of the vestibular technique, and knowledge should be gained little by little. Training is one of the key issues to get a proper finish of the cases with this technique.

Key words: Adult patients, Aesthetic requirements, Lingual orthodontics.

 

BIBLID [1138-123X (2005)10:1; enero-febrero 1-124]

Sada-Garralda V. Enfoque ortodóncico en el tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos. Su aplicación mediante la técnica lingual. RCOE 2005;10(1):87-99.

 

Introducción

El hecho de que ha aumentado la cantidad de adultos que acuden a las consultas dentales solicitando restaurar completamente su boca, ha incrementado la cantidad de tratamientos ortodóncicos en esta edad. Cada día son más los dentistas que ven las ventajas de incluir la ortodoncia como parte de su terapia para rehabilitar correctamente sus casos. Actualmente es muy necesario combinar los tratamientos de periodoncia, implantes, prótesis y ortodoncia para conseguir la corrección de todos los problemas que este tipo de pacientes presenta^1,2.

Normalmente los pacientes prefieren tratamientos cortos, con resultados rápidos y están dispuestos a someterse a procedimientos agresivos e incluso poco recomendables, con tal de terminar lo antes posible. Además, quieren que durante el proceso, su apariencia no se vea afectada negativamente. Estos requisitos hacen que sea difícil convencerles de que para obtener un buen resultado, necesitan tratamiento ortodóncico. Como los aparatos se ven bastante y los tratamientos suelen ser largos, es frecuente que descarten esta alternativa.

Desde hace varias décadas, se está trabajando para acercar el tratamiento ortodóncico a los pacientes adultos, procurando hacerlo más corto, estético y sencillo. Desde el punto de vista de la duración, se están utilizando brackets y alambres cada vez más efectivos que con menos activaciones permiten terminar el tratamiento más rápido. Si además se hacen planes de tratamiento más conservadores utilizando la técnica de stripping, en vez de realizar extracciones, se acorta ostensiblemente el tiempo de corrección³.

Intentando hacer el tratamiento más estético, se desarrolló en los años 80 en EEUU, la técnica de ortodoncia lingual. En ésta, los brackets se colocan en la cara lingual de los dientes, de forma que no se ven, siendo el tratamiento totalmente invisible⁴. Debido al éxito que esto suponía, tuvo una gran demanda y se comenzaron a tratar muchísimos casos. Como en aquella época todavía no se tenía una técnica muy depurada, muchos tratamientos fracasaron y prácticamente todos los ortodoncistas la dejaron de usar. Eran muchos los problemas que surgieron y pocos los recursos de los que se disponía. Además, coincidió con la aparición de los brackets estéticos, que aunque no son invisibles, pues se ponen por la cara vestibular, aportaban una gran mejoría estética frente a los metálicos y se podía seguir usando el mismo método de trabajo.

Durante estos veinte años, varios clínicos en diferentes países han ido evolucionando y mejorando la técnica lingual, desarrollando nuevos aparatos y métodos de trabajo. Han conseguido que sea posible obtener buenos resultados de forma muy predecible y en el mismo tiempo que con los aparatos tradicionales. Además han permitido que se puedan tratar todo tipo de problemas por muy difíciles que sean^5-7**,8. Algunos casos son incluso más fáciles de tratar con esta técnica, que con la vestibular^9**.

Considerando todo lo antedicho, muchos ortodoncistas están empezando a interesarse otra vez por esta técnica y se está incrementando el número de casos tratados de esta forma. El objetivo de este trabajo, es el de aclarar algunos de los aspectos más importantes de la técnica lingual, tanto para el profesional como para el paciente.

Diagnóstico y plan de tratamiento

Para hacer el diagnóstico, se necesita, al igual que con cualquier técnica de ortodoncia convencional (vestibular), sacar la máxima información a través de la historia clínica, radiografías, modelos y fotos. No es necesario tomar ningún registro específico para esta técnica.

