Nuevas indicaciones

Para esta temporada, el CAV-AEP ha añadido dos nuevas situaciones a los grupos de riesgo clásicos:

Posología

En los niños menores de nueve años, para la obtención de una protección óptima frente a la gripe, son necesarias dos dosis de la vacuna, separadas por, al menos, cuatro semanas^8,9. La primera dosis debe administrarse tan pronto como la vacuna esté disponible, para asegurar así que ambas dosis puedan ser recibidas antes del inicio o al comienzo de la actividad gripal, ya que la protección es mayor cuando ambas dosis se administran durante la misma temporada de gripe⁸. Es suficiente una sola dosis si el paciente ha recibido, al menos, dos dosis de vacuna en temporadas previas (no es necesario que estas hayan sido administradas en la misma temporada)⁸ (Tabla 3).

En cuanto a la cantidad de antígeno en cada acto de vacunación antigripal por vía intramuscular, está aceptada de forma general la administración de la dosis completa (0,5 ml) a partir de los 36 meses de edad. En niños de 6 a 35 meses no hay una evidencia clara sobre la idoneidad, en términos de inmunogenicidad, eficacia y seguridad, de la administración de la mitad de la dosis (0,25 ml) o bien la dosis completa. Un estudio americano reciente demostró que se producía una mayor respuesta inmunitaria frente a H1N1 con la dosis completa, sobre todo en aquellos que habían sido vacunados previamente, y que no había diferencias de seguridad entre ambas pautas¹⁰. Otros estudios han encontrado resultados similares¹¹, incluso algunos con diferencias significativas, en cuanto a inmunogenicidad para los tres antígenos, en favor de la dosis completa¹².

La vacuna atenuada intranasal, autorizada en Europa desde los 24 meses de edad hasta los 18 años, se administra con 0,1 ml en cada fosa nasal. La posología en cuanto al número de dosis es igual que para las vacunas inactivadas⁹ (Tabla 3).

Vía de administración y conservación

La administración de vacunas inactivadas se realiza mediante inyección intramuscular profunda. Para los niños pequeños que aún no andan, el sitio preferido para la administración de la vacuna es la zona anterolateral externa del muslo, en su tercio medio, y para el resto es el deltoides.

En pacientes con alteraciones de la coagulación o que reciben terapia anticoagulante se recomienda la administración de las vacunas antigripales no adyuvadas por vía subcutánea.

La vacuna debe conservarse entre +2 °C y +8 °C y aplicarse preferiblemente a temperatura ambiente. El periodo de validez es de un año.

La vacuna intranasal precisa la aplicación de 0,1 ml en cada fosa nasal. Su administración es sencilla y muy bien tolerada por los niños, como puede apreciarse en este vídeo (https://vimeo.com/72406459) del National Health System Education for Scotland¹³. No debe ser inyectada en ningún caso.

La vacuna debe conservarse entre +2 °C y +8 °C, pudiendo permanecer como máximo 12 horas a una temperatura de hasta 25 °C. A partir de este tiempo debe desecharse. El periodo de validez es de 18 semanas.

Vacuna atenuada intranasal

Esta vacuna presenta la ventaja de una administración más sencilla que la intramuscular, así como mejores datos de eficacia que las inactivadas en niños^14,15. En los metaanálisis publicados, proporciona una media de protección del 80% frente a la gripe confirmada, en comparación con el placebo, más que las inactivadas. Además, cuando se comparan ambas vacunas en ensayo clínico, la atenuada proporciona un 50% de protección adicional sobre la protección que se logra con las inactivadas¹⁴. Estas dos cualidades podrían ser determinantes para mejorar la aceptabilidad de la vacunación antigripal, tanto en niños como en la población general, así como entre los profesionales sanitarios.

Actualmente ya se dispone de esta vacuna en España, en formato tetravalente, para la temporada 2016-2017, autorizada para su administración entre los 2 y los 18 años de edad. No está autorizada para su uso en menores de dos años, inmunodeprimidos, embarazadas y aquellos que estén en tratamiento con salicilatos (ver más adelante). En asmáticos debe guardarse precaución, sobre todo en niños de entre dos y cuatro años, aunque no está bien definido el grado de gravedad del asma con el que se debería restringir esta vacuna, si bien parece segura en pacientes con asma leve-moderada¹⁶. Además, en estudios poscomercialización, se ha observado incluso menos incidencia de complicaciones respiratorias en los 42 días siguientes a la administración de la vacuna en niños asmáticos menores de cinco años, en comparación con las vacunas inactivadas¹⁷.

Los datos de efectividad de esta vacuna pueden consultarse en un apartado más adelante.

