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Desde la perspectiva de la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud (SNS), aprobada el 18 de diciembre de 2013 por el Consejo Interterritorial del SNS, que propone el desarrollo progresivo de intervenciones dirigidas a ganar salud y a prevenir las enfermedades, las lesiones y la discapacidad hacemos el análisis del Programa de Salud de la Infancia (PSI). Esta estrategia representa una oportunidad de integrar y coordinar los esfuerzos de promoción de la salud y prevención entre todos los niveles, sectores y actores implicados. Pretende afianzar las intervenciones en prevención primaria y promoción de la salud, reforzar estas intervenciones en Atención Primaria con carácter universal y promover las intervenciones comunitarias y su coordinación en los diferentes entornos (sanitario, social, educativo y comunitario) con una perspectiva de equidad, teniendo en cuenta los determinantes sociales de la salud1.
OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE SALUD DE LA INFANCIA (PSI)
Detectar precozmente problemas sanitarios e instaurar con rapidez el tratamiento oportuno.
Conseguir que los niños lleguen a ser adultos sanos en todos los aspectos, favoreciendo la adquisición de hábitos correctos desde edades tempranas.
Aplicar medidas preventivas, aconsejar y orientar a los padres en el cuidado de sus hijos, vacunas, normas nutricionales, etc.
Apoyar a la familia y al niño cuando sea preciso.
Estas actividades de cribado, de consejo y de vacunación consumen recursos humanos y tiempo; se estima que el tiempo necesario para atender a una población de 900 usuarios de 0 a 14 años sería de cuatro horas diarias totales, enfermera y Pediatría conjuntamente2. Un tiempo considerable que se da como bien empleado si tiene resultados en la salud infantil.
Atendiendo a los estudios de evidencias sobre efectividad, eficacia y eficiencia de los componentes del PSI, resulta que solo las siguientes tienen buena o suficiente evidencia para recomendarse su realización3,4,5:
El cribado auditivo neonatal.
El cribado de enfermedades congénitas (del metabolismo, hereditarias, etc.).
Las vacunaciones.
El cribado visual a los 3-5 años.
El cribado de criptorquidia.
La profilaxis de raquitismo con vitamina D en población seleccionada.
El consejo de prevención del síndrome de muerte súbita del lactante.
De todas ellas, dos no se realizan en Atención Primaria, ámbito de reflexión de esta ponencia. El cribado auditivo neonatal y el cribado de enfermedades del metabolismo se realizan en el ámbito hospitalario.
Las vacunaciones por sí mismas constituyen un programa que bien pudiera estar separado del PSI, porque incluyen los calendarios vacunales autonómicos, las vacunas que no están en calendario y las vacunas en grupos de riesgo, de manera que se confecciona un calendario individual para cada paciente, para cada individuo.
¿QUÉ OCURRE CON EL RESTO Y ABUNDANTE CONTENIDO DEL PSI?
Las otras actividades del PSI no han demostrado eficacia cuando se realizan como cribado o consejo dentro del PSI3.
Son actividades que han demostrado ser eficaces, adquiriendo relevancia en la atención oportunista del profesional (atendiendo a un accidente...), o por preocupación de los padres (retraso del desarrollo específico...) o por actuación en grupos de riesgo (grandes prematuros...).
Los principios que presumen que las medidas preventivas son coste efectivas frente al coste de los cuidados individuales de la enfermedad se desconocen en realidad. No disponemos de ninguna valoración de buena calidad sobre resultados en cuanto a salud, consecución de cambios saludables, trastornos detectados por el PSI y trastornos detectados por otras vías (atención a demanda, preocupación de los padres).
Tenemos que considerar los efectos secundarios en términos de "etiquetados", pruebas innecesarias, estigmatización del niño o ansiedad familiar, poco o nada conocidos.
Hay pruebas de que los programas de promoción y prevención de salud aplicados en las consultas o en el ámbito comunitario (escuela, grupo de madres, etc.) infantil son eficaces, eficientes y efectivos.
La promoción del bienestar infantil va necesariamente más allá de la clínica. Los riesgos para la salud y el desarrollo infantil están incrustados en las condiciones sociales y físicas del medio ambiente en el que viven los niños. A pesar de importantes inversiones en iniciativas de desarrollo comunitario centradas en el niño y el enorme potencial de este tipo de esfuerzos para mejorar las desigualdades sociales y de salud, las políticas y los programas existentes promulgados a menudo no reflejan las prácticas efectivas basadas en estudios científicos.
Un estudio basado en la evidencia mostró diez estrategias eficaces con medianos y grandes tamaños del efecto en la mejora de la salud física del niño. Otras 14 estrategias adicionales mostraron medianos y grandes tamaños del efecto en la mejora del desarrollo cognitivo, la competencia social y emocional y la ausencia de problemas psicológicos y de comportamiento6, algunas las cuales enumeramos:
Acceso a lugares para la actividad física.
Uso del casco de ciclista.
Suplementos de micronutrientes en la etapa prenatal.
Educación para la salud sexual e intervención anticonceptiva.
Fluoración del agua.
Programas después de clases que promueven habilidades personales y sociales.
Participación de los padres en la educación de los niños.
Normas de nutrición escolar para la escuela.
Esfuerzos basados en la escuela para reducir la intimidación.
Programas de actividad física en las escuelas.
Políticas antitabaco.
El grupo de trabajo PrevInfad encuentra pruebas de eficacia y efectividad en los programas recogidos en la Tabla 1.
Las intervenciones intensivas individuales o en grupo (múltiples sesiones de 30 o más minutos) presentan mejores resultados a corto y largo plazo que las intervenciones de corta y moderada duración.
En referencia al consejo, por su estructura podemos distinguir entre:
Consejo muy breve: consiste en una única sesión de consejo simple (5-10 minutos), con o sin soporte de material de autoayuda.
Consejo breve: consiste en una entrevista única (15-30 minutos) o extendida (2-3 visitas de refuerzo).
La superioridad del consejo breve sobre el consejo muy breve se ha cuestionado como escasa y no estadísticamente significativa según algunos estudios, pero existen evidencias de un incremento en el rendimiento de la intervención paralelo a la intensidad, extensión o número de visitas de seguimiento7.
El grupo de trabajo sobre intervenciones de asesoramiento y conductuales del U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda la adopción de la estrategia de intervención de las cinco Aes (averiguar, aconsejar, acordar, ayudar y asegu rar) para la ejecución de intervenciones conductuales y de consejo sobre los principales factores de riesgo (Tabla 2)8.
Se propone para el abordaje de cada factor un algoritmo (Figura 1) que sigue una estructura común y que facilita en consulta la toma de decisiones en lo relacionado con el estilo de vida9.
CONCLUSIÓN
El PSI precisa de más medios de investigación para lograr una evidencia de mayor calidad que avale las prácticas preventivas que hoy presentan evidencia insuficiente para ser recomendadas: cribado de hipertensión en la población asintomática infantil, cribado autismo, etc. (Figura 2). No debemos tener miedo a cuestionar si tantas visitas y tantos contenidos conducen a mejores o peores resultados en salud10.
Mientras tanto recomendamos que el PSI precisa un adelgazamiento consistente en la disminución del número de controles de salud y la reducción de sus intervenciones ("exámenes de salud" y consejos).
Se precisa crecer en programas que contengan el consejo breve y la intervención en la comunidad (centros escolares, talleres, etc.).