Al hacer el plan de tratamiento, hay que saber que esta técnica se puede aplicar en adultos con problemas periodontales y que es incluso más fácil en estos que en los que están periodontalmente sanos. Hay mayor altura entre la encía y el borde oclusal que permite un mayor margen para colocar los brackets correctamente. Por lo tanto, hay que tener cuidado en aquellos que tengan poca altura en la corona clínica lingual de sus dientes, porque además de ser difícil la colocación de los aparatos, va a ser más complicada su limpieza.

Es necesario fijarse en todas las superficies linguales de los dientes y tener en cuenta aquellas que puedan ocasionar problemas de adhesión para los brackets. Por ejemplo, si hay una corona de porcelana o metal que se tiene pensado sustituir, hay que retirarla y poner un provisional de resina antes de empezar el tratamiento, pues la adhesión a éste va a ser mayor. Si esto se hace en la técnica vestibular, es todavía más importante en la lingual, pues si un bracket se despega, la recolocación es muchísimo más compleja.

Esta técnica no tiene ninguna limitación a la hora de hacer tratamientos multidisciplinarios. Se puede utilizar en casos donde se van a poner implantes, bien para abrir espacios o para utilizarlos como anclaje (fig. 4). Se pueden hacer casos en los que haya discrepancia esquelética y sea necesario hacer cirugía ortognática. También es posible traccionar caninos retenidos aunque sea en pacientes adultos.

Cualquier tipo de maloclusión es tratable con este sistema mordidas abiertas, mordidas profundas, casos de extracciones, etc. Es incluso posible utilizar el sistema de anclaje del Dr. Sheridan en los casos de mucho apiñamiento en los que se planea hacer stripping en vez de extracciones, pudiéndose ganar la misma cantidad de espacio que con la técnica vestibular (fig 3).

Preparación del caso antes de cementar

Una vez explicado que se pueden tratar todo tipo de problemas con esta técnica, hay que aclarar que la preparación de los casos requiere mucho más trabajo que la técnica vestibular. Debido a la irregularidad morfológica de los dientes por su cara lingual, hay que dar dobleces de compensación al alambre para que las superficies vestibulares estén alineadas. Por lo tanto, es imprescindible determinar una forma de arco individual para cada paciente antes de comenzar. Además, al estar en la parte interior, los brackets no se pueden colocar directamente como en la técnica tradicional. Es necesario un procedimiento de colocación de los brackets sobre un modelo en el laboratorio y posteriormente un método de transferencia de éste a la boca del paciente. Un protocolo de cementado indirecto con una gran precisión y un alto grado de adhesión, culmina la lista de premisas imprescindibles para terminar con éxito el tratamiento.

Determinacion de la forma de arco según el sistema de colocacion de brackets

El método utilizado para determinar la forma de arco en cada paciente, va a depender del sistema de colocación de brackets que se vaya a usar.

Colocación de brackets sobre un remontaje de predicción

Si se hace un remontaje de todos los dientes consiguiendo el resultado que se quiere obtener, para después poner los brackets sobre él, determinar esta forma de arco es relativamente fácil. Hay que hacer una fotocopia del modelo y dibujar una línea rodeando las superficies linguales de los dientes considerando el grosor de los brackets. El problema con este sistema es que del remontaje hay que transferir los brackets al modelo en maloclusión y posteriormente de éste a la boca y cuantos más pasos, más posibilidades de error. Es el único enfoque que se puede hacer en el laboratorio de la propia consulta con pocos recursos.

Colocación de brackets sobre el modelo en maloclusión, compensando la diferencia de grosores con el cemento

Si la colocación de los brackets se hace directamente sobre el modelo en maloclusión, determinar la forma de arco es más complicado.

Se puede diseñar unificando los grosores vestíbulo linguales en grupos para no tener que hacer dobleces de compensación en cada diente. En un grupo va todo el sector anterior de canino a canino, en otro los premolares y en otro los molares, quedando una forma de arco tipo «árbol de navidad» (fig. 4-F).