Vacunas tetravalentes

Existen dos tipos de cepas B (linaje Victoria y linaje Yamagata) antigénicamente diferentes y con protección cruzada limitada. Cada vez hay más datos del impacto real que estos virus B causan en la población, tanto de forma universal⁴ como en nuestro medio¹⁸. En las últimas temporadas, se tiene constancia de que, en al menos la mitad de ellas, circuló la cepa B que no contenía la vacuna trivalente empleada en la campaña¹⁹. Dadas las dificultades para saber con antelación cuál de las cepas B va a circular predominantemente durante la temporada, el empleo de vacunas antigripales tetravalentes, con dos cepas A y dos cepas B, irá ganando presencia y se incorporará a las campañas de vacunación oficiales²⁰. Esta temporada están comercializadas en España dos vacunas tetravalentes: un preparado inactivado intramuscular autorizado para niños mayores de 36 meses (aunque no va a ser distribuida por decisión del fabricante) y un preparado atenuado intranasal para mayores de 24 meses (Tabla 4).

Los datos de inmunogenicidad y seguridad de las vacunas tetravalentes, tanto las inactivadas como la atenuada intranasal, comparados con las trivalentes, son similares, según los ensayos clínicos publicados¹⁹, incluidos estudios con niños desde seis meses de edad²¹, así como en adultos^19,21. Algunos países de nuestro entorno (por ejemplo, Reino Unido y Finlandia) ya las están empleando en niños y adultos, así como EE. UU. y Canadá. Aunque tienen un mayor coste, existen estudios de farmacoeconomía que muestran que serían coste-efectivas²².

Vacunas inactivadas desarrolladas en cultivo celular

Se podrían utilizar en los casos de antecedente de reacciones anafilácticas al huevo. Aprobadas para mayores de 18 años, actualmente solo hay una disponible en España. Se espera contar con más información una vez concluyan los ensayos clínicos en marcha, que incluyen a niños pertenecientes a los grupos de riesgo²³.

Vacunas adyuvadas

Durante la temporada de la gripe pandémica de 2009 se puso de manifiesto la necesidad de tener vacunas antigripales adyuvadas, con el objetivo de disponer de vacunas inmunógenas y eficaces, con la menor cantidad de antígeno posible, para así poder fabricar un número considerable de unidades para una posible situación de emergencia. Actualmente, para la edad pediátrica no existen presentaciones en España (Tabla 4)⁹, aunque es posible que en años venideros sea posible el empleo de adyuvantes, con el fin de optimizar la respuesta inmunitaria, si se despejan algunas dudas abiertas sobre la seguridad de ciertos adyuvantes.

Efectividad de los programas de vacunación universal en Europa

En Europa, en la temporada 2015-2016 ha predominado la circulación de influenza A H1N1 (70% aproximadamente), seguido de una cepa B de linaje Victoria (25%), con una muy baja circulación de H3N2 y cepa B de linaje Yamagata^24,25.

Experiencia en Reino Unido

En la temporada 2013-2014, el Public Health of England (PHE) comenzó un programa de inmunización universal con la vacuna atenuada intranasal en niños y adolescentes sanos de 2 a 17 años, con una dosis anual, basándose en datos de coste-efectividad propios, aunque, dada la dificultad para llevar a cabo el programa, comenzó en niños de dos a cuatro años y progresivamente, año a año, se van incorporando nuevas cohortes²⁶.

En este tercer año del programa (temporada 2015-2016), se han vacunado con el preparado intranasal tetravalente los niños entre dos y seis años²⁶, con coberturas en torno al 50-55% según las áreas²⁷, y en la 2016-2017 lo harán los niños entre dos y siete años²⁶. Además, en niños de 2 a 17 años con factores de riesgo, si no existe contraindicación, también se está administrando la vacuna atenuada intranasal²⁶. Los únicos que están recibiendo vacuna inactivada inyectable son aquellos con alguna contraindicación para la administración de la atenuada, así como los pacientes de 18 años en adelante con factores de riesgo²⁶.

Los datos a final de la temporada 2015-2016 han sido recientemente publicados²⁸. La efectividad vacunal calculada para todas las edades, con ambas vacunas, para toda la temporada 2015-2016, ha sido de 52,4% (intervalo de confianza del 95% : 41,0-61,6) para casos de gripe confirmados atendidos en Atención Primaria. Para el grupo de edad entre 2 y 17 años, inmunizados con vacuna intranasal, la efectividad ha sido del 57,6% para cualquier tipo de gripe (IC 95: 25,1 a 76,0), del 41,5% (IC 95: -8,5 a 68,5) para los casos por gripe A/H1N1 y del 81,4% (IC 95: 39,6 a 94,3) para los casos por gripe B (Tabla 5).

