Demanda paterna de tratamientos odontopediátricos utilizando anestesia general: una sorprendente realidad

Paternal demand of paediatric dental treatment using general anaesthesia: A surprising reality

 

 

Arenas Marcela*, Barbería Elena**, Marotom Myriam***, Gómez Borja****

* Doctora del Programa de Atención Odontológica de Pacientes en Edad Infantil,
** Catedrática de la UCM. Directora del Programa de Atención Odontológica de Pacientes en Edad Infantil
*** Doctora del Programa de Atención Odontológica de Pacientes en Edad Infantil
**** Licenciado en Odontología. Master en Odontopediatría.

Dirección para correspondencia

 

 

---

RESUMEN

La utilización de la anestesia general para llevar a cabo tratamientos odontológicos es elegida generalmente como la última opción. Sin embargo, en determinadas circunstancias, son los padres quienes demandan este tipo de atención, con el fin de evitar que sean aplicadas técnicas de remodelación de la conducta para la adaptación del paciente no cooperador a la consulta. Es por ello que nos planteamos analizar el proceso de toma de decisión y la actitud de cada una de las partes involucradas, así como también los condicionantes que pueden originar que la rehabilitación oral sea llevada a cabo bajo anestesia general.

Palabras clave: Manejo de la conducta, Anestesia general, Actitud paterna.

---

ABSTRACT

The use of general anaesthesia to carry out dental treatments is generally chosen as the last option. Nevertheless, in certain circumstances the parents are the ones who demand this type of attention in order to avoid the use of behaviour management techniques applied to allow dental treatment in non cooperative patients. That is the reason why we decided to evaluate the decision process and the attitude of each part involved in that decision, as well as the factors that can lead to carrying out the oral rehabilitation under general anaesthesia.

Key words: Behaviour management, General anaesthesia, Parents attitude.

---

 

Introducción

En las últimas décadas los padres han cambiado poco a poco su percepción acerca de los profesionales que realizan el tratamiento odontológico de sus hijos, y están empezando a influenciar la capacidad del odontólogo para llevar a cabo estos procedimientos. Existe un equilibrio muy frágil entre la habilidad del odontopediatra, los deberes y responsabilidades asociados con el ejercicio de su profesión, y el deseo o necesidad de actuar como un sustituto del padre durante la realización de los tratamientos odontológicos. Algunas veces el traslado de las expectativas que tiene el padre a la realidad, que es llevar a cabo un tratamiento dental adecuado, se ve influenciado por las características físicas, emocionales, cognitivas y fisiológicas del paciente. Los padres esperan que el odontopediatra sea capaz de manejar los problemas de comportamiento de su hijo, ya que es un «especialista en niños»^1**-4.

En el estudio realizado por Arnrup y cols (2002), aplicando un cuestionario para determinar la actitud de los padres hacia el tratamiento dental, se encontró que las creencias de los padres y su conducta, tienen un impacto significativo sobre el comportamiento y miedo de los niños hacia los tratamientos odontológicos. Además, factores relacionados con las normas impuestas por los padres, cultura general, y actitud, se han asociado con la capacidad de los padres de promover una salud oral adecuada. Una cultura odontológica escasa, así como un nivel bajo de responsabilidad y compromiso por parte de los padres, se asocian con falta de cooperación por parte de los niños⁵.

Está demostrado que una asistencia irregular a las citas de tratamiento, así como las cancelaciones o no asistencia, son frecuentes en pacientes con miedo al tratamiento dental o con problemas de manejo de la conducta⁶.

 

Anestesia general «versus» sedación consciente

Numerosos estudios recientes analizan las características de los padres y los efectos en la práctica odontológica, indicando que la conducta de los niños se ha deteriorado en la última década. Cassamisimo y cols publicaron en el año 2002 un estudio en el que señalan que los niños tienden a llorar y tener una conducta más disruptiva que en el pasado. Sugieren también que esto puede estar determinado por las relaciones familiares, historia de divorcio y factores sociales⁷. Todas estas circunstancias, parecen justificar el hecho de que esté aumentando el uso y aplicación de técnicas farmacológicas para el manejo de la conducta.