En este método, la forma del arco va a determinar cómo se cementan los brackets. El diente más grueso de cada grupo, se utiliza para fijar la distancia a la cual se van a poner. Se le coloca su bracket y se mide la distancia de su ranura a la superficie bucal y esta es la distancia que deben mantener el resto de brackets de su grupo. Para poder hacer esto, hay que rellenar de cemento el espacio que quede entre cada diente y su bracket. Al cemento que se añade a cada diente para que todos tengan el mismo grosor, se le denomina «cuña». Así por ejemplo en el sector anterior, el canino será el diente que determine la posición del resto e irá completamente en contacto con su bracket. Los incisivos centrales tendrán algo más de cemento y los incisivos laterales serán los que más cuña necesitarán, pues son los de menor grosor vestíbulo-lingual (fig.1).

Con este sistema, en muchas ocasiones las cuñas son tan gruesas que hacen que los brackets invadan más espacio a la lengua, siendo más incómodo para el paciente. Además, aumenta la probabilidad de brackets despegados al estar más lejos del diente y la limpieza es más difícil. Es necesario mandarlo a un laboratorio con muchos recursos para hacerlo correctamente.

Determinar la forma de arco con este método de trabajo se puede hacer de forma manual, pero hay un programa que lo hace si se le facilitan todas las medidas mesio-distales y buco-linguales de cada diente¹⁰.

Colocación de brackets sobre el modelo en maloclusión, compensando la diferencia de grosores con el alambre.

También se pueden colocar los brackets en contacto con cada diente (sin cuña) independientemente de su grosor y a partir de ahí, determinar la forma del arco para que por vestibular estén perfectamente alineados (fig. 1)

En este caso, el alambre es quien tiene que compensar la diferencia entre los grosores de los dientes. Determinar la forma del arco para este método de trabajo es aún más difícil. Afortunadamente los avances técnicos permiten hacerlo con gran precisión si se utiliza: un remontaje de predicción, un programa informático capaz de determinar la forma del arco sobre éste y un robot que doble el alambre en aleaciones que no se pueden moldear manualmente (fig. 3I).

Existe un sistema de colocación de brackets, que cuenta con todas estas herramientas y a pesar de ser más costoso y complejo, tiene importantes ventajas en clínica^11,12. Los brackets sobresalen menos, permitiendo mayor comodidad al paciente. Además, al tener menos cantidad de cemento, se reduce el porcentaje de brackets despegados y es notablemente más sencillo de limpiar. Al suministrar los alambres necesarios durante todo el tratamiento, agiliza el trabajo del clínico, recortando la duración de las visitas y del tratamiento en general (fig. 1)

Colocación de los brackets en el laboratorio

Como se ha visto anteriormente, hay varias posibilidades para hacer este procedimiento. Una de las decisiones más importantes que hay que tomar, es dónde y cómo realizarlo. Si el profesional quiere colocarlos personalmente, existe la posibilidad de hacerlo en su propia consulta con muy pocos recursos. En ese caso es necesario elaborar un remontaje de predicción sobre el que se basará todo el sistema de cementado. Esta fase de preparación requiere mucha precisión y tiempo, que en muchas ocasiones un clínico no se puede permitir. Además, este método es muy complejo y se presta a tener pequeños errores que posteriormente van a alargar y complicar el tratamiento. Es recomendable hacer este trabajo en alguno de los casos, porque es el mejor modo de aprender, pero si se van a tratar bastantes pacientes, lo más indicado es encargar el montaje de los brackets a un laboratorio preparado para ello. Como se necesita tener personal muy entrenado y maquinaria específica, la oferta es limitada.

En estos laboratorios deben tener entre otros, un aparato que les permita situar y reproducir con precisión la posición de un bracket en los tres planos del espacio. Solamente hay dos máquinas capaces de hacerlo. Una es la Slot Machine (Creeckmore Enterprices Inc.) y la otra es la Targ Unit (Ormco) ^7**,11. Básicamente hacen lo mismo, aunque con pequeños matices que no merecen discusión en este escrito. Realmente el montaje es una de las partes importantes, pero no la única y hay que mirar el sistema de trabajo completo que cada laboratorio ofrece antes de elegirlo.