Analizando las tres temporadas conjuntas desde el inicio del programa (octubre 2013 a mayo 2016), los datos en niños entre 2 y 17 años son muy parecidos, con una efectividad vacunal ajustada del 53,1% (IC 95: 31,4 a 67,9) para cualquier tipo de gripe y resultados similares a este año para la gripe A/H1N1 y B²⁸.

El nivel de protección alcanzado este año ha sido catalogado de moderado a bueno, y aunque mejor para la gripe B que para la gripe A/H1N1, estos resultados apoyan la continuidad y el desarrollo del programa en Reino Unido para la temporada 2016-2017²⁸, ya confirmada por el Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI) del Public Health of England (PHE)²⁶. Probablemente, con mejores coberturas, se podrían obtener incluso datos mejores de efectividad.

Experiencia en Finlandia

Desde el año 2007, a través del Finnish National Institute for Health and Welfare (THL), se recomienda la inmunización antigripal universal de todos los niños de entre 6 y 35 meses en este país con vacuna inactivada. Además, desde esta última temporada, a los cuidadores de los niños de entre 24 y 35 meses se les ha ofrecido indistintamente una o dos dosis de vacuna inactivada o una dosis de vacuna atenuada intranasal, sin preferencia en la recomendación por ninguna de las dos²⁹.

Los datos de efectividad durante la campaña 2015-2016 para la vacuna atenuada intranasal tetravalente han sido muy similares a los observados en Reino Unido, con una protección global frente a cualquier caso de gripe confirmada del 51% (IC 95: 28 a 66), siendo esta efectividad también superior para la cepa B (58%; IC 95: 1 a 82) que para la cepa H1N1 (48%; IC 95: 22 a 65)²⁹. La efectividad de la vacuna inactivada trivalente ha sido algo superior: 61% (IC 95: 31 a 78).

Se ha observado una tendencia a una mayor efectividad en aquellos niños previamente vacunados.

Para esta temporada, se ha decidido continuar la vacunación con el preparado atenuado intranasal.

Experiencia en EE. UU.

En EE. UU., la vacuna antigripal atenuada trivalente se autorizó en el año 2003, recomendándose su uso indistintamente con las vacunas antigripales inactivadas. Durante las temporadas previas a la pandemia de gripe del 2009 y a la circulación del virus de la gripe A/H1N1pdm2009, diferentes estudios de eficacia comparativos con ambos tipos de vacunas realizados en niños pequeños de distintos países, mostraron consistentemente una eficacia superior (65-89%) de la vacuna atenuada trivalente frente a la vacuna inactivada¹⁴.

En el año 2012 se autorizó la vacuna atenuada antigripal tetravalente. Los estudios de efectividad vacunal durante las temporadas de gripe 2010-2011 a 2013-2014 realizados en niños de 2 a 17 años de edad, ya mostraron una menor efectividad frente a la nueva cepa de gripe A/H1N1pdm09 de la vacuna atenuada tetravalente en comparación con la inactivada, pero no frente a la cepa A/H3N2 o la cepa B³⁰. Sin embargo, en la temporada 2014-2015, el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) y los Centers for Disease Control and Prevention (EE. UU.) (CDC) emitieron una recomendación preferencial para el uso de la atenuada tetravalente para los niños sanos de edades de dos a ocho años³¹. Esta recomendación estaba fundamentada básicamente en los datos de los ensayos clínicos controlados y aleatorizados, realizados durante las temporadas de gripe de 2002-2009, antes de la pandemia gripal del 2009 y de la circulación del virus de la gripe A/H1Npdm2009, con las dos vacunas trivalentes: intranasal e inactivada en niños pequeños y que habían mostrado una eficacia superior de la intranasal³².

En febrero de 2015, el ACIP y los CDC no ratificaron su recomendación preferencial por la vacuna atenuada tetravalente basándose en la baja efectividad de la atenuada, observada durante la temporada 2013-2014, contra la cepa A/H1N1pdm09 y la falta de evidencia de que la atenuada proporcionaba una mejor protección que la vacuna inactivada contra la deriva antigénica del virus H3N2 que circuló predominantemente durante la temporada 2014-15^33,34. Durante dicha temporada, el virus A/H1N1pdm09 predominó por primera vez desde la pandemia de 2009. La disminución de la eficacia contra la cepa A/H1N1pdm09 planteó la hipótesis de que la baja efectividad podía ser debida a una termoestabilidad reducida y a una baja infectividad de la cepa A/H1N1pdm09 de la vacuna, debido a una única mutación de aminoácidos en la región de la proteína de la hemaglutinina (HA)³⁵, por lo que para la temporada 2015-2016, para hacer frente a los problemas de estabilidad que presentaba la HA de la cepa A/H1N1pdm09, se sustituyó dicha cepa por una diferente (cepa like ) de la gripe A (H1N1), la cepa A/Bolivia/559/2013 (H1N1)^36,37.

