Estrategias y estimación del riesgo

El riesgo de presentar una ECV ateroesclerótica viene determinado por múltiples factores y sus interacciones. Por este motivo, desde la primera edición de las guías se estableció que el factor decisivo en la valoración de la intervención clínica fuera el riesgo de ECV: a mayor riesgo, mayor la intensidad de las medidas preventivas a instaurar. En este sentido, metaanálisis recientes indican que el grupo de pacientes que más se beneficia de las estrategias preventivas a nivel de reducción absoluta de riesgo es el de riesgo más alto^23,24.

La guía establece unos puntos de corte arbitrarios para definir RCV bajo, moderado, alto o muy alto, ya que el riesgo es un continuo, pero que ayudan en la toma de decisiones clínicas a nivel individual. Se recomienda estimar el RCV a personas que a priori tengan mayor riesgo (con antecedentes familiares de ECV prematura o dislipemias familiares, o pacientes que presenten un factor de riesgo importante -exposición al tabaco, diabetes, valores de presión arterial o lipídicos elevados-) y debería repetirse al menos cada cinco años. Podría considerarse también el cálculo del RCV en hombres de más de 40 años o mujeres de más de 50 años, o en la posmenopausia, que no presenten factores de riesgo, y no se recomienda en personas más jóvenes. Esta estrategia de cribado y estimación del RCV se puede implementar de forma oportunista (cuando el paciente contacta con el sistema sanitario independientemente del motivo) o de forma sistemática y planificada en subgrupos de población.

Las guías europeas proponen la función SCORE para cuantificar el RCV, aunque también se incluyen otras funciones que hayan sido validadas a nivel local. En España existen diferentes funciones adaptadas y desarrolladas: SCORE calibrado para la población española²⁵, REGICOR¹¹, FRESCO²⁶ y ERICE²⁷, aunque únicamente tenemos datos de la validez de dos de ellas^11,26,28. En la mayoría de comunidades autónomas (CC. AA.) se utiliza SCORE, pero en otras se utiliza la función REGICOR e incluso la Framingham original²⁹. Sin embargo, más allá de la función que se utilice para su cálculo, lo más importante es estimar el RCV como estrategia de prevención cardiovascular en la práctica clínica y aplicar las recomendaciones de las guías sobre la base del juicio clínico y las preferencias del paciente. Para calcular el riesgo de muerte cardiovascular a diez años de una persona, hay que buscar la tabla (Fig. 3) de su mismo sexo, si consume tabaco y su edad (la más próxima). Dentro de la tabla, hay que buscar la celda que esté más próxima a la PA y el colesterol total de esa persona. El cálculo de riesgo tendrá que ajustarse al alza a medida que la persona se acerca a la siguiente categoría de edad.

Los sistemas o funciones de estimación del riesgo son instrumentos relativamente sencillos que deberían implementarse en la historia clínica electrónica, pero tienen una serie de características, utilidades y limitaciones que deben ser consideradas cuando se utilizan en la práctica clínica diaria:

Otros marcadores de riesgo

Una de las limitaciones de las funciones de riesgo es su baja sensibilidad¹¹. Por este motivo, en los últimos años se están evaluando nuevos marcadores que mejoren la capacidad predictiva de las funciones clásicas³⁴. La guía contiene una serie de recomendaciones sobre la utilización de algunos de estos nuevos marcadores: genéticos, plasmáticos o urinarios, de daño vascular preclínico y otras entidades clínicas que influyen en el RCV.

Biomarcadores genéticos

En los últimos años se ha avanzado en el conocimiento de la arquitectura genética de la ECV (genes y variantes genéticas importantes). Las variantes genéticas identificadas presentan una magnitud de asociación con la ECV pequeña (odds ratio [OR]: 1,1-1,25) y para evaluar su capacidad predictiva se necesitan más estudios que confirmen estos resultados, por lo que no se recomienda utilizar pruebas genéticas en la evaluación del RCV.

Biomarcadores plasmáticos y urinarios

Se clasifican en inflamatorios (por ejemplo, proteína C reactiva), trombóticos (por ejemplo, fibrinógeno), relacionados con la glucosa y los lípidos (por ejemplo, apolipoproteínas) y específicos de órgano (por ejemplo, renales o cardiacos). Los datos del valor añadido en la capacidad predictiva de estos biomarcadores varían mucho entre estudios y existe un posible sesgo de publicación de resultados positivos³⁵. Su uso rutinario no está recomendado por las guías y, si se utilizaran, se tendría que tener en cuenta que el ajuste en la estimación del riesgo absoluto debería de ser pequeño y la reclasificación solo debería afectar a individuos con riesgo moderado y en los límites del punto de corte de la categoría superior o inferior.

Medida de la enfermedad vascular preclínica

El cribado de aterosclerosis subclínica con técnicas de imagen no invasivas no está recomendado en la práctica clínica. No obstante, los métodos de imagen pueden considerarse modificadores del riesgo en personas con RCV próximo al umbral de decisión. La medición del calcio coronario basándose en el uso de la puntuación de Agatston es un marcador independiente de riesgo coronario y de su pronóstico, principalmente porque su determinación muestra un valor predictivo negativo muy elevado³⁶. No obstante, la radiación que supone, la falta de precisión para el análisis funcional de las lesiones y la relación coste-beneficio, impiden su recomendación. Los estudios sobre la capacidad de los ultrasonidos (ecografía carotidea) para predecir el RCV mediante medición del grosor íntima-media muestran resultados inconsistentes^37,38, por lo que no se recomienda su uso. Los pacientes con placas estenóticas ecolucentes tienen un RCV más elevado que individuos con otro tipo de placas. El análisis de la placa carotidea puede considerarse como un modificador del RCV en algunos casos. La rigidez arterial medida en función de la velocidad de la onda de pulso en la aorta puede relacionarse con el grado de lesión en la pared arterial en pacientes hipertensos, pero su uso como predictor del RCV no está recomendado. El índice tobillo-brazo (ITB) tiene una relación inversa con el RCV, pero existe controversia sobre su capacidad para reclasificar a los pacientes en categorías de riesgo diferentes³⁹. Finalmente, la ecocardiografía no está recomendada para mejorar la predicción del RCV por las dificultades de realización y la falta de evidencia de su capacidad para reclasificar pacientes.

