CASO CLÍNICO

Paciente de ocho años sin antecedentes personales ni familiares de interés. Acude a Urgencias porque, coincidiendo con un proceso catarral con odinofagia sin fiebre, presenta de forma brusca coprolalia, trastorno selectivo de la memoria (no recuerda y confunde algunos nombres de personas que conoce), comportamiento anómalo con hiperactividad y movimientos compulsivos. No pierde la conciencia ni existe alteración del tono muscular ni de la fuerza. La familia describe el cuadro como una alteración conductual explosiva y sorprendente. El episodio dura unos minutos y cuando llega a Urgencias se encuentra más tranquilo, aunque sigue presentando alteración del lenguaje y confusión en relación con su familia y el entorno en el que se encuentra. Refiere síntomas catarrales y dolor de garganta. Está afebril.

En la exploración no se observan exantemas; la auscultación cardiopulmonar es normal. Exploración otorrinolaringológica: exudación amigdalar. Abdomen: blando, sin visceromegalias. La sensibilidad, el tono, la fuerza y los reflejos osteotendinosos son normales. No presenta signos de focalidad neurológica.

Se realiza analítica sanguínea, que muestra 18 400 leucocitos (86 segmentados, tres cayados, seis linfocitos, tres monocitos), y 260 000 plaquetas. Bioquímica sin alteraciones en el cribado básico, proteína C reactiva (PCR): 11 mg/l. Se le recoge frotis de garganta que es positivo para Streptococcus pyogenes (grupo A).

Ingresa para observación y estudio del proceso y se inicia tratamiento antibiótico con amoxicilina, que finaliza a los diez días. La clínica neuropsiquiátrica desaparece totalmente a las 24 horas tras el ingreso. Dada la rápida resolución y el buen estado general del niño, se decide dar el alta hospitalaria y continuar con estudio ambulatorio.

Cuando le vemos en la consulta de Atención Primaria el paciente está asintomático, con exploración física y neurológica sin alteraciones. Se solicita resonancia magnética craneal y electroencefalograma, que resultan normales. Es visto por un proceso catarral a los tres meses, sin que se repitan los síntomas descritos en el episodio de amigdalitis previo. Permanece sin recaídas.

Ha realizado estudio de exudado amigdalar en dos ocasiones por sendos procesos infecciosos, que han sido negativos. Se descarta así mismo su estado como portador, si bien no se han determinado los niveles de anticuerpos antiestreptolisina O (ASLO) por no haber vuelto a presentar recaídas clínicas.

DISCUSIÓN

Las alteraciones neuropsiquiátricas de comienzo agudo constituyen un problema de manejo en la edad pediátrica, con un diagnóstico diferencial difícil tras una primera sospecha clínica. Estos procesos se describen en niños sanos que de forma brusca manifiestan clínica diversa, como movimientos anormales, tics, trastorno obsesivo compulsivo y otros síntomas conductuales. Las causas asociadas a estos trastornos neuropsiquiátricos son variadas: infecciosas, postinfecciosas, autoinmunes, metabólicas, traumáticas, psicógenas...

Entre los cuadros descritos, la entidad que más controversia^1,2 ha desatado desde su definición³ es el síndrome neuropsiquiátrico autoinmune asociado a la infección por estreptococo (PANDAS). Su patogénesis es desconocida, pero se cree que existe una susceptibilidad individual a padecer una respuesta inmune anormal ante la infección por estreptococo beta-hemolítico que genera autoanticuerpos contra los ganglios basales. Sin embargo, su asociación a la enfermedad estreptocócica como factor desencadenante y la base autoinmune en la etiología del proceso han sido discutidas.

Para el diagnóstico de PANDAS⁴ se deben cumplir los criterios descritos por el National Institue of Mental Health (NIMH) en 1998: 1) clínica de comienzo brusco; 2) afectación entre los tres años y la edad puberal; 3) tics motores/trastorno obsesivo compulsivo; 4) anomalías neurológicas de tipo hiperactividad, movimientos coreicos o tics, y 5) asociación con infección estreptocócica de la garganta durante los episodios.