En la reunión del ACIP del 22 de junio de 2016 se presentaron nuevos datos sobre la eficacia de las vacunas contra la gripe en niños de 2 a 17 años durante la temporada 2015-2016, en la que predominó la circulación de virus A/H1N1pdm09. Los datos provenientes de los CDC mostraron que la efectividad de la vacuna atenuada tetravalente entre los niños de 2 a 17 años del estudio contra cualquier virus de la gripe era solo del 3% (IC 95: -49 a 37) y para el virus A/H1N1pdm09 del -21% (IC 95: -108 a 30). Esto significa que no se podía atribuir ningún beneficio protector a esta vacuna, especialmente contra los virus A/H1N1pdm09. Por otra parte, la vacuna inactivada ofreció una protección sustancial, con una efectividad vacunal contra cualquier virus de la gripe significativa del 63% (IC 95: 52 a 72)^8,38.

En la Tabla 6 se muestran los resultados de efectividad vacunal en los EE. UU. en las tres últimas temporadas gripales, por rangos de edad y tipo de vacuna utilizada.

Durante la referida reunión de junio 2016, el ACIP también evaluó otros estudios adicionales comparativos de efectividad vacunal realizados en los EE. UU. Un estudio del Departamento de Defensa de aquel país, realizado en niños de 2-17 años de edad durante 2015-2016 (DoD Laboratory-based Influenza Surveillance)³⁸, mostró para la atenuada una efectividad vacunal global del 53%. Otro estudio realizado por MedImmune, que había sido exigido por la FDA durante la fase de poscomercialización de la atenuada tetravalente, durante la temporada 2015-2016 (2015-16 US Influenza Vaccine Effectiveness Influenza Clinical Investigation for Children Study)^40,41,42, mostró una efectividad vacunal global del 46% (IC 95: 7 a 69).

Estos dos estudios adicionales mostraron una mayor efectividad vacunal de la atenuada tetravalente que la observada en el estudio realizado por la Red de Efectividad Vacunal contra la Influenza en los Estados Unidos (CDC), pero en los que la atenuada no funcionaba tan bien como la inactivada. La efectividad vacunal para la gripe H1N1 fue menor para la atenuada que para la inactivada en todos los estudios realizados en EE. UU. y la mayoría de las estimaciones de eficacia de la vacuna atenuada contra la gripe A/H1N1 no fueron estadísticamente significativas.

Teniendo en cuenta los datos comentados, el ACIP, en sus recomendaciones de vacunación de la gripe para 2016-2017, recomienda que durante la temporada 2016-2017 solamente se administren las vacunas inactivadas de la gripe⁸, a pesar de que la FDA haya autorizado el uso de la intranasal para esta temporada³⁷.

En la Tabla 7 se exponen los datos comparativos de efectividad vacunal frente a gripe A(H1N1)pdm09 de la vacuna atenuada en niños, comentados hasta ahora.

Experiencia en Canadá

En un ensayo clínico aleatorizado controlado comparando la efectividad vacunal de la vacuna antigripal atenuada y la inactivada, llevado a cabo en comunidades de niños huteritas de Canadá, no mostró diferencias en cuanto a la protección conferida frente a la gripe. El estudio tuvo lugar entre octubre de 2012 y mayo de 2015 con 1186 vacunados y 3425 controles y las infecciones confirmadas por laboratorio, afectaron al 5,3% del grupo de vacuna atenuada y al 5,2% de los que recibieron inactivada trivalente⁴³.

En Canadá, después de una cuidadosa revisión de los estudios realizados en las últimas temporadas gripales el National Advisory Committee on Immunization (NACI) se establecen las siguientes recomendaciones de vacunación antigripal en niños y adolescentes de 2-17 años para la temporada 2016-2017⁴⁴: 1) en niños sin contraindicaciones para ser vacunados, cualquiera de las siguientes vacunas antigripales puede ser utilizada: vacuna atenuada tetravalente, vacuna inactivada tetravalente o vacuna inactivada trivalente; 2) la evidencia actual no apoya la recomendación preferencial del uso de la atenuada tetravalente en niños de 2-17 años, y 3) se recomienda el uso preferencial de vacunas tetravalentes.

Vacunación antigripal de los niños como medida preventiva individual

Dado que las mayores tasas de incidencia de gripe se registran en la población menor de 15 años⁵⁰, que la tasa media de hospitalización en menores de cinco años es alrededor de uno por cada 1000 niños sanos⁵¹ y que todos los años se produce un mayor número de ingresos, por complicaciones relacionadas con la gripe, de niños sanos que de niños incluidos en grupos de riesgo³⁹, el CAV-AEP considera que la vacunación antigripal de los niños mayores de seis meses, no incluidos en grupo de riesgo, si sus padres lo solicitan y su pediatra lo considera conveniente, es una medida recomendable dada la elevada tasa de complicaciones asociadas a la gripe en este grupo de edad. Esta actitud preventiva proporciona al niño o adolescente vacunado una protección individual directa, además de favorecer una protección familiar y comunitaria indirectas.