El manejo farmacológico de la conducta en el paciente infantil puede ser dividido en dos categorías: sedación y anestesia general. La selección entre una u otra técnica, está determinada por numerosos factores, cada uno de ellos complejos cuando son considerados en el contexto de la atención odontopediátrica. Algunos de estos factores son: los riesgos que implica el manejo farmacológico cuando es comparado con las técnicas de comunicación, la magnitud de las necesidades odontológicas, la experiencia y entrenamiento del profesional, las expectativas de los padres, cambios en la sociedad, y finalmente la naturaleza cognitiva, en cuanto a las necesidades emocionales y personales del paciente^1**.

El uso de sedación o de anestesia general debe decidirla el profesional después de realizar una historia detallada. La utilización de sedación pretende conseguir un paciente consciente pero en un estado de «no me importa» que unido a la administración de anestesia local y a técnicas adecuadas del manejo de la conducta permita realizar el tratamiento previsto. En niños pequeños la sedación tiene serios riesgos farmacológicos y muchos anestesistas no la consideran indicada antes de la adolescencia. Nosotros le encontramos una utilidad muy limitada ya que un tratamiento odontopediátrico requiere, como mínimo, el mismo número de citas que sin sedación por lo que no evita la necesidad de que los padres colaboren y, por tanto, su enfrentamiento con el niño.

Durante la anestesia general, realizada por un anestesista, el niño está dormido y sin dolor. El sistema neurovegetativo está protegido y la musculatura relajada. Esto y el hecho de que el campo de trabajo es la boca hacen obligatorio que la intubación sea nasotraqueal con neumotaponamiento.

El proceso de toma de decisión por parte de los padres de aceptar la realización de tratamientos odontológicos bajo anestesia general, esta determinado generalmente por dos factores. En primer lugar, sus experiencias previas y conocimientos generales acerca de los procedimientos clínicos llevados a cabo bajo anestesia general, y en segundo lugar, por las explicaciones proporcionadas por el profesional^8**.

En la experiencia personal, los autores encuentran que se ha incrementado el número de padres que no están dispuestos a aplicar ni a que sean aplicadas técnicas de remodelación de la conducta para la adaptación del paciente infantil no cooperador a la consulta odontológica⁹, lo cual coincide con los hallazgos de otros autores^2-4,10,11. Los padres niegan la autorización para aplicar estas valiosísimas técnicas, demandando directamente el tratamiento bajo anestesia general en una única sesión para evitarse conflictos y enfrentamientos del profesional y de ellos mismos con el niño.

 

Demanda de anestesia general en odontopediatría

De acuerdo con la Academia Americana de Odontología Pediátrica, la anestesia general esta indicada en niños, cuando son incapaces de cooperar debido a la falta de madurez psicológica o emocional, y/o discapacidad física o mental, pacientes en los cuales la anestesia local es inefectiva debido a una infección aguda, variaciones anatómicas o alergia, pacientes no cooperadores, ansiosos, o niños y adolescentes no comunicativos, pacientes que requieren procesos quirúrgicos extensos, pacientes en los que el uso de la anestesia general podría proteger el desarrollo de la psique, o para reducir los riesgos médicos, y finalmente en aquellos pacientes que requieren tratamiento dental integral de forma inmediata^12**.

Actualmente, es necesario hacer una distinción entre la exigencia paterna y la indicación profesional de la anestesia general, lo cual debe ser evaluado con criterios objetivos. La demanda de tratamiento bajo anestesia general, en ausencia de necesidades clínicas objetivas, no debería ser considerada una razón suficiente para proceder con la anestesia general. Esta técnica debe ser usada solo como último recurso, después que se haya comprobado que las técnicas de manejo de la conducta no son efectivas^13**.