Cementado de brackets en la boca y sus repercusiones

Una vez montados en el laboratorio, los brackets deben trasladarse a la boca mediante una técnica de cementado indirecto utilizando una impresión de silicona de arrastre. El procedimiento no es muy diferente al aplicado por vestibular, excepto que previamente hay que microarenar las superficies linguales con óxido de aluminio de 50 µm. Además, hay que tener un mejor sistema de aislamiento, pues es más difícil de evitar la contaminación de saliva en la parte lingual de los dientes, sobre todo en los inferiores¹³. En ocasiones puede ser necesario que el paciente tome previamente un antisialorreico, por ejemplo atropina, para disminuir su producción.

Es muy importante obtener un alto grado de adhesión, ya que si se despega un bracket, no se puede recementar directamente. Hay que volver a usar la silicona de transferencia que en muchos casos hay que volver a solicitar al laboratorio. En definitiva, supone un gran contratiempo que se puede reducir, si no evitar con un correcto protocolo de cementado.

Repercusiones para el paciente

Al cementar los brackets en la cara lingual de los dientes, los pacientes empiezan una fase de adaptación que dura unas dos semanas, en las cuales sufren roces en la lengua, sensibilidad en los dientes que llevan aparatos, molestias al masticar y dificultad en el habla.

Durante las primeras horas, la lengua siente un objeto extraño e intenta reconocerlo. Con el roce de ésta sobre los bordes prominentes de los brackets, se producen irritaciones. Pasará al menos una semana antes de que la lengua se acostumbre a este contacto y en algunas ocasiones la irritación puede provocar leves ulceraciones. Es posible disminuir estos efectos, si se cubren durante este periodo los brackets más prominentes, con alguna pasta como Fermit (Vivadent) que puede permanecer durante muchos días ya que es una silicona fotocurable elástica para aplicación temporal (fig. 4-H).

Los dientes están generalmente muy sensibles en esta primera fase, pero como en la técnica vestibular, también existe la posibilidad de utilizar alambres que se activan según la temperatura y minimizan estas molestias hasta el punto de que casi desaparecen.

En muchos casos, al colocar los brackets superiores aparecen problemas para masticar. Los dientes inferiores contactan con los brackets superiores de forma desigual por su malposición e impiden que la mandíbula complete su rotación, evitando que haya contacto entre los molares y premolares de ambos maxilares. En este periodo que puede durar varias semanas, el paciente va a tener problemas para masticar alimentos duros, como la carne. Hay ocasiones en las que es necesario construir topes oclusales de resina en molares si se quiere prevenir su extrusión o el descementado de brackets por prematuridad. El mismo problema se tiene al colocar los brackets por vestibular, pero en el arco inferior, pues los bordes de los incisivos superiores chocan con los brackets inferiores.

También son los brackets superiores los que más influyen en el habla, pues están en la zona de apoyo de la lengua a la hora de pronunciar los sonidos «r» y «s». Hay ocasiones en las que este estorbo no dura más de una o dos semanas, pero hay otras en las que el paciente tarda más de un mes en hablar normalmente. Recientemente han desarrollado varios brackets con menor tamaño, que están empezando a sustituir a los tradicionales (7ª generación de Kurtz, Ormco), usados durante los últimos veinte años. Se están realizando estudios y se ha demostrado que con estos, la influencia en el habla y las molestias iniciales, son mucho menores que con los anteriores¹⁴ (fig. 2).

La higiene con aparatos cementados en la cara lingual de los dientes, es más difícil que cuando están en la cara vestibular. Es necesario además de los cepillos, usar un irrigador de agua para poder llegar a los rincones más escondidos, el cual puede ser utilizado con colutorios que controlen la placa como la clorhexidina. Además, es recomendable dar citas periódicas con un higienista, para asegurar una buena salud periodontal.

Terminación del tratamiento

Al estar los brackets por lingual más cerca del centro de resistencia de los dientes, el movimiento de éstos es más rápido que con la técnica vestibular y las primeras fases del tratamiento suelen ser más cortas. Además, la colocación de los brackets se ha hecho utilizando una predicción del resultado final, bien virtual o sobre modelos remontados, que hace que los dientes vayan desde el primer momento hacia la posición deseada. Por el contrario, cualquier pequeño error en una de las fases de preparación, tiene una mayor repercusión en la posición del diente. Un pequeño error en los grados de torque de un bracket que colocado por vestibular apenas se notaría, por lingual supone una diferencia en la altura de los dientes, que puede ser de varios milímetros.