Vacunación antigripal de los niños como medida preventiva para los adultos

Las características epidemiológicas de la gripe hacen posible que la vacunación infantil frente a la enfermedad sea, quizás, la medida más efectiva para reducir la carga global de la enfermedad en los adultos, sobre todo en los mayores de 60 años. Los niños preescolares y escolares son los principales diseminadores de la gripe en la comunidad^52,53. Alrededor de la mitad de estas infecciones son asintomáticas o cursan con síntomas leves de vías respiratorias altas, que hacen difícil sospechar la enfermedad⁵². Esto, unido al contacto estrecho con otros miembros de la familia, contribuye a facilitar la diseminación de la enfermedad. Además, los niños excretan el virus durante un periodo más largo que los adultos (seis días frente a un día antes del inicio de los síntomas, y 14 días frente a 4,5 días después)⁵⁴.

Una de las primeras evidencias de que la vacunación de los niños podía evitar un gran número de hospitalizaciones y muertes en adultos viene de Japón⁵⁶. Durante los años 1962 a 1987, se introdujo en este país la práctica de vacunar a los niños de edad escolar frente a la gripe, llegando a ser obligatoria durante una década. Con la instauración de este programa, las muertes asociadas a gripe disminuyeron en los adultos. Se estimó que se evitaron entre 37 000 y 49 000 muertes anuales en adultos, lo que representó una muerte evitada por cada 420 niños vacunados⁵⁵. Cuando, por diversas razones la vacunación de los niños se suspendió, se produjo de nuevo un incremento de las muertes.

Un estudio posterior de los datos de Japón ajustados según los cambios demográficos, socioeconómicos y el subtipo dominante de virus gripal, utilizando además como control los datos de EE. UU., demuestra que el programa infantil redujo la mortalidad ajustada un 36% (IC 95: 17 a 51) en personas ≥ 65 años, lo que se tradujo en 1000 (400-1800) muertes anuales evitadas en este grupo de edad⁵⁶. El abandono de la vacunación de los escolares también causó un aumento de las muertes en niños^57,58, sobre todo debido al aumento de encefalopatía.

La capacidad de la vacunación antigripal en los niños para inducir inmunidad de grupo en la comunidad ha sido demostrada en otros estudios. En varias comunidades de Canadá, la vacunación de niños y adolescentes tuvo una efectividad del 61% (IC 95: 8 a 83) para prevenir la gripe confirmada en personas no vacunadas⁵⁹. Otro estudio demostró que existe una correlación inversa entre la cobertura de vacunación antigripal en niños y la disminución de gripe en los ancianos⁶⁰. En general, todos los estudios centrados sobre este tema han demostrado que vacunando a los niños se reducen en los adultos los casos de gripe o de los síndromes clínicos asociados a esta, tanto cuando se utilizan las vacunas inactivadas⁶¹ como cuando se emplea la atenuada intranasal⁶².

Varios modelos matemáticos han demostrado el impacto clínico de la vacunación antigripal en los niños. En un modelo de transmisión dinámica de la gripe se estudió cuál podría ser el efecto sanitario global de la vacunación de los niños con la vacuna atenuada en Reino Unido⁶³. El modelo establece que, con coberturas vacunales del 50-80% en los niños de 2 a 18 años, se evitan miles de casos de gripe y miles de consultas médicas anuales en todas las edades y, lo que es más importante, miles de hospitalizaciones y muertes asociadas a gripe en las personas mayores de 65 años. Si se vacuna solo a los niños de 2-4 años, el impacto, aunque significativo, es notablemente menor⁶⁴. Este mismo modelo estima que asumiendo un 50% de cobertura vacunal, el mayor impacto en la salud lo tendría la práctica de vacunar a los niños de 2-18 años⁶⁵.

La efectividad de la vacunación antigripal en los ancianos puede ser menor que en otras edades, aunque las adyuvadas han demostrado incrementarla. Mientras la mayoría de estudios han demostrado efectividad en los mayores de 65 años^66,67, una revisión de la Cochrane no logró demostrar el efecto beneficioso⁶⁸. Un estudio que se extendió a lo largo de diez temporadas gripales demostró que la vacunación antigripal en personas ≥ 65 años reducía un 27% las hospitalizaciones por neumonía o gripe y un 48% el riesgo de muerte⁶⁹, aunque se ha considerado que podría contener algunos sesgos.