Condiciones clínicas que influyen en el RCV

La enfermedad renal crónica se asocia con un mayor RCV, independientemente de los factores de riesgo convencionales. La HTA, la dislipemia y la diabetes son comunes en pacientes con esa condición⁴⁰. Hay asociación entre las infecciones respiratorias agudas, especialmente las que se producen en los momentos álgidos de la circulación del virus de la gripe, y el infarto agudo de miocardio, por lo que se puede considerar la vacunación antigripal anual en pacientes con ECV establecida⁴¹. Los estudios han relacionado la enfermedad periodontal con la aterosclerosis y la ECV⁴². Los pacientes que sobreviven al cáncer después del tratamiento con quimioterapia o radioterapia tienen un mayor RCV. El aumento de la incidencia de ECV se correlaciona con la combinación de los tratamientos y la dosis administrada. Por lo tanto, se debe considerar la optimización del RCV en los pacientes tratados de cáncer y la cardioprotección en pacientes de alto riesgo que reciben quimioterapia de tipo I para la prevención de la disfunción del ventrículo izquierdo⁴³. La artritis reumatoide aumenta el RCV un 50%, por lo que se debe considerar la multiplicación del RCV por 1,5⁴⁴. Otras enfermedades inmunológicas, como la espondilitis anquilosante o la psoriasis precoz grave, también se pueden considerar multiplicadoras del RCV en el mismo grado, dependiendo de su actividad/gravedad. Hay evidencia de una relación positiva entre el síndrome de apnea obstructiva del sueño y la HTA, la enfermedad coronaria, la fibrilación auricular, el ictus y la insuficiencia cardiaca, pero se necesitan más estudios para determinar si su cribado reduce la ECV⁴⁵. Por último, la disfunción eréctil se asocia con futuros episodios cardiovasculares en hombres con y sin ECV establecida, por lo que se debe considerar la evaluación del RCV en varones afectados, pero el beneficio del cribado de rutina y la herramienta más eficaz para evaluarla no están claros⁴⁶.

Grupos relevantes

Sujetos de edad inferior a 50 años

Algunos sujetos presentan un RCV alto, debiendo ofrecérseles consejos de cambios en el estilo de vida. Además, en determinados individuos apreciamos factores de riesgo aisladamente elevados (como niveles de colesterol > 300 mg/dl o PA ≥ 180 /110 mmHg), que imponen una intervención. En este grupo debemos necesariamente identificar aquellos con historia familiar de ECV prematura, y aquellos con posible dislipemia familiar⁴⁷. Cuestiones pendientes son cuándo comenzar la estimación del RCV y cuándo y cómo detectar poblaciones con dislipemia familiar.

Ancianos

Aunque la edad per se es un factor de riesgo, los tratamientos aplazan la morbilidad y la mortalidad. Por ello se recomienda una discusión detallada con los pacientes en cuanto a años de vida y calidad de vida potencialmente ganada con las intervenciones, así como con respecto a la polifarmacia, los efectos adversos y las incertidumbres de beneficio. Se recomiendan objetivos de tratamiento menos intensivos en HTA y diabetes, debiendo tenerse en cuenta en el balance beneficio/efectos adversos del tratamiento con estatinas en dislipemia⁴⁸.

Mujeres

Debe tenerse en cuenta que la preeclampsia y la HTA relacionada con el embarazo están asociadas a un mayor riesgo de ECV en el futuro⁴⁹. Asimismo, el síndrome de ovario poliquístico confiere un mayor riesgo de desarrollo de diabetes⁵⁰. Aspectos sin resolver son si dichas condiciones propias de la mujer se comportan como factores de riesgo independientes de los clásicos. Además, desconocemos si la presencia de dichas situaciones puede mejorar la clasificación de riesgo en mujeres.

Minorías étnicas

Debemos tener en cuenta que el RCV varía considerablemente entre los grupos de inmigrantes: los procedentes del sur de Asia y los subsaharianos tienen un riesgo más alto, mientras que chinos y sudamericanos tienen un menor riesgo. Asimismo, los procedentes del sur de Asia se caracterizan por una alta prevalencia e inadecuado manejo de la diabetes. Sobre todo, debemos también tener en cuenta que las ecuaciones de estimación de riesgo actuales no proporcionan estimaciones adecuadas de RCV en las minorías étnicas⁵¹. Por ello, necesitamos estudios enfocados en la prevalencia de factores de RCV en dichas minorías, así como una validación del SCORE, que permitan definir que valores definen situaciones de alto riesgo en diferentes grupos étnicos.