Se llega a la fase de finalización más rápidamente que con la técnica vestibular, pero normalmente se tarda más en ésta, sobre todo en los primeros casos. Si el trabajo del laboratorio está bien hecho, serán necesarios muy pocos dobleces en el alambre, pero si no es así, la terminación será mucho más difícil que por vestibular. En muchas ocasiones se puede cometer el error de pensar que hay una malposición de los brackets, cuando se ve una gran diferencia en las alturas de los bordes incisales de los dientes. Hay que esperar hasta poner un arco rectangular, para ver si hay tal error en la colocación del bracket, o es que todavía no se ha proyectado toda la información que éste lleva.

En esta técnica se utilizan ligas elásticas intermaxilares como en la técnica vestibular, para hacer que la oclusión final quede bien asentada y equilibrada. Su colocación es más difícil por lingual, pero con un poco de práctica enseguida se consigue desarrollar la habilidad para ponerlas en su sitio.

En el año 2004 se ha presentado al público, después de un largo tiempo de prueba, un sistema que fabrica en oro los brackets individualmente para la superficie de cada diente en cada paciente. Este sistema, además ofrece la más alta tecnología hoy disponible en odontología para hacer el tratamiento más fácil. Va a ser posible por ejemplo, el recementado directo de los brackets despegados con total precisión sin que sea necesaria una técnica indirecta. También se puede elegir entre varios tipos de diseño con plano de mordida o sin él; con la ranura vertical, horizontal (como hasta ahora) o combinada, o incluso modificar la distancia entre la ranura y el diente para que el tamaño del bracket sea menor (fig. 2).

Serán necesarios varios años para ver la repercusión de este sistema, pero los resultados prometen ser muy buenos, precisos e incluso más rápidos que por vestibular ya que no se necesitarán muchas modificaciones en el alambre para obtener una buena oclusión¹⁵.

Casos clínicos

Se presentan dos casos clínicos para ilustrar los resultados que se pueden conseguir con la utilización de la técnica de ortodoncia lingual en adultos, en diferentes tipos de maloclusión. Fueron tratados con los brackets de la 7ª generación de Ormco que pronto serán sustituidos. Ambos fueron aprobados por el consejo de admisión de la European Society of Lingual Orthodontics.

Caso 1 (figura 3)

Paciente de sexo femenino de 38 años de edad con periodontitis crónica marcada y apiñamiento severo en el sector anterior superior e inferior (figs. 3A-E). El incisivo lateral superior derecho era el diente más afectado ya que presentaba traumatismo oclusal, además de una gran pérdida de soporte óseo, que le dejaba una relación corona/raíz clínica desfavorable (fig. 3F). Después de leer en la prensa que se podían mover los dientes mediante una técnica con aparatos invisibles, la paciente tardó varios años en encontrar un dentista, con práctica exclusiva en ortodoncia que le realizarse este tipo de tratamiento. Esta decisión favoreció el avance de la enfermedad periodontal. Antes de hacer ningún movimiento dental, se comenzó con terapia periodontal no quirúrgica. A pesar de la proclinación de los incisivos superiores e inferiores, el perfil permitió plantearse solucionar el problema del apiñamiento con stripping, en vez de extracciones (fig. 3G). Se hizo el montaje de los brackets en el laboratorio (T.O.P. Service fur lingual technik GMBH) con la Targ Unit, después de hacer un remontaje de predicción (fig. 3H). Con este sistema, el laboratorio facilita una plantilla con la forma de arco, y además, todos los alambres necesarios para terminar el tratamiento. En la figura 3I se observa la plantilla con un alambre doblado por el robot, en el que se distingue como éste tiene que compensar individualmente la diferencia de los grosores de cada diente. También se aprecia en la fotocopia del modelo superior con los brackets recién montados. Los brackets se cementaron en boca con cemento autocurable Sondhi (3M-Unitek). A los cuatro meses de haber empezado el tratamiento ortodóncico, se consiguió descruzar el incisivo lateral superior derecho y se desgastó su corona incisalmente unos dos milímetros, para dejar una relación corona/raíz más favorable (fig. 3 J-M). Se utilizó el sistema de anclaje del Dr. Sheridan para conseguir la mayor retroclinación de incisivos posible (fig. 3N-O). Veinticuatro meses después de comenzar, se retiraron los aparatos al conseguir todos los objetivos ortodóncicos previstos (fig. 3 P-T). A pesar de haber extruido el incisivo lateral superior derecho los dos milímetros que se desgastó su corona con el fin de disminuir el defecto óseo vertical, la encía no tenía el soporte necesario. Como consecuencia, el nivel del borde gingival está algo más alto que el de los dientes de al lado. Para dar los últimos ajustes, se va a realizar una cirugía estética periodontal, tratando de igualar los bordes gingivales de los dos incisivos laterales superiores.