Sin embargo, en algunas situaciones clínicas no es posible aplicar las técnicas de manejo de la conducta porque los padres no lo autorizan. En el estudio retrospectivo que los autores han llevado a cabo⁹, se observó que en el grupo de pacientes sanos mayores de seis años de edad, en la mayoría de los casos la decisión de llevar a cabo la anestesia general fue tomada por los padres en ausencia de indicadores clínicos que justificasen su realización. Estos resultados son semejantes a los obtenidos por Harrison y Nutting (2000), los cuales desarrollaron un estudio en el cual determinaron los motivos para llevar a cabo el tratamiento odontológico bajo anestesia general y las razones para repetirla. Ellos sugieren que los padres cada vez aceptan más la anestesia general, ya que el número de anestesias generales solicitadas por los padres aumentó de un 17% para la primera aplicación, a un 30% cuando era necesaria una segunda aplicación de anestesia general en un mismo paciente^13**.

La mayoría de los estudios publicados que analizan las indicaciones de la anestesia general y evalúan los tratamientos restauradores realizados, son llevados a cabo en el marco de atención clínica odontológica de un servicio público hospitalario^13**-17 o en una Facultad de Odontología en la cual estudiantes de postgrado realizan los tratamientos odontológicos y, por tanto, los costos no fueron un factor determinante en la decisión^18,19**-21. En nuestro caso, los tratamientos odontológicos efectuados bajo anestesia general fueron realizados en una clínica privada dotada de quirófanos con equipos de anestesiología, lo que suponía un incremento significativo de los costos adicionales para los padres. Esto podía hacer suponer que la demanda de este servicio debería ser menor, pero no fue así^9**.

En cuanto a los procedimientos odontológicos realizados en centros universitarios, Primosch y cols describieron un estudio en el cual 200 pacientes que formaban parte del programa de ayuda Medicaid, recibieron tratamiento odontológico bajo anestesia general en la Universidad de Florida. En este estudio el Estado proveía transporte gratis y servicios médicos y dentales a los beneficiarios de este programa²⁰.

En el caso de los tratamientos odontológicos bajo anestesia general que son llevados a cabo en servicios públicos, los pacientes generalmente son atendidos después de haber sido referidos por otros centros sanitarios o profesionales privados. En esta situación a los padres no se les ofrece alternativas para el manejo de la conducta, aunque la decisión final es tomada teóricamente por los padres, el profesional a cargo es quien influye directamente en la elección^9**.

El proceso de toma de decisión para realizar la anestesia general se ve influenciado por las experiencias previas de los padres, así como por las ideas preconcebidas acerca de los tratamientos odontológicos. Los padres pueden pensar que al utilizar la anestesia general se reduce el número de visitas al dentista, que el dolor es menor, y que la no visualización de agujas por sus hijos evita que ellos sientan miedo^8**. La mejoría en la calidad de vida del niño, por la resolución de problemas que mejoran la alimentación, el sueño o la conducta después de la realización de la anestesia general²¹, influye en el hecho de que los padres se sientan satisfechos después de llevar a cabo este procedimiento, incrementándose, en consecuencia, la aceptación y demanda de la anestesia general.

Las explicaciones del profesional también pueden afectar la decisión de los padres. Lawrence y cols demostraron el efecto que producía en los padres, el explicarles las técnicas de manejo de la conducta. La muestra estaba incluida por dos grupos de 40 padres. Al primer grupo se les presentó un vídeo en el cual se explicaban las técnicas de manejo de la conducta, y el otro grupo, se le presentó otro vídeo, en el cual no eran explicadas las técnicas. Sus resultados concluyeron que los padres que habían recibido la explicación, habían aceptado de forma más significativa la aplicación de las técnicas de manejo de la conducta^22**. En nuestro estudio, a todos los padres del grupo de pacientes sanos se les propuso la aplicación de técnicas de modificación de la conducta explicándoles, además, que la utilización de anestesia general únicamente retrasaba la aplicación de técnicas de remodelación de la conducta ya que serían necesarias, posteriormente, en las citas de revisión. En nuestro caso, el argumento no sirvió para disuadirles.