Cambio de comportamiento

Los métodos de intervención cognitivo-conductuales son eficaces para motivar el cambio e inducir a la adopción de un estilo de vida saludable⁵². En concreto, la intervención para el fomento de la salud en equipos multidisciplinares (enfermeros, dietistas, psicólogos...) es una medida eficaz para mejorar los hábitos higiénico-dietéticos y el perfil cardiovascular⁵³. En los pacientes con RCV muy elevado se recomienda una intervención que combine los recursos médicos, educación sobre estilos de vida, actividad física, manejo del estrés y factores de riesgo psicosociales. Sin embargo, todavía hay escasa evidencia que determine qué intervenciones son las más eficaces para modificar los estilos de vida en grupos específicos (por ejemplo, según la edad, el sexo y el nivel socioeconómico).

Factores psicosociales

En pacientes con ECV establecida y síntomas psicosociales (estrés, aislamiento social y emociones negativas) se recomienda realizar intervenciones conductuales para mejorar su nivel de salud psicosocial, integrando educación para la salud, ejercicio físico y terapia psicológica⁵⁴. En presencia de síntomas clínicamente significativos de depresión, ansiedad o agresividad, se debe remitir a los pacientes para recibir psicoterapia, tratamiento farmacológico o cuidados a un equipo multidisciplinar⁵⁵. El tratamiento de factores de riesgo psicosocial se debe de valorar con la intención de prevenir la enfermedad coronaria, cuando sean por sí mismos una alteración diagnosticable (por ejemplo, una depresión) o cuando empeoren los factores de riesgo clásicos⁵⁶. No se disponen de resultados concluyentes sobre la evidencia de que el tratamiento de la depresión y la ansiedad por sí solo evite la ECV.

Sedentarismo y actividad física

Las personas de cualquier edad y condición que practican actividad física regularmente tienen menor riesgo de complicaciones y de mortalidad cardiovascular. Este efecto es debido a la influencia favorable del ejercicio habitual sobre muchos factores de RCV (HTA, lipoproteínas aterógenas, peso y diabetes) y a la mejora de la capacidad física y la salud mental^57,58. El estilo de vida sedentario, en consecuencia, está considerado como uno de los factores de riesgo principales de ECV.

En las guías europeas se recomienda la práctica de ejercicio aerobio a todos los adultos sanos de cualquier edad. Llama la atención que esta recomendación no se extienda también a niños y adolescentes y que no se haga mención a este colectivo en el apartado de grupos relevantes, cuando precisamente la prevención en este momento vital es igual o más importante que en la edad adulta y mucho más que en la ancianidad, a la que se dedica un amplio apartado específico. El mínimo recomendado es de 150 minutos/semana (30 minutos diarios cinco días a la semana) de ejercicio de intensidad moderada o 75 minutos/semana de ejercicio vigoroso. Idealmente esta cantidad debería duplicarse paulatinamente para obtener el máximo beneficio preventivo. Caben lógicamente otras modalidades de entrenamiento o combinaciones de ejercicios aerobios e isométricos, con vigilancia regular. Está por comprobar la utilidad de los sistemas de control del ejercicio mediante supervisión periódica o con métodos a distancia (monitores portables, aplicaciones para teléfonos, etc.), pero no es descabellado pensar que la tienen.

El riesgo de complicaciones cardiovasculares durante el ejercicio es extremadamente bajo (5-17 fallecimientos/millón/año, según la intensidad del mismo) en adultos aparentemente sanos⁵⁹. Por ello, en los pacientes de bajo riesgo no sería necesario un estudio cardiológico previo; sí sería pertinente estudio cardiológico y ergométrico previo en personas sedentarias que pretenden iniciar un plan de entrenamiento exigente.

Tabaquismo

Se recomienda no fumar tabaco ni otros productos derivados de hierbas, ya que su consumo aumenta la prevalencia de ECV⁶⁰. Asimismo, se recomienda evitar la exposición al humo del tabaco (fumador pasivo) ya que eleva de forma significativa el riesgo de ECV⁶¹. En fumadores, el abandono del tabaco es la medida más eficiente para prevenir la ECV. Por lo tanto, se recomienda identificar a los fumadores y aconsejar de modo sistemático el abandono del tabaco, ofrecer ayuda que incluya seguimiento, terapias de sustitución de nicotina, varenciclina y bupropión, tanto en tratamiento con un solo fármaco como en combinación⁶². Hay evidencias de una mayor eficacia de los tratamientos farmacológicos combinados, excepto para las terapias de reemplazo de nicotina más vareniclina. Las medidas terapéuticas más eficaces se basan en la combinación de breves intervenciones y el uso de fármacos durante el tiempo inicial de abandono del hábito y el seguimiento.

Los cigarrillos electrónicos pueden ser útiles en el inicio del abandono del hábito, pero su uso debería de estar sujeto a las mismas restricciones de comercialización que los cigarrillos⁶³. Sin embargo, no existen datos fiables sobre si la acupuntura, la acupresión, la terapia con láser, la hipnoterapia o la electroestimulación sean efectivas para dejar de fumar.

Nutrición

La piedra angular de la prevención cardiovascular es una dieta saludable, que comienza por limitar la ingesta energética para mantener un peso saludable.

Nutrientes

La composición de la grasa de la dieta es más importante que la cantidad total ingerida, destacando la reducción del RCV asociada al consumo de ácidos grasos poliinsaturados y el efecto pernicioso de los ácidos grasos trans de origen industrial, cuyo consumo se recomienda evitar. En España, su ingesta media está entre 2 y 2,5 g/día (un 1% de la ingesta calórica total)⁶⁴, una cantidad asociada con un incremento del riesgo de enfermedad coronaria superior al 10%⁶⁵. Mientras que la ingesta de fibra (30-45 g/día) reduce el riesgo de diabetes y ECV, la de azúcares añadidos aumenta la mortalidad cardiovascular⁶⁶. Reducir la ingesta de sal es eficaz para bajar la presión arterial en pacientes hipertensos y normotensos, por lo que se recomienda consumir menos de 5 g/día. No obstante, estudios recientes sugieren que el efecto protector de la reducción de la ingesta de sal en la enfermedad y mortalidad cardiovasculares podría limitarse a los pacientes hipertensos con alto consumo de sodio⁶⁷. La presión arterial también puede reducirse aumentando el consumo de potasio. Los ensayos clínicos no han encontrado efectos beneficios ni de los suplementos de vitaminas (A, B, C, D o E) ni del aceite de pescado en prevención cardiovascular.