Además de los ancianos y otros grupos de riesgo bien establecidos, existen otros, quizás menos conocidos, como los lactantes y las embarazadas. En los lactantes, la tasa de hospitalizaciones asociadas a gripe es más alta que en ninguna otra época de la infancia^51,70,71 y similar a la de otros pacientes de riesgo. Sin embargo, por debajo de los seis meses no está aprobada la vacunación frente a la gripe y en niños menores de dos años de edad la eficacia de las vacunas inactivadas se ha puesto en duda, aunque algunos estudios han encontrado que son efectivas¹⁵.

Hasta ahora, las políticas de vacunación frente a la gripe centradas en los ancianos y grupos de riesgo han fracasado parcialmente, al no obtener coberturas vacunales suficientes^72,73,74,75. A la luz de todos estos hechos cobra sentido la protección de los ancianos y otros grupos de riesgo mediante la vacunación antigripal de los niños. Este fue el argumento, sustentado en los estudios matemáticos, del JCVI para la creación del programa de vacunación infantil con vacuna atenuada.

Vacunación antigripal infantil universal

La vacunación antigripal universal de todos los niños, en el momento actual en nuestro medio, con las vacunas disponibles y los datos anteriormente expuestos, plantea algunas controversias:

Actualmente, solo algunos países realizan vacunación universal en niños sanos, aunque en diferentes periodos etarios y con diferentes vacunas, como EE. UU., Canadá, Reino Unido, Finlandia, Israel, Austria, Estonia, Letonia, Polonia, Eslovaquia, Eslovenia y Malta.

Vacunas inactivadas

El efecto adverso más frecuente es la reacción local, como enrojecimiento y dolor, con una frecuencia variable según diferentes estudios, que oscila entre el 5-20% de casos; en general, son leves y no requieren atención médica⁷⁷. La fiebre, definida como > 38 °C, según la Brighton Collaboration, aparece con más frecuencia en niños menores de dos años, con una frecuencia variable según edad, del 5,5-6,9%^77,78.

Asimismo, se ha prestado especial atención a la eventualidad de la presentación de crisis febriles; estas aparecen con una frecuencia de 1,1 por 1000 en niños pequeños⁷⁸. Inicialmente se documentó una mayor frecuencia de crisis febriles asociadas a la vacuna, con una máxima incidencia a los 16 meses⁷⁹, en que aparecen en una frecuencia de 12,5 por 100 000 dosis, incrementándose a 44,9 por 100 000 dosis si la administración de la vacuna trivalente inactivada se realiza el mismo día de la vacuna neumocócica conjugada de 13 serotipos. A los 59 meses, esta reacción aparece con una frecuencia menor: 1,1 por 100 000 dosis en la administración aislada y 1,2 por 100 000 dosis en caso de administración conjunta con vacuna de neumocócica de 13 serotipos⁷⁹.

Este tema ha sido objeto de seguimiento cuidadoso y tras varios recientes análisis en profundidad, se ha concluido que no existe un riesgo estadísticamente significativo de incremento de crisis febriles con la administración concomitante de vacuna antigripal inactivada trivalente de gripe y la neumocócica conjugada⁸⁰. Este hecho también se ha estudiado para la administración conjunta con otras vacunas del calendario como la DTPa, encontrando un pequeño incremento del riesgo⁸¹. Es por ello que los CDC recomiendan que, para no perder oportunidades de vacunación, estas vacunas se administren el mismo día.

Se desconoce si la vacuna antigripal incrementa el riesgo de síndrome de Guillain-Barré (SGB) en los niños que lo presentaron tras vacunarse. En la actualidad, se estima que el riesgo de desarrollar SGB por una infección gripal es mayor que por la vacunación⁸².

Durante la campaña de vacunación masiva frente a la gripe pandémica en 2009-2010, en Suecia se observó un incremento de casos de narcolepsia en sujetos de edad inferior a 20 años que habían recibido la vacuna monovalente A (H1N1)pdm2009 adyuvada con AS03, Pandemrix(r)⁸³. Esta asociación también se observó en otros países europeos. Estudios epidemiológicos identificaron una relación entre la narcolepsia y el uso de esta vacuna, en especial en sujetos portadores del alelo HLA-DQB1*06:02, presente en casos esporádicos de narcolepsia⁸⁴.

Se ha cuestionado el valor de algunos de estos estudios por ser retrospectivos y presentar diversos sesgos. Tras múltiples investigaciones, todavía está pendiente de conocerse cuál es la causa subyacente de este efecto adverso y el papel que cada factor juega en el desarrollo de la narcolepsia: la nucleoproteína empleada en la elaboración de la vacuna, el adyuvante, la predisposición genética de los receptores de la vacuna, etc. Sin embargo, hasta la fecha, no está claro qué moléculas virales son las causantes de esta reacción.