Caso 2 (figura 4)

Paciente de sexo masculino de 35 años de edad con enfermedad periodontal leve y gran apiñamiento superior. Además de tener maloclusión clase II canina (según la clasificación de Angle), había perdido varios dientes y presentaba espacios edéntulos en el arco inferior (figs. 4 A-E). El tratamiento comenzó con la terapia periodontal que se realizó sin técnicas quirúrgicas. Los brackets fueron montados en el laboratorio Ladent con la Slot Machine, directamente sobre el modelo en maloclusión. La figura 4F muestra la forma de arco tipo «árbol de navidad» que facilita el laboratorio para que el dentista haga los alambres correspondientes. En este sistema, se compensaron las diferencias de los grosores por grupos: de canino a canino, premolares y, por último, molares. Dentro de cada grupo, se igualaron grosores mediante las cuñas de cemento (fig. 1). Se cementaron en boca con el cemento fotocurable Enlight (Ormco. Glendora, CA) (fig. 4G). Durante las primeras semanas, se taparon algunos brackets con Fermit (Vivadent) para aliviar los roces de la lengua. Se planificó el tratamiento ortodóncico con la extracción de los dos primeros premolares superiores, que no se realizaron hasta después de colocados los brackets. Es recomendable hacerlo así para impedir que los dientes se muevan y evitar cambios en la colocación de los brackets que, por muy leves que sean, pueden complicar el procedimiento terapeútico. Después de realizadas las dos extracciones, se colocaron carillas adheridas a los segundos premolares para tapar los huecos ocasionados por éstas (fig. 4 H). Al ser un tratamiento estético, hay que evitar cualquier aspecto que pueda perjudicar la imagen del paciente, aunque sea temporalmente. Mientras los espacios de las extracciones fueron reduciendo, las carillas se iban desgastando por mesial (fig 4I). Veinte meses después de colocados los brackets, los espacios de las extracciones ya están prácticamente cerrados y el tratamiento va muy avanzado. Se colocó un implante en el cuadrante inferior izquierdo, sobre el que después de tres meses se cargó un provisional para ser utilizado como anclaje durante el tratamiento. En esta fase, se observaba claramente que los laterales superiores eran muy pequeños y que sería necesario aumentarlos de tamaño mediante carillas o reconstrucciones de composite (figs. 4 J-N). Después de veintisiete meses y cumplir todos los objetivos ortodóncicos previstos, se retiraron los brackets. Se colocaron retenedores fijos de alambre twistflex .0175 (referencia) y se procedió a sustituir la prótesis y reconstruir los incisivos laterales superiores. Un año y medio después de terminar el tratamiento, el resultado es muy estable (figs. 4 Ñ-R ).