 

Riesgos de la anestesia general

Cuando se consideran los riesgos asociados con la anestesia general, la mortalidad es lo que se piensa en primer lugar, sin embargo la muerte del paciente después de la anestesia general es muy poco probable²³.

Hay que considerar los efectos secundarios entre los que se encuentran, el dolor postoperatorio, la sensación de náuseas, la somnolencia y el mareo. Aunque la utilización de anestesia local durante el procedimiento se ha relacionado con la disminución del dolor postoperatorio^24-25, ésta también se ha asociado con la sensación de mareo. Por último la duración de la anestesia general se ha asociado con la sensación de náuseas y somnolencia²⁶.

 

Estrategias para evitar la anestesia general

A pesar de que en algunos casos la implementación de las medidas para el control de la conducta puede llegar a ser vista de forma negativa por los padres, la aplicación de estas técnicas y la imposición de normas favorecen un desarrollo más adecuado de la conducta y personalidad del niño. Cuando es posible adaptar el paciente a la consulta odontológica y el tratamiento odontológico es realizado de forma ambulatoria con ayuda de todas las partes involucradas en el tratamiento, como son padres, hijo, profesional y personal auxiliar, es posible conseguir ciertos beneficios cuando se compara con el tratamiento realizado bajo anestesia general, como son la obtención de registros y pruebas complementarias más exactas, y la realización de tratamientos restauradores más conservadores. También es posible evitar la morbilidad secundaria a la anestesia general.

Hasting y cols propusieron una serie de recomendaciones para disminuir el número de anestesias generales, tales como fomentar el debate en el ámbito profesional acerca de las indicaciones sobre la anestesia general, evaluar el proceso de toma de decisión, y las ventajas y desventajas que esta ofrece. Por otro lado, explican que los profesionales necesitan entrenarse en el uso de técnicas alternativas para el manejo de la conducta. También refieren que, aunque los padres no necesitan, ni están en la capacidad de realizar juicios clínicos acerca de la anestesia general, es necesario informarles de forma explícita sobre las diferentes técnicas alternativas, ya que necesitan saber los riesgos y la posibilidad de otras opciones más seguras^9**. Los autores están de acuerdo en la necesidad de promover la anestesia general como última opción de tratamiento, de forma tal que, en general, sea posible realizar el tratamiento odontológico de forma ambulatoria y de manera cómoda, segura y agradable para el niño y el odontopediatra.

Sin embargo, los resultados obtenidos en un estudio anterior nuestro, permitieron concluir que, en nuestro caso y en niños saludables, es muy elevado el número de casos en que no es el odontopediatra quien toma la decisión, sino que éste se adapta a la voluntad de los padres aun cuando personalmente considere que hay otras opciones del manejo de la conducta. Esto es especialmente llamativo en los niños sanos mayores de seis años. Asimismo se observó que, una vez recuperada la salud bucal, la fidelización al programa de revisiones y de medidas preventivas es muy alto en estos pacientes^9**.

Queremos resaltar que estos cambios obligan a hacer un énfasis especial en la necesidad de obtener un consentimiento informado en el que se expresen, explícitamente, las técnicas del manejo de la conducta²⁵. Por otra parte, para los docentes, debe ser un motivo de reflexión sobre los posibles cambios curriculares necesarios para la formación del alumno de la licenciatura y del postgrado^{27*, 28*}.

 

Conclusión

Los cambios sociales y en los enfoques educativos familiares están influyendo de forma importante en la aceptación paterna de las técnicas del manejo de la conducta del niño en el consultorio dental. La educación más permisiva, está produciendo como consecuencia que un número de padres cada vez mayor, rechacen cualquier técnica de manejo de la conducta que suponga la implantación de normas, ya sean aplicadas por el profesional o por ellos mismos, y elijan realizar el tratamiento dental bajo anestesia general.