Alimentos

La ingesta diaria de frutas y verduras (≥ 5 al día) y de frutos secos (30 g/día) disminuye hasta un 30% el RCV, y el consumo de pescado al menos una vez por semana reduce un 16% el riesgo de enfermedad coronaria. Los alimentos funcionales con fitoesteroles (2 g/día) reducen hasta un 10% los niveles de colesterol LDL, aunque no hay estudios clínicos con episodios cardiovasculares. El consumo regular de bebidas azucaradas aumenta el riesgo de obesidad y enfermedad coronaria (un 20% mayor con una bebida diaria)⁶⁸, y el consumo excesivo de alcohol se asocia con un RCV alto, por lo que se desaconseja el consumo de bebidas azucaradas y alcohólicas.

Patrones alimentarios

El riesgo de ECV y su mortalidad asociada son más bajos cuanto mayor es la adherencia a la dieta mediterránea (abundancia de productos de origen vegetal frescos o mínimamente procesados -frutas, verduras, cereales, legumbres, frutos secos-, escasez de productos ricos en azúcares y carnes rojas, aceite de oliva como principal fuente de grasa, ingesta de queso, yogurt, pollo y pescado en cantidades moderadas, y consumo moderado de vino en las comidas), un patrón alimentario que puede servir como modelo de referencia para la prevención cardiovascular⁶⁹.

Peso corporal

A diferencia de la evolución favorable de los principales factores de RCV, como colesterol, presión arterial y tabaquismo, el índice de masa corporal (IMC) ha mantenido un continuado ascenso en todos los países durante las últimas décadas. Dado que el RCV tiene una relación positiva continua con el IMC y otras medidas de grasa corporal, se recomienda que los sujetos con un peso saludable lo mantengan, y aquellos con sobrepeso u obesidad, alcancen un peso saludable o aspiren a una disminución ponderal^70,71.

En relación con la grasa abdominal, se debe recomendar no ganar peso cuando el perímetro de cintura ≥ 94 cm en hombres y 80 cm en mujeres, y la reducción de peso si el perímetro de cintura es ≥ 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres. El IMC y el perímetro de cintura se asocian de forma continua y con la misma fuerza con ECV y diabetes, por lo que la medición del IMC es suficiente generalmente en la práctica clínica habitual⁷².

A pesar de que la dieta, el ejercicio y las modificaciones de la conducta son los pilares del tratamiento del sobrepeso y la obesidad, estas medidas fracasan frecuentemente en el tratamiento a largo plazo. En España, aunque en la historia clínica electrónica de las distintas CC. AA. se recogen datos antropométricos (peso, talla, IMC, perímetro de cintura e índice cadera/cintura), siguen sin incluirse indicadores del grado de control de la obesidad, dieta, ejercicio físico y cambios de conducta en los contratos programa, que permitan una correcta valoración y seguimiento de la obesidad, y establecer posibles medidas correctoras²⁹.

Lípidos

La presente guía incluye sutiles cambios con respecto a la del 2012⁷³. Cabe destacar que se recomienda que el RCV guie la intensidad de la estrategia terapéutica, que se sigue distribuyendo en función de cinco franjas de concentraciones de colesterol LDL y cuatro niveles de RCV. Sin embargo, en la tabla de recomendaciones del control de lípidos, simplifica los niveles de riesgo a tres (muy alto riesgo, alto riesgo, y el resto) y no hace mención a enfermedades específicas, por lo que merece la pena recordar que casi todos los ictus isquémicos o el ataque isquémico transitorio tiene un RCV muy alto⁷⁴.

Si bien los objetivos terapéuticos en colesterol LDL para las tres principales categorías de RCV no han variado, para los pacientes de riesgo muy alto el objetivo alternativo a un colesterol LDL < 70 mg/dl (1,8 mmol/l) puede ser una reducción del mismo de por lo menos el 50% si las concentraciones basales sin tratamiento están entre 70 y 135 mg/dl (1,8 mmol/l y 3,5 mmol/l)⁷⁵. En los de riesgo alto, el objetivo es colesterol LDL < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) o una reducción de al menos el 50%, si el basal está entre 100 y 200 mg/dl (2,6 y 5,1 mmol/l). Se reconoce que los niveles bajos de colesterol HDL se asocian con un mayor RCV, pero que las estrategias para aumentar el colesterol HDL no se acompañan de una disminución del RCV.

En el apartado de la determinación del perfil lipídico, se recomienda utilizar el colesterol no HDL o la apolipoproteína B (apo B) como objetivos terapéuticos alternativos en presencia de hipertrigliceridemia. Dado que el colesterol total y HDL pueden medirse adecuadamente en muestras sin ayunas, el colesterol no HDL puede calcularse con facilidad e independientemente de la trigliceridemia. Ello de alguna forma está alineado con las directrices de un reciente documento de consenso en el que se expone que las determinaciones del perfil lipídico en ayunas o no ayunas deben ser complementarias y no excluyentes entre sí⁷⁶.