La vacuna no había sido utilizada antes de la pandemia, ni se ha utilizado posteriormente.

En la actualidad, ninguna de las vacunas antigripales comercializadas se asocia a un incremento del riesgo de narcolepsia.

Vacunas atenuadas

Diversos estudios han valorado la seguridad de las vacunas atenuadas de administración nasal, prestando especial atención a los niños de 6 a 59 meses, en ensayos clínicos³², metaanálisis⁸⁵ y estudios de seguridad poscomercialización^86,87, y todos han demostrado la ausencia de efectos adversos serios cuando la vacuna se administra a los grupos de población en que está indicada.

Los efectos más frecuentes son congestión nasal, rinorrea y discreta elevación de temperatura, dentro de los 3-4 días que siguen a la administración de la primera dosis.

En niños mayores no se ha detectado asociación de sibilancias o asma tras la administración de la vacuna. Pero en un ensayo clínico aleatorizado³² se detectaron episodios de sibilancias con significación clínica en niños menores de 24 meses en los 42 días siguientes a la vacunación, en especial en el grupo de 6-11 meses, con mayor frecuencia que entre los que recibieron la vacuna inactivada. En este mismo grupo de edad (6-11 meses) los índices de hospitalización fueron significativamente mayores en los 180 días tras la vacunación en el grupo de la vacuna atenuada.

Para evitar la aparición de efectos indeseables se necesita el cumplimiento de las indicaciones de la vacuna, ya que algunos de ellos se han descrito en grupos de niños en los que no está indicada la vacuna atenuada⁸⁷.

Contraindicaciones comunes a los dos tipos de vacuna (inactivada y atenuada)

Además de los menores de seis meses, son muy pocos los niños que no puedan recibir alguna de las vacunas de la gripe (Tabla 8).

Es una contraindicación absoluta en aquellos que han presentado una reacción alérgica grave a la vacuna antigripal previa o a alguno de sus componentes⁸⁸. Esta circunstancia es muy poco frecuente, acontece en 1,35 casos (IC 95: 0,65 a 2,47) por un millón de dosis⁸⁹.

La edad mínima para la vacunación son los seis meses para la vacuna inactivada y los dos años para la atenuada.

Contraindicaciones para la vacuna atenuada^8,90

Precauciones comunes a los dos tipos de vacuna

Se recomienda posponer la vacuna cuando exista alguna enfermedad febril o cualquier proceso agudo moderado o grave. No es necesario retrasarla ante procesos leves.

Los pacientes con alergia grave al huevo pueden ser vacunados en centros sanitarios con experiencia en el reconocimiento y tratamiento de reacciones alérgicas graves (ver apartado específico más adelante).

Precauciones para la vacuna inactivada

Niños que desarrollaron un síndrome de Guillain-Barré dentro de las seis semanas posteriores a una vacunación antigripal previa⁸. En niños sanos se recomienda no vacunar, pero se debe valorar en aquellos con enfermedades de base, ya que en estos niños los beneficios sobrepasan al riesgo⁸.

Precauciones para la vacuna atenuada

Alergia al huevo

Las vacunas antigripales actualmente disponibles proceden de cultivos en huevos de gallina, pero contienen mínimas cantidades de huevo. Aún no están disponibles en nuestro país, aunque sí autorizadas, las vacunas cultivadas en medios celulares, así como las obtenidas por tecnología recombinante y, por tanto, exentas totalmente de proteínas de huevo.

En personas con alergia al huevo es muy poco probable que se produzca una reacción alérgica a la vacunación. Esto se ha comprobado tanto en la vacuna inactivada como en la atenuada. Existen datos sobre el uso de la vacuna intranasal en alérgicos al huevo. Dos estudios prospectivos, recientemente publicados, realizados en Canadá y en Reino Unido, muestran una excelente seguridad en niños mayores de dos años con antecedentes de alergia al huevo^91,92.

A pesar de que las fichas técnicas incluyen la contraindicación de uso de las vacunas antigripales en estos pacientes, se considera que los pacientes con alergia grave al huevo pueden ser vacunados en centros sanitarios con experiencia en el reconocimiento y tratamiento de reacciones alérgicas graves⁸. Actualmente se recomienda:

En el caso de lactantes con patología de base alérgica, en quienes, sin haber tomado antes huevo, se haya comprobado una sensibilización al mismo (mediante prick-test o determinación de IgE específica al huevo), se recomienda la misma actitud de prudencia.

Algunas personas que se consideran alérgicas al huevo podrían realmente no serlo y la alergia estar condicionada por otros componentes de estas vacunas, como la gelatina, por ejemplo.

Algunas medidas, tales como administrar la vacuna dividida en dos subdosis y en dos etapas, así como las pruebas cutáneas (prick test ) previas, no son recomendables^88,93,94.