 

Agradecimientos

Los autores desean expresar su agradecimiento al equipo médico de la Clínica Neleal por su asesoramiento.

 

Bibliografía recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés.

1**. Wilson S. Pharmacological Management of the Pediatric dental patient. Pediatr Dent. 2004;26:131-6.         [ Links ]
El autor analiza los factores relacionados con los padres, el niño y el propio profesional y que están involucrados en la toma de decisiones para el uso de ayuda farmacológica.

2. Long N. The chaging nature of parenting in America. Pediatr Dent. 2004;26:121-4.        [ Links ]

3. Bross DC. Managing pediatric dental patients: issues raised by the law and changing views of proper child care. Pediatr Dent. 2004;26:125-30.        [ Links ]

4. White BA, Monopoli MP. Issues regarding insurance and other third-party reimbursement for behavioral management procedures. Pediatr Dent. 2004;26:137-42.        [ Links ]

5. Arnrup K, Berggren U, Broberg AG, Lundin SA, Hakeberg M. Attitudes to dental care among parents of uncooperative vs. cooperative child dental patients. Eur J Oral Sci. 2002;110:75-82.        [ Links ]

6. Skaret E, Raadal M, Berg E, Kvale G. Dental anxiety and dental avoidance among 12 to 18 year olds in Norway. Eur J Oral Sci. 1999;107:422-8.        [ Links ]

7. Casamassimo PS, Wilson S, Gross L. Effects of changing U.S. parenting styles on dental practice: perceptions of diplomates of the American Board of Pediatric Dentistry presented to the College of Diplomates of the American Board of Pediatric Dentistry 16th Annual Session, Atlanta, Ga, Saturday, May 26, 2001. Pediatr Dent 2002;24:18-22.        [ Links ]

8**. Hastings GB, Lawther S, Eadi DR, Haywood A, Lowry R, Evans D. General anaesthesia: who decides, and why? Br Dent J. 1994;177:332-4.         [ Links ]
Interesante análisis de los autores sobre los criterios del odontólogo y las opiniones y los conocimientos previos de los padres que influyen en la toma de decisiones sobre el uso de anestesia general.

9**. Barbería E, Arenas-González M, Gómez-Vidal B. Assessment of pediatric dental treatments under general anaesthesia in a sample of Spanish population. Community Dental Health. 2005 (en Prensa).         [ Links ]
Se recogen los resultados de la evaluación y seguimiento de los tratamientos odontopediátricos realizados bajo anestesia general en niños sanos y médicamente comprometidos.

10. Adair SM. Behavior management conference. Panel I: Report-rationale for behavior management techniques in pediatric dentistry. Pediatr Dent. 2004;26:167-70.        [ Links ]

11. Adair SM, Waller JL, Schafer TE, Rockman RA. A survey of members of the Americam Academy of Pediatric Dentistry on the use of behavior management techniques. Pediatr Dent. 2004;26:159-66.        [ Links ]

12**. American Academy of Pediatric Dentistry. Clinical guideline on the elective use of minimal, moderate, and deep sedation and general anaesthesia for pediatric dental patients. Pediatr Dent Manual Reference. 2004-2005;95-103.         [ Links ]
Recopila los criterios clínicos que propone la Academia Americana de Odontopediatría para la elección de la terapia de ayuda en el manejo de la conducta, de entre los posibles tratamientos farmacológicos aplicables al niño.

13**. Harrison M, Nutting L. Repeat general anaesthesia for paediatric dentistry. Br Dent J. 2000;189:35-7.         [ Links ]
En este trabajo los autores investigan los motivos de referencia de los pacientes, la patología oral y los tratamientos realizados en niños sanos que han recibido tratamiento odontológico dos o más veces bajo anestesia general.