Por lo que respecta al tratamiento farmacológico, las estatinas siguen siendo los fármacos de primera elección. La terapia de combinación de estatina más ezetimiba también aporta beneficios cardiovasculares, datos que están en consonancia con el metaanálisis del Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration⁷⁷ y apoyan el argumento de que la reducción del colesterol LDL es clave, independientemente del método utilizado. Finalmente, menciona la eficacia hipolipemiante de los nuevos anticuerpos monoclonales humanizados que inactivan la proproteína convertasa subtilisina-kexina tipo 9 (PCSK9), a la espera de los resultados de estudios clínicos de morbimortalidad actualmente en curso.

Diabetes mellitus

La ECV es la principal causa de morbimortalidad en personas con diabetes, una condición que confiere por sí misma un RCV elevado, y en la mayoría de los pacientes alto o muy alto. La excepción serían aquellos pacientes con diabetes tipo 2 de menos de diez años de evolución, sin otros factores de RCV y sin complicaciones, y los pacientes con diabetes tipo 1 jóvenes de corta evolución y sin complicaciones. En sujetos con diabetes, las ecuaciones de riesgo tienen un uso muy limitado en el cálculo del RCV y con frecuencia no han sido validadas⁷⁸.

Los pacientes con diabetes suelen presentar varios factores de RCV. La estrategia más eficaz es la intervención terapéutica multifactorial e integral, con objetivos de control para cada factor de riesgo modificable. El control de la HTA y la reducción de las concentraciones de colesterol reducen el RCV, y el control glucémico reduce significativamente el riesgo de complicaciones microvasculares y, en menor medida y a más largo plazo, de episodios macrovasculares⁷⁹. Los cambios en el estilo de vida, mediante modificaciones sostenibles de la alimentación y el aumento de la actividad física que ayuden al control del peso corporal, son claves en el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2. En la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2, se recomienda un objetivo de hemoglobina glucosilada (HbA1C) < 7,0% (<53 mmol/mol)⁸⁰. En los pacientes con diabetes de larga evolución, edad avanzada, frágiles o con complicaciones graves, deben considerarse objetivos menos estrictos, especialmente si existe riesgo de hipoglucemia. Por el contrario, en los pacientes no frágiles con diagnóstico reciente o corta evolución de la diabetes tipo 2 debe considerarse un objetivo de HbA1C ≤ 6,5% (≤ 48 mmol/mol). Después de la metformina, la selección de los fármacos hipoglucemiantes debe ser individualizada, considerando el efecto sobre el riesgo de hipoglucemia y el peso, las preferencias del paciente y el coste. Tras la demostración del efecto beneficioso específico sobre el RCV de la empagliflozina y liraglutida en pacientes con diabetes tipo 2 de riesgo muy alto, la existencia de ECV debe favorecer la selección de estos fármacos cuando la metformina resulta insuficiente^81,82.

Los fármacos hipolipemiantes, principalmente estatinas, se recomiendan en todos los pacientes con diabetes tipo 2 o tipo 1 de edad superior a 40 años, y en los de menos de 40 años con RCV elevado por la presencia de múltiples factores de riesgo o de complicaciones microvasculares⁷⁷. En general, el objetivo de presión arterial es < 140/85 mmHg, y 130/80 mmHg en diabetes tipo 1, pero en los pacientes más jóvenes con riesgo elevado de complicaciones se recomienda < 130/80 mmHg⁸³. El tratamiento antiagregante no está recomendado en los pacientes sin ECV.

Hipertensión arterial

Se recomienda la medida clínica de la presión arterial (PA) como cribado y diagnóstico de HTA, el cual debe ser basado en al menos dos medidas de la PA en cada visita, en al menos dos visitas. Si la PA está solo ligeramente elevada: HTA grado 1 (PA sistólica 140-159 mmHg y o PA diastólica 90-99 mmHg), se recomienda repetir las medidas en varias ocasiones a lo largo de varios meses. Las medidas ambulatorias de la PA mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) o mediante automedida (AMPA) se correlacionan más estrechamente con el pronóstico y la lesión de órganos diana que la medida clínica, por lo que su uso es altamente recomendado, no solo como diagnóstico en sujetos no tratados, sino también para monitorizar los efectos del tratamiento y la mejora de la adherencia.

En la evaluación diagnóstica de los sujetos hipertensos se recomienda las siguientes pruebas de laboratorio: 1) hemoglobina; 2) una determinación en ayunas de glucemia, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos, ionograma, acido úrico, creatinina y filtrado glomerular estimado, y TSH en mujeres postmenopáusicas; y 3) un análisis de orina, con tira reactiva y cociente albuminuria/creatinina urinaria. Debe solicitarse un electrocardiograma (ECG) al inicio, por la información pronóstica que puede aportar a pesar de su limitada sensibilidad, y en el seguimiento, dado el valor pronóstico de los cambios del ECG. La ecocardiografía y el fondo de ojo se considerarán en casos seleccionados. No se recomienda la determinación rutinaria de otros biomarcadores o pruebas de imagen vascular.

La decisión de iniciar el tratamiento farmacológico dependerá no solo del nivel de PA, sino también del RCV. La lesión subclínica de órganos diana, incluyendo la presencia de una excreción urinaria de albúmina ≥ 30 mg/g, predice la mortalidad cardiovascular de forma independiente a la puntuación del SCORE, especialmente en el grupo de riesgo moderado. El tratamiento antihipertensivo puede ser considerado en los sujetos con HTA grado 1 y grado 2 (PA sistólica de 160-179 mmHg y o PA diastólica 100-109 mmHg) de bajo riesgo, sin lesión de órganos diana, después de medidas repetidas de la PA y o confirmación de la elevación de la PA mediante medidas ambulatorias (MAPA o AMPA), si no se controla la PA con cambios favorables de estilo de vida, aunque en algunas situaciones (especialmente n la HTA grado 1 de bajo riesgo), el número necesario a tratar (NNT) puede ser elevado y se deben tener en cuenta las preferencias de cada paciente.

