Neumonía por Mycoplasma pneumoniae y virus

Las lesiones provocadas por el Mycoplasma pneumoniae¹² y los virus afectan directamente al epitelio ciliado de la tráquea a los bronquiolos terminales. Los hallazgos están relacionados con el menor tamaño de la luz bronquial, el escaso desarrollo inicial de los sistemas colaterales de ventilación y la mayor capacidad de secreción mucosa del pulmón pediátrico. El resultado es la preponderancia de la hiperinsuflación pulmonar valvular en la bronquiolitis del lactante. Más adelante, los patrones tanto de origen viral como por Mycoplasma pneumoniae muestran predominio de afectación reticular secundaria al edema bronquial y perivascular con áreas de enfisema o atelectasia por tapones mucosos y discretas áreas de alveolización.

Tuberculosis pulmonar en fase inicial: infección frente a enfermedad tuberculosa

El acúmulo de bacterias en las partículas infectadas genera un foco pulmonar, el chancro de Gohn. Es la primoinfección tuberculosa. Si los bacilos sobreviven son drenados por vía linfática a los ganglios regionales. El conjunto de chancro, linfangitis y adenopatías, el complejo de Ranke, significa enfermedad tuberculosa.

Se acepta que para el tratamiento de la primoinfección tuberculosa es suficiente la administración de un solo fármaco. La enfermedad tuberculosa precisa al menos de tres fármacos; es fundamental, por tanto, la diferenciación entre ambas fases.

El diagnóstico de enfermedad tuberculosa se sustenta en: constatación de entorno bacilífero y prueba de tuberculina positiva, que significan infección, y detección por imagen de adenopatías mediastínicas, que traduce extensión y, por tanto, enfermedad. Por ello, la radiología es crucial. De entrada, en un determinado número de pacientes, sobre todo en los casos Índice, la radiografía muestra las adenopatías mediastínicas (la proyección lateral es extraordinariamente útil para la identificación de las adenopatías mediastínicas subcarinales, muy frecuentes). El estudio radiológico ha finalizado.

Pero si la radiografía simple es negativa o dudosa, la TC muestra extraordinaria sensibilidad para la detección y caracterización de las adenopatías^13-16 (hasta un 60%). No obstante, hay una controversia reciente basada en el predominio, en algunas series, de captación homogénea tras la administración de contraste, lo que indicaría ausencia de caseificación y un carácter únicamente reactivo, más próximo a la primoinfección^17,18. No es, sin embargo, nuestra experiencia (figura 2).

Pulmón hiperclaro más allá del cuerpo extraño

Sospecha de anillo vascular. Los anillos vasculares más frecuentes son: arteria pulmonar izquierda aberrante y doble arco aórtico. Un esofagograma normal descarta anillo vascular.

Neumotórax localizado por fenómeno de vacío

Contiguo a la atelectasia aguda de un lóbulo pulmonar, especialmente de los superiores, sobre todo derecho, por oclusión del bronquio correspondiente por cuerpo extraño o tapón mucoso en contexto de bronquiolitis, asma o proceso infeccioso (figura 3). Descrito por Berdon¹⁹, se sugiere que este gas no es aire, sino mezcla de componentes, predominantemente nitrógeno, procedentes de estructuras vasculares vecinas.

Atelectasia crónica

La atelectasia de larga duración obliga a contemplar la posibilidad de tumor intrabronquial a identificar mediante TC. El más frecuente es el tumor carcinoide (90%)²⁰.

Patología abdominal

La indicación de la radiografía simple de abdomen es muy limitada. En el 95% de los casos supone una irradiación gratuita del paciente. Hay que recordar que equivale a 50 radiografías de tórax.

La radiografía simple no está indicada en: dolor abdominal inespecífico, preferentemente periumbilical; dolor abdominal recurrente²¹; y retención fecal.

Indicaciones de la radiografía simple

- Sospecha de obstrucción intestinal. Habitualmente se observa un patrón aéreo obstructivo característico. Sin embargo, la ausencia de neumatización intestinal es relativamente frecuente. En un contexto clínico de dolor abdominal inespecífico no tiene valor patológico. Pero cuando el cuadro clínico sugiere obstrucción intestinal, la falta de neumatización obliga al estudio ecográfico abdominal para identificar la repleción líquida de asas intestinales y el hiperperistaltismo característico del íleo mecánico. E incluso, se puede detectar el nivel de la obstrucción.

- Sospecha de cólico nefrítico. Composición de los cálculos renales en la edad pediátrica: oxalato cálcico 75%; carbonato de apatita 15%; cistina, ácido úrico 2%. Puesto que el 90% son radioopacos, son visibles con radiografía simple.

Estudios digestivos

Tránsito intestinal: no indicado, de entrada, en el reflujo gastroesofágico del lactante. Recordar que equivale a 150 radiografías de tórax^22,23.

Patología del sistema musculoesquelético

Claves diferenciales con respecto al adulto: elasticidad, capacidad de remodelación y presencia del cartílago de crecimiento.

Fracturas Toddler

Fractura del niño que empieza a caminar. El apoyo inestable provoca, en algún momento, una torsión del miembro inferior sobre sí mismo, que se traduce en una fractura espiroidea, casi siempre de tibia. Una fractura Toddler previa a la marcha es altamente sugestiva de síndrome de maltrato infantil.

Síndrome de maltrato infantil

No es patología de hospital de referencia: el tratamiento de las fracturas no tiene especial complejidad, y las secuelas radiológicas llegan a cualquier consulta externa o centro de Atención Primaria.

- Fracturas en asa de cubo y en esquina. Patognomónicas de maltrato infantil. Las fracturas son inmediatas al cartílago fisario, quedando una fina banda ósea adherida que, en función del ángulo del rayo incidente, originan estas imágenes^24,25 (figura 4).

- Fracturas costales. Una fractura costal por debajo del año de vida sugiere maltrato. Las fracturas de arcada posterior, especialmente las múltiples, indican maltrato²⁶.

Coxalgia aguda no traumática

- Sin afectación de estado general, analítica negativa. Un alto porcentaje corresponde a sinovitis. No procede estudio radiográfico. Fase aguda: ecografía; persistencia de sintomatología pasados 15 días: radiografía y, en función de clínica y hallazgos, resonancia magnética (RM).

- Con afectación de estado general, si la analítica es positiva, realizar una ecografía (¿artritis séptica?); si es negativa, realizar una RM (¿osteomielitis aguda?, ¿piomiositis?).

Cadera en abducción

Forma parte de las deformidades prenatales de moldeamiento. Claves: asimetría de pliegues; posición espontánea en abducción de un miembro; acortamiento (aparente) del miembro contralateral; y, al nacimiento, maniobras de Barlow y Ortolani negativas.

El origen es una posición anómala intrauterina, en abducción, de un miembro. Al nacimiento, el hallazgo queda enmascarado por la postura espontánea de los miembros en flexión. Las maniobras de Ortolani y Barlow son negativas porque las caderas son normales. Cuando, más adelante, el lactante estira las piernas, se descubre en espontáneo la posición viciada en abducción de un miembro por contractura de su musculatura abductora. Cuando durante la exploración física en decúbito prono el pediatra pretende la rectificación de la postura anómala provoca un disbalance de pelvis que condiciona el aparente acortamiento del miembro contralateral y la asimetría de pliegues (figura 5). Patología de gran prevalencia. Habitualmente el pronóstico es excelente.

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Dirección para correspondencia:
Héctor Cortina Orts
cortina_hec@hotmail.com