INTRODUCCIÓN

La historia clínica es la herramienta diagnóstica más valiosa para los médicos, ya que en muchas ocasiones una historia clínica exhaustiva permite realizar un diagnóstico precoz de enfermedades potencialmente graves, lo que hace posible evitar complicaciones posteriores. Esto es especialmente importante en pacientes inmigrantes, en los cuales las barreras idiomáticas y en ocasiones culturales dificultan la anamnesis.

Las inmunodeficiencias primarias son enfermedades de carácter congénito que afectan a la función del sistema inmune, provocando una respuesta inadecuada a microorganismos patógenos o a antígenos propios. Son enfermedades muy poco prevalentes, pero no por ello menos importantes, ya que un retraso en el diagnóstico puede ocasionar elevada morbilidad.

CASO CLÍNICO

Lactante de tres meses y medio de edad, de origen magrebí, correctamente vacunado para su edad, sin antecedentes médicos de interés. Embarazo controlado en España, periodo gestacional transcurrido sin incidencias.

Como antecedentes familiares presenta progenitores sanos, no consanguíneos; dos hermanas de tres y diez años sanas y cinco hermanos varones fallecidos antes del año de vida, todos ellos fallecidos por un cuadro respiratorio complicado.

El lactante presenta una adecuada ganancia ponderal y no ha presentado infecciones desde el nacimiento.

En su hospital de referencia lo remiten para estudio por los antecedentes familiares de niños varones fallecidos precozmente.

En nuestro centro se realiza una analítica sanguínea que muestra cifra absoluta de inmunoglobulinas y de subclases descendida: IgG 153 mg/dl, IgA 23 mg/dl, IgM 17 mg/dl e IgE 10,8 mg/dl. Se realiza una citometría de flujo para el estudio de subpoblaciones linfocitarias que muestra un descenso porcentual y absoluto de linfocitos B (1,5%, 109/µL), con predominio relativo de linfocitos T, confirmando el diagnóstico de inmunodeficiencia de tipo humoral, sospecha de enfermedad de Bruton, que se confirma por estudio genético.

Se inicia tratamiento con gammaglobulina intravenosa mensual (400 mg/kg) y vacunación completa (incluyendo antineumocócica), con evolución satisfactoria.

Actualmente tiene seis años, realiza tratamiento sustitutivo con gammaglobulina mensual y no ha presentado complicaciones ni procesos intercurrentes, presentando buena curva estaturoponderal.

DISCUSIÓN

La agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (ALX) o enfermedad de Bruton es una inmunodeficiencia primaria originada por una mutación que codifica la tirosina kinasa de Bruton (BTK). Dicha mutación condiciona un defecto en la diferenciación temprana de linfocitos B maduros e inmunoglobulinas¹.

Habitualmente, la forma de presentación son las infecciones bacterianas recurrentes a partir de los seis meses de edad, cuando las inmunoglobulinas maternas séricas disminuyen. Los gérmenes que más frecuentemente causan patología son las bacterias encapsuladas (S. pneumoniae, H. influenza, S. pyogenes, Pseudomonas, etc.), aquellos gérmenes en los que la opsonización por parte del anticuerpo es fundamental para su eliminación. Las infecciones más comunes son aquellas que engloban al tracto respiratorio alto y bajo, como la otitis media, sinusitis y las neumonías de repetición². Las infecciones bacterianas invasivas graves (bacteriemia, artritis séptica, osteomielitis, meningitis) cada vez son menos frecuentes gracias al adecuado tratamiento con gammaglobulina intravenosa³. Por otro lado, los pacientes afectos de enfermedad de Bruton son más susceptibles a padecer infecciones virales por enterovirus (Echovirus y Coxackievirus).

Aproximadamente un 50% van a presentar manifestaciones clínicas en su primer año de vida³. Alrededor del 40% de los pacientes afectos de dicha enfermedad tienen un familiar afecto³, por lo que en más de la mitad de los casos va a ser prioritaria la realización de una adecuada historia clínica y recogida de antecedentes personales. La existencia de hermanos fallecidos en el periodo de lactante sin causa conocida son datos que deben hacernos sospechar esta enfermedad.

Con respecto a la exploración física, la ausencia de tejido linfoide como las amígdalas o adenoides deben hacernos sospecharla. Las infecciones respiratorias crónicas pueden manifestarse como tos, rinitis, goteo posnasal o acropaquias³.

El diagnóstico de sospecha se establece mediante la combinación de historia familiar, historia clínica y exploración física. Hay que sospechar esta entidad sobre todo en lactantes varones con infecciones de repetición de vías respiratorias altas y bajas, especialmente en aquellos que presentan amígdalas y nódulos linfoides de pequeño tamaño, o incluso ausentes⁴.

El primer análisis a realizar es el recuento de inmunoglobulinas en suero, ya que en la ALX el número se encuentra muy reducido o es inexistente. Una vez realizada esta primera aproximación, hay que determinar el recuento de subpoblaciones linfocitarias (T, B y NK) mediante citometría de flujo, que va a mostrar un número muy reducido de células B. El diagnóstico definitivo se realiza mediante la demostración de la mutación del gen BTK, situado en el locus Xq22¹.

El tratamiento de elección actualmente es la administración de gammaglobulina intravenosa a dosis de 200-400 mg/kg/día cada 3-4 semanas para mantener cifras normales de IgG en el paciente.

No hay que olvidarse de que existen otros pilares de tratamiento fundamentales en esta enfermedad, en los que se puede insistir mucho desde Atención Primaria, como fomentar la educación familiar acerca de la enfermedad, asegurar un adecuado soporte nutricional, insistir en las medidas de higiene personal y ambiental y por supuesto tener un calendario vacunal actualizado, incluyendo gérmenes capsulados como el neumococo.

Se recomienda el uso de antibioterapia precoz de amplio espectro en el tratamiento de las infecciones⁵.

CONCLUSIÓN

La ALX es una enfermedad poco frecuente en nuestro medio, que requiere un diagnóstico de sospecha precoz, que puede realizarse fundamentalmente mediante una adecuada historia clínica y una buena recogida de antecedentes familiares.

La mayoría de las ocasiones va a realizarse en las consultas de Atención Primaria. Por este motivo hemos creído importante realizar esta publicación, ya que un diagnóstico y tratamiento tempranos permiten mejorar la calidad de vida y disminuir las comorbilidades asociadas.