En su momento el PANDAS se describió⁵ como entidad clínica diferenciada de otros trastornos neuropsiquiátricos más conocidos, como la corea de Sydenham y el trastorno obsesivo compulsivo⁶ (TOC), diferenciándose de estos por el comienzo brusco de los síntomas y la clara mejoría de los mismos con el tratamiento antibiótico de la infección estreptocócica desencadenante.

En el año 2005 se describe lo que se consideró el primer caso de PANDAS en España, y se definían, junto con los criterios diagnósticos ya mencionados, las bases del tratamiento⁷. En el caso descrito, la clínica de tics motores del paciente remitió de forma clara con tratamiento antibiótico tras demostrar por cultivo la presencia del Streptococcus pyogenes grupo A. El artículo recomendaba entonces valorar de forma individual la profilaxis de larga duración con penicilina. Las inmunoglobulinas intravenosas y la plasmaféresis se indicarían en síntomas graves o discapacitantes (evidencia Grade 1B)⁸.

De este modo, se recomienda descartar infección estreptocócica en los pacientes con clínica brusca de TOC o tics motores (evidencia Grade 2C)⁸. Es característico del PANDAS el patrón de recaídas y remisión con el tratamiento antibiótico, manteniéndose los pacientes asintomáticos entre las exacerbaciones. Recibirán tratamiento neuropsiquiátrico ajustado si no mejoran con la antibioterapia, que solo está indicada durante la infección aguda, no recomendándose su uso de manera profiláctica.

Aunque no se descarta la etiología infecciosa en la clínica neuropsiquiátrica, la presencia de cuadros clínicos con características similares pero no totalmente coincidentes y la búsqueda de una etiología que los explique, ha motivado que se llegue a un consenso⁹ para englobar las diversas manifestaciones de la patología neuropsiquiátrica, teniendo en cuenta que pueden ser distintas las causas desencadenantes y distintos los enfoques terapéuticos. Se describe así en el año 2012 el trastorno neuropsiquiátrico agudo en la infancia y adolescencia o pediatric acute onset neuropsychiatric syndrome (PANS)¹⁰: pacientes con patología neuropsiquiátrica aguda en la infancia y adolescencia, quedando excluida en la definición la necesidad de que exista una infección estreptocócica, así como la base autoinmune responsable, características que definen al ya conocido como PANDAS.

Se engloban bajo el nombre de PANS los cuadros clínicos que cumplan los siguientes criterios¹¹:

Se plantea para el PANS una valoración más exhaustiva con amplio diagnóstico diferencial (Tabla 1), vigilando la historia familiar y descartando alteraciones neurológicas diversas y enfermedades autoinmunes. Es necesario el diagnóstico diferencial con otras entidades neuropsiquiátricas que cursen con comienzo explosivo de los síntomas en pacientes previamente sanos. De este modo se propone:

El tratamiento de estos episodios debe ser individualizado, y la evolución de los pacientes en cuanto a remisión y cronicidad parece crucial a la hora de aceptar el diagnóstico final.

En nuestro caso, el paciente presenta de forma brusca una alteración comportamental y agitación motriz sin afectación del nivel de conciencia. Es un paciente sin antecedentes de patología neurológica ni psiquiátrica que recupera la normalidad de forma rápida, recibiendo como único tratamiento el de la infección estreptocócica faríngea. La evolución es hacia la normalización clínica, existiendo dudas sobre la naturaleza de este cuadro y las causas que lo han podido desencadenar.

Los síntomas neuropsiquiátricos que tiene nuestro paciente y su evolución descartan procesos como el TOC y la corea de Sydenham.

Parece que nos encontramos ante un PANDAS o más bien ante lo que ahora el consenso internacional identifica como trastorno neuropsiquiátrico agudo en la infancia y adolescencia (PANS).

CONCLUSIÓN

El diagnóstico de PANDAS es clínico, excluyendo otras causas neurológicas o psiquiátricas, pero resulta difícil encontrar cuadros que cumplan todos los criterios descritos por el NIMH.

La patología neuropsiquiátrica puede ser un proceso agudo y autolimitado y es difícil para el clínico encuadrar alteraciones conductuales en las que se descarta daño neurológico, cronicidad o recurrencia.

La definición de los procesos agudos neuropsiquiátricos, revisada en la bibliografía, puede ayudar a comprender casos como el que se describe.