14. Tyrer GL. Referrals for dental general anaesthetics--how many really need GA? Br Dent J.1999;187:440-3.        [ Links ]

15. Ng MW, Tate AR, Needlman HL, Acs G. The influence of medical history on restorative procedure failure rates following dental rehabilitation. Pediatr Dent. 2001;23:487-90.        [ Links ]

16. Tate AR, Ng MW, Needlman HL, Acs G. Failure rates of restorative procedures following dental rehabilitation under general anaesthesia. Pediatr Dent 2002;24(1):69-71.        [ Links ]

17. Al-Eheideb AA, Herman NG. Outcomes of dental procedures performed on children under general anesthesia. J Clin Pediatr Dent. 2003;27:181-4.        [ Links ]

18. Eidelman E, Faibis S, Peretz B. A comparison of restorations for children with early childhood caries treated under general anesthesia or conscious sedation. Pediatr Dent 2000; 22:33-7.        [ Links ]

19**. Vinckier F, Gizani S, Dominique D. Comprehensive dental care for children with rampant caries under general anaesthesia. Int J Paediatr Dent. 2001;11:25-32.         [ Links ]
En este estudio se hace un análisis de las estrategias para llevar a cabo la rehabilitación oral completa del paciente infantil mediante la utilización de anestesia general de forma ambulatoria en una clínica odontológica universitaria.

20. Primosch RE, Balsewich CM, Thomas CW. Outcomes assessment an intervention strategy to improve parental compliance to follow-up evaluations after treatment of early childhood caries using general anesthesia in a Medicaid population. ASDC J Dent Child. 2001; 68(2):102-8,80.        [ Links ]

21. Anderson HK, Drummond BK, Thomson WM. Changes in aspects of children's oral-healthrelates quality of life following dental treatment under general anaesthesia. Int J Paediatr Dent 2004;14:317-25.        [ Links ]

22**. Lawrence SM, McTigue DJ, Wilson S, Odom JG, Waggoner WF, Fields HWJr. Parental attitudes toward behaviour management techniques used in pediatric dentistry. Pediatr Dent. 1991;13:151-5.         [ Links ]
Los autores demuestran el cambio favorable de la actitud de los padres hacia las técnicas para el manejo de la conducta cuando se les explican las razones, su forma de aplicación y las bases psicológicas que las fundamentan.

23. Krippaehne JA, Montogomery MT. Morbidity and mortality from pharmacosedation and general anaesthesia in the dental office. J Oral Maxillofac Surg. 2004;14:9-16.        [ Links ]

24. Jurgens S, Warwick RS, Inglehearn PJ, Gooneratne DS. Pain relief for paediatric dental chair anaesthesia: current practice in a community dental clinic. Int J Paediatr Dent. 2003; 13:93-7.        [ Links ]

25. Atan S, Ashley MS, Gilthorpe B, Scheer C, Mason G. Morbidity following dental treatment of children under intubation general anaesthesia in a day-stay unit. Int J Paediatr Dent. 2004;14:9-16.        [ Links ]

26. Seale NS. Behavior management conference. Panel III: Report-Legal issues associated with managing children's behavior in the dental office. Pediatr Dent. 2004;26:175-9.        [ Links ]

27*. Adair SM, Schafer TE, Rockman RA, Waller JL. Survey of Behavior management teaching in predoctoral pediatric dentistry programs. Pediatr Dent. 2004;26:143-50.         [ Links ]
Los autores analizan las técnicas de manejo de la conducta en que deben ser formados actualmente los alumnos de la licenciatura de Odontología.

28*. Adair SM, Rockman RA, Schafer TE, Waller JL. Survey of Behavior management teaching in pediatric dentistry advanced education programs. Pediatr Dent. 2004;26:151-8.         [ Links ]
Se exponen los condicionantes sociales y legales que han dado lugar a la eliminación, en la enseñanza postgraduada, de técnicas restrictivas para el manejo de la conducta haciendo que aumente el uso de técnicas farmacológicas

 

 

Dirección para correspondencia:
Elena Barbería
Dpto. Estomatología IV. Facultad deOdontología.
Plaza de Ramón y Cajal s/n.
28040 Madrid. España.
E-mail: barberia@odon.ucm.es