El principal beneficio del tratamiento antihipertensivo deriva de la reducción de la PA, independientemente del fármaco utilizado, pudiendo ser iniciado el tratamiento con diuréticos tiazídicos, o tipo tiazidas (indapamida, clortalidona), inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II), antagonistas del calcio o β-bloqueantes. La posición de estos últimos como fármacos de primera línea ha sido cuestionada, debido a su menor efectividad en la prevención del ictus o sus posibles efectos metabólicos (aunque esto puede no ser extensible a todos los β-bloqueantes), excepto en las situaciones clínicas con indicación específica de estos agentes (enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, etc.). Se recomienda evitar la asociación de β-bloqueantes con diuréticos tiazídicos, especialmente en hipertensos con alteraciones metabólicas. Los IECA o ARA II estarían especialmente indicados en hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria o proteinuria, para preservar la función renal y retrasar la evolución de la enfermedad renal crónica. Se preferirán los fármacos antihipertensivos con eficacia mantenida durante las 24 horas, y se recomienda simplificar el tratamiento para mejorar la adherencia.

En la mayoría de pacientes será necesario un tratamiento combinado con al menos dos fármacos, y en un 15-20% de 3 o más. En cuanto al objetivo terapéutico, se recomienda una reducción de la PA < 140/90 mmHg en todos los pacientes hipertensos y una PA sistólica < 150 mmHg en octogenarios. Parece prudente aconsejar una reducción de la PA entre 130-139 mmHg de PA sistólica y una PA diastólica entre 80-85 mmHg, posiblemente más cerca de 130/80 mmHg que de 140/90 mmHg. Los resultados del estudio SPRINT y de metaanálisis recientes sugieren que, en algunos casos, y a criterio clínico, podría intensificarse aún más el tratamiento, valorando el riesgo/beneficio individual y el coste general de dicha intervención^84,85,86. Esto es aplicable a hipertensos de riesgo elevado, mientras que datos más recientes del estudio HOPE-3, muestran que el beneficio del tratamiento antihipertensivo en sujetos de riesgo intermedio solo se observa en los que presentaban cifras de PA elevadas (PA sistólica > 140 mmHg)^87,88.

Tratamiento antiplaquetario

Para personas sin ECV

Las guías europeas siguen sin recomendar la utilización de fármacos antiplaquetarios en prevención primaria por el riesgo aumentado de hemorragias. Tampoco estaría indicada la combinación de aspirina con clopidogrel. Las recomendaciones europeas no se plantean lo sugerido por las guías de USPSTF de iniciar el tratamiento antiplaquetario a partir de un RCV superior al 10%⁸⁹. El tratamiento a partir de este nivel de riesgo podría compensar el riesgo de hemorragia y obtener un beneficio neto que justificaría la indicación en prevención primaria.

Para personas con ECV o cerebrovascular

En la fase aguda del síndrome coronario agudo se recomienda aspirina asociada a un inhibidor de la P2Y12 (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) durante un año. Posteriormente, en la fase crónica después de un infarto de miocardio (más de 12 meses) se utilizaría la aspirina sola. Sin embargo, no comenta en el cuadro de las recomendaciones el tratamiento con clopidogrel en caso de intolerancia o alergia a la aspirina, aunque en el texto hace referencia al estudio CAPRIE, publicado hace 10 años, cuyos datos confirmarían esta posibilidad⁹⁰. Por otro lado, no recomienda el prasugrel para pacientes con enfermedad coronaria estable, ni el ticagrelor si no han tenido un síndrome coronario agudo. En el accidente isquémico transitorio o enfermedad cerebrovascular aguda no cardioembólica se recomienda la aspirina sola o asociada al dipiridamol, o clopidogrel solo.

Adherencia al tratamiento

La adherencia a la medicación de los individuos en alto riesgo y los pacientes con ECV es baja. Se recomienda simplificar el régimen terapéutico y que los médicos evalúen la adherencia al tratamiento e identifiquen las causas de la falta de adherencia para adaptar mejor las intervenciones futuras. Como novedad, destaca el análisis del policomprimido, es decir, la combinación a dosis fijas de una estatina, un fármaco antihipertensivo, aspirina y, en ocasiones, folato. En general, los resultados de un metaanálisis y una revisión sistemática no encontraron evidencia convincente del beneficio cardiovascular de esta estrategia frente a la multifarmacológica, pero sí se obtuvo una mejoría de la adherencia.

Promover un estilo de vida saludable

Según el paradigma de Geoffrey Rose, cambios pequeños en el RCV de toda la población producen reducciones de la carga de enfermedad mayores que grandes cambios únicamente en personas de alto riesgo. Este enfoque poblacional proporciona una serie de beneficios adicionales: aborda la salud cardiovascular durante toda la vida, previene otras comorbilidades, reduce las desigualdades sociales en salud, ahorra costes sanitarios y laborales, y mejora la esperanza y calidad de vida⁹. La conducta individual viene determinada por un entorno con diversos niveles jerárquicos: la familia, el grupo cultural y étnico, el lugar de trabajo, la atención sanitaria, las políticas nacionales e internacionales, que condicionan e influyen poderosamente en las elecciones personales.