Conclusión

Tal como se ha documentado previamente, la solución de la gran mayoría de los problemas odontológicos que se presentan en el paciente adulto, requiere un enfoque terapéutico multidisciplinario. El tratamiento ortodóncico debe ser un componente de ese enfoque en la mayoría de los casos. Ya que los pacientes adultos presentan requerimientos estéticos que es importante tener en cuenta, la técnica lingual en el tratamiento ortodóncico permite cumplir con los objetivos deseados tanto desde el punto de vista funcional, como estético. Como se ha descrito y se ha demostrado en los casos presentados, este enfoque permite solucionar casos con diferentes maloclusiones con resultado semejantes y en tiempo compatible con el de cualquier otro enfoque ortodóncico convencional. Es una técnica en continua evolución y que con los últimos avances en la tecnología, promete ser mucho más sencilla de lo que es actualmente.

Agradecimientos

A todas las personas que me ayudan cada día a centrarme en hacer mejor el trabajo, especialmente a mis ayudantes: María Irisarri, Raquel Rodrigo y Carolina Zudaire.

Asimismo, agradezco al Dr. Dirk Wiechmann por cederme la fotografía de la figura 2.

Bibliografía recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés.

1. Sada-Garralda V, Caffesse RG. Enfoque ortodóncico en el tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos. Su relacion con la periodoncia. RCOE 2003;8(6):673-84        [ Links ]

2. Sada-Garralda V, Caffesse RG. Enfoque ortodóncico en el tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos. Su relación con implantes y prostodoncia. RCOE 2004;9(2):195-207        [ Links ]

3. Sada-Garralda V, Caffesse RG. Enfoque ortodóncico en el tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos. El stripping y sus efectos sobre dientes y periodonto. RCOE 2004;9(2):179-89        [ Links ]

4. Gorman JC, Kurtz C, Smith JR y cols. «Lingual Orthodontics, A Status Report». J Clin Orthod 1982;16:735-40        [ Links ]

5. Fillion D. Up-to-date lingual indirect bonding procedure. J Lingual Orthodontics 1999;1(1):4-8.        [ Links ]

6. Echarri P. Ortodoncia Lingual. Puesta al día del procedimiento clínico de cementado indirecto. Ortodoncia Clínica 1999;2(1):28-35.        [ Links ]

7**. Echarri P. Procedimiento para el posicionamiento de brackets en ortodoncia lingual (Parte I). Ortodoncia Clínica 1998;1(2):69-77.          [ Links ]
En el artículo se describe paso a paso, el procedimiento de laboratorio para posicionar los brackets linguales en el modelo, utilizando la Slot Machine para todo tipo de brackets linguales tanto de slot vertical como horizontal. También se explica cómo y porqué modificar los parámetros de la prescripción y cómo confeccionar la cubeta de transferencia de silicona o termoplástica al vacío.

8. Creakmore TD. Lingual Orthodontics. Its renaissance. Am J Orthop 1989;96(2):120-37.        [ Links ]

9**. Wiechmann D. Lingual Orthodontics (Part 4): Economic Lingual Treatment (ECO-Lingual Therapy ). J Orofac Orthop 2000;61:359-70.          [ Links ]
Es el último de una serie de artículos que presenta un sistema de trabajo desde el laboratorio hasta la colocación y posterior activación en la boca de los aparatos. En éste, se muestra con ejemplos clínicos, la forma en la cual se puede hacer un tratamiento de ortodoncia lingual con arcos superelásticos de aleación de níquel-titanio activados según la temperatura. Estos son prefabricados individualmente para cada paciente y permiten hacer todo un tratamiento con solamente 1 o 2 alambres por arco. Acortan el tiempo en clínica y la duración del tratamiento.

10. Fillion D. The thickness measurement system with the DALI program. In Romano R, ed. Lingual Orthodontics. Hamilton: BC Decker Inc;1998:175-184.        [ Links ]

11. Wiechmann D. Lingual Orthodontics (Part 1): Laboratory Procedure. J Orofac Orthop 1999;60:371-9.        [ Links ]

12. Wiechmann D. Lingual Orthodontics (Part 2): Archwire Fabrication. J Orofac Orthop 1999;60:416-26.        [ Links ]

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15. Wiechmann D, Wiechmann L. The new individual bracket- a step forward in lingual technique? Int Orthod 2003;1:119-83        [ Links ]