Inmunodeprimidos

Los pacientes inmunodeprimidos que se infectan por los virus de la gripe ingresan con más frecuencia en el hospital que los no inmunodeprimidos. La mortalidad de la neumonitis en estos pacientes, dependiendo del tipo y grado de inmunosupresión, oscila entre el 3 y el 10%.

Aunque la inmunogenicidad de las vacunas antigripales es menor en los pacientes inmunodeprimidos, una proporción sustancial de estos alcanzan respuestas protectoras capaces de prevenir la enfermedad. Sin embargo, dado que muchas veces estos pacientes no consiguen respuestas protectoras, la importancia de la vacunación antigripal anual de las personas que conviven con ellos es elevada.

Se recomienda, por tanto, la vacunación antigripal anual de todos los pacientes inmunodeprimidos y de sus convivientes (así como cuidadores y sanitarios) con vacunas inactivadas por vía intramuscular, siempre que tengan más de seis meses de edad. La vacunación de contactos domiciliarios cobra especial importancia si el inmunodeprimido es menor de seis meses, al no poder ser vacunado⁹⁵.

La vacuna atenuada intranasal está contraindicada en pacientes inmunodeprimidos, pero puede emplearse en los contactos de 2 a 18 años de edad, siempre que el paciente inmunocomprometido no lo sea por haber recibido un trasplante de progenitores hemopoyéticos (TPH) en los dos meses previos, padezca enfermedad injerto contra huésped o bien sufra una inmunodeficiencia combinada grave (IDCG). En estos casos si reciben la atenuada, evitarán el contacto en los siete días posteriores a la recepción de la vacuna⁹⁵.

Vacunación de la embarazada

Actualmente, la vacunación antigripal está recomendada y financiada por todas las comunidades con vacuna inactivada no adyuvada en los centros de salud para todas las embarazadas. Se recomienda la vacunación durante el embarazo, en cualquier momento del mismo, por parte de todos los organismos internacionales (OMS, CDC) y nacionales (Ministerio de Sanidad y sociedades científicas), por una doble motivación⁹⁶:

Por otro lado, debido al efecto protector en la madre e indirectamente del niño, por el paso trasplacentario de anticuerpos de origen materno, se ha observado que vacunando a las embarazadas se consigue reducir los casos de gripe en los niños. En un ensayo clínico se apreció una reducción del 85% de casos de gripe confirmada hasta las ocho semanas de vida y del 25-30% hasta las 24 semanas⁹⁹. Además, se evitan entre el 25 y el 45% de las hospitalizaciones por infecciones respiratorias graves de sus hijos durante los primeros seis meses de vida^100,101, y entre un 50 y un 80% de los ingresos asociados a gripe^102,103.

En cuanto a la seguridad, esta vacunación ha demostrado ser segura, aunque se precisan más datos sobre su administración durante el primer trimestre de gestación¹⁰⁴. Aun así, no se ha observado que se acompañe de mayor riesgo de malformaciones fetales¹⁰⁵, ni siquiera con vacunación en el primer trimestre¹⁰⁶.

A pesar de los beneficios evidentes que proporciona y los bajos riesgos asociados, las coberturas de vacunación en embarazadas son bajas¹⁰⁷, en gran parte por el desconocimiento, el miedo o la desinformación por parte de los propios profesionales sanitarios, por lo que debe realizarse un mayor esfuerzo global para mejorarlas.

Vacunación de los profesionales sanitarios

Este comité, al igual que otras sociedades científicas de España, desea hacer un especial énfasis en la conveniencia de la vacunación antigripal de todos los profesionales sanitarios que estén en contacto con pacientes¹⁰⁸.

En España, generalmente las coberturas para esta vacunación son bajas (20-30%)¹⁰⁹ si se comparan con las obtenidas en países como EE. UU.

Los pediatras han demostrado una especial sensibilidad a este respecto, siendo uno de los colectivos sanitarios más proactivos con la vacunación antigripal, como muestran los resultados de la encuesta realizada al inicio de la temporada 2012-2013, con 1585 respuestas de pediatras que ejercen su profesión en España¹¹⁰. Hasta el 60% se habían vacunado todos los años anteriores; por contra, solo el 12,5% reconocían no haberse vacunado nunca frente a la gripe. Para la campaña antigripal 2012-2013, el 79% admitieron haberse vacunado o tener intención franca de hacerlo. Por contra, no se habían vacunado ni tenían intención de llevarlo a cabo el 21%. Aunque este tipo de encuestas tienen muchos sesgos, los resultados sugieren que las tasas de vacunación frente a la gripe entre los pediatras son probablemente de las más altas entre los diferentes profesionales sanitarios^108,111. En nuestras manos está fomentar la vacunación entre nuestros compañeros.