Los profesionales de la salud pueden ejercer un papel importante en la promoción de intervenciones poblacionales, proporcionando a los grupos de apoyo, comunidades y políticos locales y nacionales, propuestas basadas en la evidencia sobre intervenciones eficaces dirigidas a cambiar el entorno para hacer fáciles las elecciones saludables.

Dieta

Los cambios en la dieta poblacional se acompañan de reducciones rápidas de los episodios cardiovasculares⁹¹. El reconocimiento de los beneficios para la salud de la reducción del aporte energético y el contenido de sal, azúcar y grasas trans y saturadas ha llevado en algunos países europeos a tomar medidas exitosas de reducción de su contenido en alimentos y bebidas⁹². El establecimiento de límites superiores armonizados en la Unión Europea aseguraría el mismo nivel de protección para todos los consumidores europeos⁹³.

La limitación de la exposición de los niños a la publicidad de alimentos y bebidas no saludables es una de las medidas de prevención de la obesidad infantil más coste-efectivas⁹⁴. En España, esta materia la regula el código PAOS, que se ha mostrado incapaz de limitar la exposición de los niños a la publicidad de alimentos y bebidas no saludables⁹⁵, por lo que es preciso instaurar un sistema de protección eficaz, que evite la exposición de los menores a este tipo de publicidad. Además, la mayoría de productos anunciados en España con declaraciones de salud o nutricionales tampoco son saludables, pudiendo inducir a confusión a los niños y sus padres⁹⁶, por lo que este tipo de alegaciones deberían regularse, impidiendo que pueda hacerse uso de las mismas en alimentos y bebidas no saludables.

En un estudio reciente con consumidores españoles, el 80% de los que leían el etiquetado nutricional lo hacían para elegir productos saludables⁹⁷. La Red Europea del Corazón reclama un esquema simplificado, basado en códigos de color, en la parte frontal del envase, que indique la composición de nutrientes de nivel alto, medio o bajo⁹¹. Este método (semáforo nutricional múltiple), que se puede aplicar a todos los alimentos y extenderse a determinados restaurantes, es el más eficaz para ayudar a los consumidores a elegir productos saludables⁹⁸.

Las estrategias de precios pueden conducir a una disminución de las ventas de alimentos no saludables y a un aumento de las ventas de frutas y verduras, mejorando el consumo de energía y nutrientes, el IMC y la salud⁹⁹. El impuesto a la grasa en Dinamarca originó una disminución de su consumo de un 10-15% y el impuesto a la comida basura en Hungría hizo que las ventas cayeran un 27%¹⁰⁰. El impuesto a las bebidas azucaradas en México provocó un descenso en las compras del 12%, con mayor intensidad en los hogares de nivel socioeconómico bajo, donde alcanzó el 17%¹⁰¹. En la Tabla 1, con datos de la Encuesta Nacional de Salud, se observa un gradiente social muy intenso en el consumo diario de refrescos entre los menores españoles. Al comparar las dos encuestas más recientes^102,103, se constata que tanto el consumo de estos productos como el gradiente social asociado al mismo disminuyeron en 2012 con respecto a 2006, probablemente por efecto de la crisis económica. Esta hipótesis es consistente con la alta elasticidad al precio observada para el consumo de bebidas azucaradas, que coloca el impuesto a este tipo de bebidas como una política con potencial para combatir la obesidad infantil en España y reducir el gradiente social asociado a la misma, pues el impuesto sería más efectivo en los consumidores de renta baja, que son los más sensibles al precio¹⁰⁴. En cualquier caso, los incentivos económicos (impuestos y subsidios) deben equilibrarse para contrarrestar un posible impacto negativo en los grupos socialmente desfavorecidos.

Para hacer frente a la obesidad, todas las escuelas y los centros de trabajo deben tener protocolos dirigidos a promocionar un entorno saludable y ofrecer alimentos sanos¹⁰⁰. Las intervenciones para modificar la dieta en los centros de trabajo¹⁰⁵, el establecimiento de estándares alimentarios y nutricionales, y la prohibición de la venta de bebidas azucaradas y alimentos no saludables en los colegios, son medidas eficaces para promover patrones de consumo más saludables¹⁰⁶. Con objeto de promover una dieta equilibrada, asegurando un entorno alimentario adecuado, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó en 2010 el Documento de Consenso sobre la Alimentación en los Centros Educativos, con recomendaciones sobre estándares alimentarios y nutricionales para la oferta alimentaria en comedores, cafeterías y máquinas expendedoras¹⁰⁷. En 2011, la Ley de Seguridad Alimentaria y Nutrición, en su artículo 40, estableció que no se permitirá la venta de alimentos y bebidas con un alto contenido en ácidos grasos saturados, ácidos grasos trans, sal y azúcares en las escuelas infantiles y en los centros escolares¹⁰⁸. No obstante, en un estudio realizado en 2015, la inmensa mayoría de los productos ofertados en las máquinas expendedoras de los centros de secundaria de la Comunidad de Madrid fueron no saludables¹⁰⁹. Por ello, urgimos a las autoridades a establecer reglamentariamente los criterios nutricionales de alimentos y bebidas, para evitar la venta de productos no saludables, dando cumplimiento a lo estipulado en la ley.

Actividad física

El sedentarismo y la inactividad física afectan a más de la mitad de la población. La actividad física regular se recomienda durante toda la vida como parte de un estilo de vida saludable. Cualquier actividad es mejor que nada, pero se recomienda al menos 150 minutos/semana de actividad moderada o 75 minutos/semana de actividad vigorosa o una combinación equivalente¹¹⁰. El problema del sedentarismo no empieza en la edad adulta. La educación y promoción de la actividad física deben empezar en edad preescolar, cifrándose la cantidad mínima diaria en la escuela de al menos 30 minutos y preferiblemente de 60 minutos.

El hábito de un estilo de vida activo debe empezar en edades tempranas y debe incluir escuelas, familias, comunidades y entidades gubernamentales. La creación de infraestructuras en barrios y comunidades que garanticen un ambiente más seguro (carriles bicicleta, zonas peatonales, parques, etc.) incentivarán la actividad física cotidiana. A modo de ejemplo, se proponen las siguientes estrategias simples para aumentar la actividad física diaria:

Tabaquismo

Las siguientes medidas son eficaces para promover el abandono del tabaquismo: el empaquetado sencillo, las restricciones a la publicidad, promoción y patrocinio de la industria tabacalera¹¹³, la prohibición de su consumo en lugares públicos, incluido los puestos de trabajo, y la prohibición de su venta a adolescentes y su venta en máquinas expendedoras¹¹⁴. Además, para reducir el uso del tabaco se deben mantener elevados los impuestos en todos los productos de tabaco, recomendar a las mujeres embarazadas no fumar, a los profesionales sanitarios, cuidadores y profesores no consumir tabaco en horario laboral, y a los padres no fumar en presencia de niños. Además, las campañas educativas en las escuelas reducen el inicio del uso del tabaco y promueven el abandono tanto en los niños como en el profesorado¹¹⁴.

Protección contra el abuso de alcohol

A escala poblacional, el consumo de alcohol se asocia a múltiples riesgos para la salud que sobrepasan cualquier potencial efecto beneficioso. En 2012, el 5,9% de todas las muertes (un tercio de las mismas por ECV) y el 5,1% de la carga total de enfermedad en años de vida ajustados por discapacidad fueron atribuibles al consumo de alcohol. La mortalidad por cardiopatía isquémica es más del doble en varones y mujeres muy bebedores¹¹⁵. Sin embargo, un consumo de alcohol ligero (1-3 unidades/día) en algunos segmentos de la población se ha asociado a menor mortalidad coronaria¹¹⁶.

Las estrategias con mayor nivel de eficacia para prevenir el consumo de alcohol son: límites de edad para la venta y el suministro de alcohol, control de alcoholemia en conductores, control de la venta minorista y reducción de los horarios de apertura, prohibición del alcohol en la publicidad, la promoción y el patrocinio de eventos, y aumento de los precios de venta. Todas estas intervenciones son rentables y coste-efectivas.

Entorno saludable

La Comisión Europea ha propuesto medidas a implementar en 2030, dirigidas a reducir las emisiones perjudiciales procedentes del tráfico, las plantas de producción energética y la agricultura. Se deben impulsar esfuerzos y medidas encaminadas a disminuir la contaminación del aire, que deberían asumir los gobiernos nacionales a través de una legislación adecuada y eficaz¹¹⁷. Las organizaciones de pacientes y los profesionales sanitarios deben hacer oír su voz en las iniciativas educativas y políticas necesarias para lograr los objetivos mencionados. Individualmente, se debe informar al paciente sobre qué hacer durante los periodos de contaminación.

Atención Primaria

La prevención cardiovascular se debe implementar en todos los niveles del sistema sanitario y de la sociedad en general. Se recomienda que los médicos de familia, enfermería y otros profesionales sanitarios de Atención Primaria desempeñen actividades de prevención cardiovascular en pacientes de riesgo alto. Se recomienda un abordaje sistemático para evaluar el RCV, dando prioridad a las personas de riesgo alto, y no se recomienda el cribado oportunista en personas menores de 40 años de edad sin factores de riesgo.

Existen evidencias del éxito del papel de enfermería conjuntamente con el médico de familia en la mejora del control de los factores de RCV, cuando se compara con la atención habitual¹¹⁸.

Atención hospitalaria

Para reducir la morbilidad y la mortalidad después de un episodio agudo, se recomienda implementar estrategias de prevención cardiovascular, incluyendo cambios en los estilos de vida y en el control de los factores de riesgo antes de dar el alta de la hospitalización.

Rehabilitación cardiaca

Para reducir la recurrencia de la enfermedad en pacientes estables con ECV, se recomiendan los programas preventivos dirigidos a la optimización terapéutica, la adherencia y el control de los factores de riesgo. La rehabilitación cardiaca es un programa integral que incluye ejercicio físico, modificación de los factores de riesgo, educación y apoyo psicológico. Una revisión sistemática concluyó que, para pacientes con riesgo bajo-moderado que tienen insuficiencia cardiaca o que hayan tenido un infarto de miocardio o revascularización, la rehabilitación cardiaca basada en el ejercicio físico disminuye los ingresos hospitalarios y mejora la calidad de vida relacionada con la salud en comparación con la atención habitual, y puede reducir la mortalidad a largo plazo¹¹⁹.

El estudio RESPONSE aleatorizó a pacientes con síndrome coronario agudo a recibir atención convencional o un programa de prevención de visitas ambulatorias coordinado por enfermeras durante seis meses¹²⁰. Al cabo de un año, los pacientes del grupo del programa de prevención tenían mejor control de los factores de riesgo, menores tasas de reingresos hospitalarios, menos visitas a Urgencias y una reducción del RCV de un 17% en comparación con el grupo de control.

Las nuevas tecnologías como la telerrehabilitación o las aplicaciones para móviles pueden aumentar aún más la participación y ofrecer más apoyo conductual y monitorización individualizados, aunque hacen falta estudios clínicos aleatorizados a gran escala. Los estándares del cumplimiento en la prevención de la ECV pueden servir como vehículos para acelerar la traslación adecuada de la evidencia científica a la práctica clínica.